Capsuloplastia e Ligamentoplastia do Joelho.

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Resumo:

: Osteossarcoma da tíbia – Tomografia – Biópsia com agulha

: Amostra da biópsia – Histologia do osteossarcoma – Função após 10 anos

Descrição do caso, discussão e conduta:

Paciente feminina, 14 anos e 8 meses de idade, refere dor no joelho direito, havia uma semana, após exercício na educação física. A radiografia simples realizada mostra uma lesão lítica de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro na face póstero medial da região metafisária da tíbia direita, que é interpretada como fibroma não ossificante (Figura 1).

: Figura 1.A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita. Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.

A mãe insiste com o radiologista para realizar uma ressonância magnética, pois havia um antecedente de neoplasia na família (Figuras 2 a 9).

: Figura 2.A: Rm cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita. Figura 2.B: Rm sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.

: Figura 3.A: Rm cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea. Figura 3.B: Rm cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.

: Figura 4.A: Rm sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica. Figura 4.B: Rm sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.

: Figura 5.A: Rm cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor. Figura 5.B: Rm sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.

: Figura 6: Rm ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.

: Figura 7: Rm ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extra-ósseo que contorna externamente a cortical.

: Figura 8: Rm ax T2, lesão sólida, com baixo sinal

: Figura 9: Rm ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.

Após dez dias foi realizada uma tomografia computadorizada do tumor (Figuras 10 e 11).

: Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.

: Figura 11.A: TC cor,lesão com erosão da cortical medial. Figura 11.B: TC sag,erosão e insuflação da cortical posterior.

O estadiamento foi complementado com cintilografia óssea, tomografia do tórax, abdome e pelve (Figuras 12 à 20).

: Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.

: Figura 13.A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto. Figura 13.B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13.C: Captação posterior na tíbia.

: Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.

: Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.

: Figura 16: TC do tórax, sem alteração.

: Figura 17: TC do abdome.

: Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.

: Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.

Os exames laboratoriais e seus resultados foram: hemograma= normal; VHS= discretamente elevado; DHL= normal; Ca++= normal ; F++= normal e FA= elevada.

A análise deste quadro clínico, paciente com 14 anos de idade (adolescente), com a alteração laboratorial (↑VHSe ↑FA) e de imagem (lesão metafisária agressiva), apontam para a hipótese diagnóstica de osteossarcoma e muito remotamente de fibroma condromixóide, como diagnóstico diferencial.

Após o estadiamento sistêmico e local da lesão, com os exames de imagem e laboratoriais, foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi sob controle de radioscopia (Figura 20 e 21).

: Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.

: Figura 21.A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia. Figura 21.B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21.C: Material irregular da biópsia.

A anatomia patológica revelou tratar-se de osteossarcoma de alto grau (Figuras 22 e 23).

: Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.

: Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.

O Tratamento deste tumor é quimioterapia pré-operatória, seguida de cirurgia de ressecção da lesão com margens oncológicas e quimioterapia pós-operatória.

Após a quimioterapia adjuvante (pré-operatória) e foram realizados os exames de imagem, para avaliação clínica da resposta à quimioterapia de indução e planejamento cirúrgico (Figuras 30 à 38).

: Figura 24.A: Rx frente, após quimioterapia pré-operatória. Figura 24.B: Rx de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.

: Figura 25.A: Rm Cor T1, pós quimioterapia. Figura 25.B: Rm sag T1, pós quimioterapia.

: Figura 26: Rm axial T1, pós-QT.

: Figura 27: Rm cor T2, pós-QT.

: Figura 28: Rm ax T2, pós-QT.

: Figura 29: Rm ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.

Com a boa resposta clínica e de imagem foi confeccionada uma prótese sob medida especial para esta paciente, que permitisse a reconstrução funcional, após a ressecção do segmento proximal da tíbia, com preservação dos meniscos e reconstrução cápsulo-ligamentar.

Após realizados três ciclos de quimioterapia neo-adjuvante, esperamos a recuperação hematológica da paciente e realizamos a cirurgia de ressecção da lesão, com margens oncológicas e reconstrução com prótese especial, parcial de tíbia proximal. (Figuras 30 à 85)

: Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.

: Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.

: Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular sub-cutâneo

: Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.

: Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.

: Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.

: Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.

: Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.

: Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.

: igura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.

: Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.

: Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.

: Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.

: Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.

: Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.

: Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.

: Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.

: Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.

: Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.

: Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.

: Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigle é posicionada para a osteotomia.

: Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxilio de uma régua metálica.

: Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.

: Figura 53: Segmento ressecado.

: Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.

: Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.

: Figura 56: Ethibond 5 ancorado na inserção do ligamento cruzado posterior.

: Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.

: Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o plato da tíbia.

: Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no plato metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação antero-lateral.

: Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.

: Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.

: Figura 62: Componente de plato metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.

: Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.

: Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.

: Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.

: Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.

: Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.

: Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.

: Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.

: Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.

: Figura 71: Encaixe do pino central do plato metálico e redução.

: Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.

: Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.

: Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.

: Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.

: Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.

: Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.

: Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese esta sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.

: Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.

: Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.

: Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.

: Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.

: Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.

: Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o sub-cutâneo.

: Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.

O vídeo mostra a amplitude articular, no intraoperatório, que a prótese parcial de tíbia permite. Esta prótese é confeccionada de polietileno e titânio, especialmente para cada paciente, necessitando ter o tamanho adequado para adaptar-se à dimensão dos côndilos femorais.

: Figura 86.A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial. Figura 86.B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.

: Figura 87.A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia. Figura 87.B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.

: Figura 88: necrose pós quimioterapia.

: Figura 89: necrose pós quimioterapia

: Figura 90: necrose pós quimioterapia

: Figura 91: necrose pós quimioterapia

: Figura 92: Pós operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado. Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.

: Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga. Figura 95: Pós operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótes. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.

: Figura 96: Inicio de carga parcial, seis meses após a cirurgia. Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.

: Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga. Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!

Vídeo 3: Pós operatório de oito meses, ainda em regime de quimioterapia adjuvante. Esta paciente começou a deambular com carga parcial no membro operado após seis meses da cirurgia. Este tempo foi necessário devido à necessidade de se formar uma reação fibrótica ao redor da prótese, para garantir a fixação do ligamento patelar nesta reação fibrótica que se forma ao redor de qualquer prótese.

: Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes. Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.

: Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia. Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.

: Figura 104: Pós operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID. Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.

: Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio. Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.

: Figura 108: Flexão de 1450 , muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.

: Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós operatório de dez meses. Figura 110: Radiografia em perfil, pós operatório de dez meses.

: Figura 111: Pós operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento. Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós operatório.

: Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.. Figura 114: Radiografia em perfil, pós operatório de dois anos.

: Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses. Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.

: Figura 117: Felxão de 1300 , com carga total. Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.

: Figura 119 : Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia. Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete mese de pós operatório

: Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia. Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.

: Figura 123: Joelhos estéticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.

: Figura 124: Pós operatório três anos e oito meses. Figura 125: Carga monopodal. Pós operatório de três anos e oito meses.

: Figura 126: Pós operatório de quatro anos e quatro meses. Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.

: Figura 128: Boa extensão do joelho. Figura 129: Boa Flexão do joelho.

: Figura 130: Radiografias após quatro anos e quatro meses. Figura 131: Pós operatório de cinco anos.

: Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos. Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.

: Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos. Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.

: Figura 136: Radiografia, frente. Pós operatório de cinco anos. Figura 137: Radiografia, perfil. Pós operatório de cinco anos.

: Figura 138: Pós operatório de cinco anos e seis meses. Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.

: Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses. Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.

: Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses. Figura 143: Pós operatório de seis anos e três meses.

: Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses. Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.

: Figura 145: Radiografia frente, pós operatório de seis anos e três meses. Figura 147: Radiografia de perfil, pós operatório de seis anos e três meses.

: Figura 148: Pós operatório de sete anos e cinco meses. Figura 149: Radiografia, frente. Pós operatório de sete anos e cinco meses.

: Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses. Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós operatório sete anos e cinco meses.

: Figura 152: Pós operatório de oito anos. Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.

: Figura 154: Radiografia, frente. Pós operatório de nove anos. Figura 155: Radiografia, perfil. Pós operatório de nove anos.

Vídeo 13: Pós operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

: Figura 156: Pós operatório de 9 anos. Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.

: Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia. Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.

: Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós operatório de dez anos. Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.

: Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia. Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.

: Figura 164: Pós operatório de dez anos. Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.

: Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós operatório de dez anos. Figura 167: Radiografia, perfil. Pós operatório de dez anos.

Vídeo 15: Pós operatório de dez anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2015.

: Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós operatório de doze anos. Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós operatório de doze anos.