Técnica de obtenção de enxerto da fíbula

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Resumo:

: TGC do rádio – Rm – Incisão dorsal – Peça ressecada com margem

: Acesso à fíbula – Enxerto – Rx da reconstrução – Função após 15 anos

Descrição da técnica:

Paciente feminina, 26 anos de idade, com dor no punho esquerdo havia dois meses. Procurou atendimento inicial em janeiro do ano 2000, quando foram feitas radiografias e tomografia, apresentando as seguintes imagens (Figuras 1 à 6):

: Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada. Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.

: Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical. Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical. Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles. Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.

Em Maio de 2005, com a suspeita de tumor de células gigantes, foi encaminhada para um segundo hospital, cinco meses do primeiro atendimento. Novo encaminhamento foi feito, agora para nosso atendimento, em Outubro daquele ano (Figuras 7 à 10).

: Figura 7: Radiografia, frente, após cinco meses. Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.

: Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular. Figura 10: Rx, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.

A demora no atendimendo compromete o tratamento. A lesão evolui, destrói a estrutura óssea, fratura e requer procedimentos cirúrgicos maiores. Nesta ocasião foi realizado o estadiamento do tumor, que não apresentou outro foco da doença. Foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshid sob anestesia local e controle radiográfico, planejamento da ressecção e aspecto clínico pré-operatório (Figuras 11 à 18).

: Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes. Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.

: Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid. Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.

: Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho. Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitaçào da supinação.

: Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal. Figura 18: Punho em posição neutra.

O diagnóstico histológico da biópsia confirmou a suspeita clínica de tumor de células gigantes (Figuras 19 à 24).

: Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC

: Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.

: Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.

: Figura 22: Células do estroma do TGC. Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c. Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.

O estudo de ressonância magnética mostra lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular (figuras 25 à 36).

: Figura 25: Rm cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular. Figura 26: RM co t1 com supressão de gordura.

: Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.

: Figura 28: RM cor t2 com supressão de gordura, alto sinal. Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.

: Figura 30: RM cor t1, com supressão de gordura, lesão com alto sinal. Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal. Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.

: Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal. Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.

: Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.

: Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.

: Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré operatório do punho esquerdo.

Com este estudo, confirmamos a agressividade local do tumor e a grande destruição da extremidade distal do rádio esquerdo, com fratura por infracção, deformidade articular e encurtamento do rádio. Nesta situação o tratamento intralesional deve ser contra indicado, devido à alta possibilidade de recidiva local, além da perda da função. Oncologicamente esta indicada a ressecção segmentar do rádio e reconstruçào do punho. A artrodese pode ser uma alternativa, mas preferimos preservar a função e a anatomia do punho, sempre que possível. Neste caso, optamos por reconstruir com enxerto autólogo não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral, que mimetiza melhor o rádio.

A cirurgia é realizada em decúbito dorsal horizontal, preferentemente sem uso de garoteamento do membro. Os detalhes da ressecção são mostrados nas figuras 38 à 57.

: Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.

: Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estilóide ulnar, curvando-se distalmente e dirigindo-se à apófise estilóide do rádio, prolongando-se proximalmente acompanhando a projeção cutânea do rádio.

: Figura 40: Abertura da pele, tecido sub-cutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.

: Figura 41: Tenotomia do braquiestiloradial, próximo à sua inserção na apófise estilóide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.

: Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.

: Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.

: Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.

: Figura 45: Após a osteotomia, libera-se o periósteo posterior, desinserindo parcialmente a membrana interóssea do rádio.

: Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.

: Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio-cárpica procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular. o que fascilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.

: Figura 48: identifica-se as estruturas volares e libera-se a radio-ulnar distal.

: Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.

: Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.

: Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.

: Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.

: Figura 53: Face da osteotomia evidencia macroscópicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.

: Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos. Figura 55: Face ulnar. integra. Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.

: Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e portanto sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.

Após a ressecção do segmento distal do rádio e a revisão cuidadosa da hemostasia, colocamos compressa umedecida com soro fisiológico no leito cirúrgico e enfaixamos temporariamente com faixa crepe.

Passamos para a segunda etapa: A obtenção do enxerto autólogo, não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral. É preferível utilizar o enxerto obtido do mesmo lado, pois a face lateral da fíbula e a tuberosidade de insersão do ligamento colateral lateral mimetizam melhor a face dorsal do rádio do mesmo lado. Desta forma o ápice da fíbula subistituirá a estilóide radial.

É importante obter este enxerto com cápsula articular, da articulação tibio-fibular proximal, em toda a circunferência da epífise fibular.

Desta maneira teremos tecidos moles para a reconstrução circunferencial da neo articulação fibulo-carpal. A seguir, detalhamos a obtenção do enxerto da fíbula (Figuras 58 à 75).

: Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.

: Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, cinco cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.

: Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. a= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna e b= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.

: Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.

: Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.

: Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.

: Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.

: Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.

: Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.

: Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.

: Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.

: Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.

: Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.

: Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.

: Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tibia (articulação tibio-fibular proximal).

: Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.

: Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.

: Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.

: Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.

: Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.

: Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.

: Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.

: Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.

: Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.

: Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.

: Figura 83: Marcação, com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.

: Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais, no enxerto.

: Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.

: Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.

: Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.

: Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.

: Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.

: Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato. Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.

: Figura 92: Imobilização pós operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas. Figura 93: Radiografia, frente, da peça cirúrgica. Figura 94: Radiografia, perfil, da peça cirúrgica.

: Figura 95: Radiografia, frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação. Figura 96: Radiografia, perfil, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.

: Figura 97: Radiografia, frente, após três semanas, sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento. Figura 98: Radiografia, perfil, após três semanas, sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.

: Figura 99: Pronação de 900 , no pré-operatório. Figura 100: Supinação de 00 , no pré-operatório. Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.

: Figura 102: Inicio da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos. Figura 103: Inicio da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos. Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.

: Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas. Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.

: Figura 107: Pronação após sete semanas. Figura 108: Supinação após sete semanas.

: Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos. Figura 110: Extensão, após três meses, maturação da cicatriz.

: Figura 111: Pronação, após três meses, aspecto simétrico dos punhos. Figura 112: Supinação, após três meses. Trofismo simétrico dos punhos.

: Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente. Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.

: Figura 115: Mensuração da força do punho direito. Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.

: Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogênio. Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.

: Figura 119: Aspecto após seis meses. Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.

: Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.

: Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.

: Figura 123: Força de preensão, após seis meses. Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.

: Figura 126: Pronação simétrica dos punhos. Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

: Figura 127: Após nove meses.

: Figura 128: Pronação após nove meses. Figura 129: Supinação após nove meses.

: Figura 130: Pronação, após dez meses.

: Figura 131: Supinação, após dez meses.

: Figura 132: Pós operatório de dois anos, pronação.

: Figura 133: Pós operatório de dois anos, supinação.

: Figura 134: Pós operatório de dois anos, desvio radial.

: Figura 135: Pós operatório de dois anos, desvio ulnar.

: Figura 136: Pós operatório de dois anos, boa flexão dorsal.

: Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.

: Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015, pós operatório de 15 anos.

: Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.

: Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório. Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.

: Figura 142: Boa função e simetria em atitude expontânea com os punhos.

: Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função, após quinze anos.

: Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula.A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita. Figura 145: Boa estabiliade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.