04. Osteofibrodisplasia - Técnica de tibialização da fíbula - Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

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Resumo:

Paciente apresentando deformidade angular da perna, de caráter progressivo, devido a osteofibrodisplasia. Realizada a ressecção da lesão e reconstrução com a tibialização da fíbula. Paciente bem, função normal, após seis anos do tratamento.

: Escanograma – Ressonância – Cirurgia – Reconstrução e função

Descrição:

Paciente com um ano de idade, apresentando deformidade angular da perna direita, com caráter progressivo. Atendida por ortopedista que realizou radiografias, tomografia e orientou bota gessada, para corrigir a deformidade, Figuras 1 à 9.

: Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de Janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou femores. Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tibia, com áreas de rarefação e deformidade angular.

: Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008. Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.

: Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.

: Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.

: Figura 7: Tomografia em 2008/01/29. Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.

: Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.

Após este tempo, com piora da deformidade, os pais levam a paciente para nossa avaliação.

Diagnosticamos que se tratava de osteofibrodisplasia, doença de Kempson-Campanacci, retiramos a imobilização e estadiamos a lesão, com radiografias do esqueleto, devido a pouca idade da paciente, Figuras 10 à 17.

: Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso. Figura 11: Alem de não corrigir, a imobilização esta causando escara na região do calcâneo.

: Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão. Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.

: Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008. Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.

: Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008. Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.

Após este estadiamento, explicamos sobre o prognóstico desta afecção aos pais e indicamos a necessidade de intervenção cirúrgica. A Família foi para o exterior onde consultou e acompanhou com outros profissionais da especialidade, retornando a nos procurar em Dezembro de 2009, trazendo as imagens daquele período de acompanhamento, Figuras 18 à 31.

: Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão. Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008. Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.

: Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008. Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009. Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.

: Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum. Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.

: Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade am antecurvatum, em 23/10/2009. Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.

: Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009. Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.

: Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento. Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.

Em virtude da proximidade com as festas de Natal, propusemos reavaliação no começo do ano e planejamento de cirugia de ressecção da lesão e tibialização da fíbula, para a reconstrução.

A paciente é reavaliada no princípio de fevereiro de 2010, com o exame de ressonância magnética, Figuras 32 à 43.

: Figura 32: Rm sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Figura 33: Rm sag T1, mensuração da distância da lesão à interlinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.

: Figura 34: Rm cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Figura 35: Rm cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.

: Figura 36: Rm ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.

: Figura 37: Rm cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.

: Figura 38: Rm ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirchnner, para fixação.

: Figura 39: Rm cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.

: Figura 41: Rm ax T1, cim supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.

: Figura 42: Rm sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à interlinha articular do joelho, em 04/02/2010. Figura 43: Rm sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.

Realizamos o planejamento para a ressecção da lesão e para as osteotomias na tíbia e na fíbula, figuras 44 à 47.

: igura 44: Escanograma da tibia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia. Figura 45: Escanograma da tibia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.

: Figura 46: Escanograma da tibia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às interlinhas articulares. Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.

Nesta ocasião realizamos a confecção de um molde com gesso cruro-podálico, para a confecção de ortese, que será utilizada para imobilização no pós operatório, figuras 48 e 49.

: Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.

: Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.

: Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.

: Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.

: Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.

: Figura 53: Com uma gase, “rugina-se” os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.

: Figura 54: Na face medial, disseca-se o sub-cutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.

: Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a interlinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximalmente.

: Figura 56: Identificação da interlinha articular do tornozêlo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.

: Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.

: Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tibia a ser ressecado.

: Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.

: Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.

: Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.

: Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.

: Figura 63: Proteje-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.

: Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático popliteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.

: Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.

: Figura 66: Com cuidadosa alavanca, separa-se os segmentos osteotomizados.

: Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia. segmento da fíbula para a transferência preparado.

: Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.

: Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.

: Figura 70: Em seguida encavilha-se proximalmente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais facil.

: Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.

: Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.

: Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.

No planejamento pré operatório solicitamos a preparação de “réguas” de tíbia de osso de banco, para utilizar como suporte.

Geralmente encavilhamos a fíbula com fio de Kirchnner, mas nesta paciente isto não era possível pois o canal medular da fíbula era muito estreito.

O enxerto homólogo de tíbia é escolhido e preparado para auxiliar na reconstrução. Para regularizar a espessura utilizamos uma fresa, até atingir o tamanho adequado, figuras 74 à 77.

: Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em “reguas”, para utilizar como suporte.

: Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.

: Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lentodril.

: Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma “placa”.

: Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.

: Figura 79: Criação do espasso de rosca.

: Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.

: Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.

: Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.

: Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.

: Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.

: Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.

: Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna. Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.

: Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica. Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.

: Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias. Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.

: Figura 92: Radiografia do pós operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos. Figura 93: Radiografia do pós operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.

É preciso cuidado redobrado com crianças. No terceiro dia pós operatório, ao realizar o curativo para a alta hospitalar, observamos o início de uma escara por compressão, figura 94 e 95. Os pais foram orientados quantos aos cuidados com o curativo, não deixar aumento de volume no local, evitando a compressão e contatar-me em qualquer eventualidade.

Visitamos a paciente no sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico. O sorriso dela confirma a nossa tranquilidade de que está tudo bem, figura 96.

: Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar. Figura 95: Escara em maior detalhe.

: Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.

Surpreendentemente, às 23h00 do dia seguinte a mãe telefona informando que a criança estava inquieta e febril. Orientei para administrar antitérmico e manter-me informado. Na manhã do dia seguinte, sábado, 27/02/2010 ligo e recebo a informação de que a febre não cede e a criança esta prostrada. Vou visitá-la preocupadíssimo. Infecção? Ao retirar a órtese encontro este aspecto clínico!!!, figuras 97 à 99.

: Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados. Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.

: Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.

O processo eritematoso esta ocorrendo apenas onde há contato com o revestimento da órtese. Alergia ?

Alergia!!!. A paciente era alérgica ao revestimento da órtese. Alergia ao E.V.A. (Etileno Acetato de Vinila).

Conversando com a mãe, ela lembrou-se que a criança ficava com as nádegas cheias de pontos avermelhados quando brincava sobre o tapete emborrachado. Juntamente com o pai, retiramos todo o forro de E.V.A. da órtese, forramos com fralda de pano e administrei antihistaminico, o que resolveu a intercorrência.

A paz voltou a reinar naquele sábado de 27/02/2010. Observem que a reação alérgica em faixa ocorre apenas sob o contato do E.V.A.

A paciente retorna ao consultório após seis semanas da cirurgia, figuras 100 à 102 e vídeo 1.

: Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem queixas. Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.

: Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas. Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.

Na semana seguinte já consegue caminhar sem ajuda, vídeo 2.

Reavaliação clínica e de imagem na décima semana de pós operatório.

: Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas. Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.

: Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal. Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.

: Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.

: Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.

: Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.

: Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.

Vídeo 4: Marcha após 14 semanas da cirurgia, ainda usando a ortese para proteção da reconstrução.

Após o terceiro mês, liberamos o uso da órtese e a paciente inicia a marcha sem o tutor de proteção.

: Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos) Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós operatório.

: Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010. Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.

: Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010. Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.

: Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

: Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.

: Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.

Vídeo 9: Função normal, marcha sem claudicação, após um ano e um mês da cirurgia, 28/03/2011.

Vídeo 10: A paciente apresenta desenvoltura normal, após 13 meses de pós operatório.

Como comentamos nas figuras 112 e 114, que o enxerto homólogo tem suas limitações. Quando começa a ser integrado, isto é começa a ser reabsorvido para ser re-ossificado, ocorre a fragilização do osso estrutural. Neste caso, aparece uma fratura pos stress no osso homólogo “transplantado”. Analisemos as Figuras 121-125, a seguir.

: Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress !!! Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress !!! Figura 123: Em detalhe a fratura de stress !!!

: Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico. Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.

A paciente apresentou claudicação por dor. O enxerto homólogo recebe parte da carga o que dificulta o espessamento da fíbula, retardando o fenômeno da tibialização. Em casos anteriores não utilizamos enxerto de banco de osso e não tivemos nenhuma dificuldade com a integração da fíbula, que tibializou-se sem dificuldade.

Apesar desta intercorrência, formou-se o calo hipertrófico e a claudicação desapareceu.

: Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.

: Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia. Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.

A fise proximal da tíbia, no joelho, cresce mais do que fise distal, no tornozelo, o que leva à migração distal da cicatriz do calo ósseo.

Vídeo 12: A paciente caminha com discreta claudicação, semelhante à marcha de pseudoartrose, em 20/04/2013.

: Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxero de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.

: Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.

: Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013. Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.

: Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013. Figura 135: O calo hipertrófico faz saliencia no 1/3 médio distal da tíbia.

: Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos. Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela “pseudo-artose hipertrófica” do enxerto homólogo?

: Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruro-podálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.

: Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.

: Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013. Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.

: Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013. Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013. Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.

: Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013. Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013. Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.

: Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014. Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014. Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.

: Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014. Figura 152: Calo hipertrófico no enxerto homólogo da tíbia, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.

Vídeo 18: Melhora significativa da marcha, sem claudicação, com boa função, após quatro meses da fratura, em 12/02/2014, após quatro anos da transferência da fíbula para a tíbia.

: Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015, Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015,

: Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbular e enxerto homólogo, em 10/11/2015, Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.

: Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal. Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses,aspecto clínico em perfil.

: Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada. Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.