Técnica de ressecção de metástase óssea

Em português, você também pode ver esta técnica com imagens maiores aqui: http://bit.ly/metastase_femur_renal-por

In english, you also can see this technique with larger images here: http://bit.ly/metastase_femur_kidney-eng

En español, se puede ver la técnica con imágenes más grandes aquí: http://bit.ly/metastasis_femur_riñón-esp

Resumo:

Paciente com 57 anos de idade, com metástase de tumor renal no colo do fêmur. Lesão osteolítica na região do pequeno trocânter, tratada com radioterapia. Atualmente com dor e claudicação. Qual a conduta ortopédica?

: Radioterapia em metástase de câncer renal – Rm com lesão – Cirurgia preventiva – Peça com evididência de fratrura incompleta

Descrição:

Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma resonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Inciciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetária L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

: Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femorral esquerdo e rerião trocanteriana. A seta b, en negro, salienta a erosão da cortical medial.

: Figura 2: Radiografia em perfil, mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 à 9.

: Figura 3: Rm coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocanteriana.

: Figura 4: Rm axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocanter e edema medular.

: Figura 5: Rm coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.

: Figura 6: Rm axial stir, lesão no pequeno trocânter.

: Figura 7: Rm coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.

: Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.

: Figura 9: Laudo da Rm de 19/02/2015

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 à 13.

: Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.

: Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocanter, seta b.

: Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.

: Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocanter.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

: Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.

: Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possuia, solicitamos exame de PetCet, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão.

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 à 21.

: Figura 16: PetCet, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.

: Figura 17: PetCet, corte axial, lesão no pequeno trocanter.

: Figura 18: PetCet, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.

: Figura 19: lesão no lobo superior esquerdo, perfil.

: Figura 20: Corte axial de PetCet com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.

: Figura 21: Relatório do PetCet de 23/02/2015.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, FoundationOne: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 à 24 .

: Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.

: Figura 23: Laudo da bióspia de pulmão, segunda parte.

: Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.

: Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.

Após a avaliação, foi instituido o tratamento com radioterapia estereotáxica extra craniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

: Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.

: Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina b.

O planejamento do tratamento radioterapico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

: Figura 26 c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.

: Figura 26 d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico. Figura 26 e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodoses de tratamento: : Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); Azul 500 cGy (baixa dose)

: Figura 26 f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.

: Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); Azul 500 cGy (baixa dose).

: Figura 26 h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.

: Figura 26 i: Doses descritas na tabela.

Posteriormente à radioterapia o paciente foi encaminhado para acompanhamento ortopédico. Na avaliação ortopédica, o paciente estava assintomático e apresentava função motora normal.

Solicitamos exames de imagem, para companhamento da lesão primária pulmonar e da resposta local ao tratamento de radioablação, figuras 27 à 32.

: Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular .

: Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.

: Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela radio-ablação?

: Figura 30: Rm axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.

: Figura 31: Rm axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.

: Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.

A tomografia do tórax de Abril, as radiografias e a tomografia do quadril de Maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 à 38.

: Figura 33: Tomografia de tórax em 25-04-2015.

: Figura 34: Laudo da tomografia de toráx.

: Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.

: Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.

: Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.

: Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.

Na avaliação ortopédica desta época o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região.

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A espectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos.

O paciente retorna em 22 de Julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de Julho se 2015, são analisados nas figuras 39 à 59.

: Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.

: Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral sub-trocantérica.

: Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.

: Figura 42: Rm axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.

: Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.

: Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.

: Figura 45: Rm axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.

: Figura 46: Rm axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.

: Figura 47: Rm coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.

: Figura 48: Rm axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.

: Figura 49: Rm coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.

: Figura 50: Rm axial, lesão lítica no pequeno trocanter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.

: Figura 51: Outro corte de Rm axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.

: Figura 52: Rm axial, lesão lítica acima do pequeno trocanter e edema na medular.

: Figura 53: Rm coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.

: Figura 54: Rm axial com traços de stress no colo.

: Figura 55: Rm com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.

: Figura 56: Rm axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.

: Figura 57: Rm axial, aumento de captação na metáfise femoral.

: Figura 58: Rm com comprometimento da metáfise femoral.

: Figura 59: Laudo da RM de Pelvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.

: Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.

: Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.

: Figura 62: Radiografia de 20-07-2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.

: Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.

: Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.

: Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.

: Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocanteriana.

: Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.

: Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.

: Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.

: Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.

: Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.

: Figura 72: Assepsia e antissepsia, do membro inferior esquerdo.

: Figura 73: Colocação dos campos.

: Figura 74: Marcação da incisão cirúrgica lateral e posterior da coxa.

: Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.

: Figura 76: Aprofunda-se a incisão no sub-cutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo à passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fascia.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco à pouco, para poder realizar a hemostasia por planos. A anestesia adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que esta realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momente e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já esta debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

: Figura 77: Abertura e afastamento da fascia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.

: Figura 78: Os músculos vasto lateral e glúteo médio dever ser dissecados e “desinseridos” do grande trocânter como um “tendão conjunto”, para podermos fixa-los na prótese e propriciar uma marcha sem claudicação.

Nas cirurgias. de metastases ósseas, do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

: Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma “rugina”, para desinserir o tendão conjunto.

: Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.

: Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.

: Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpesa da cavidade acetabular.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue esta controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado.

: Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.

: Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.

A osteotomia pode ser realizada com serra eltétrica ou com serra de Gigle.

Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

: Figura 85: Coleta de amosta do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.

: Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.

Vídeo 3: Realização dos orifícios de contensão do cimento, para fixação da prótese acetabular.

: Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.

: Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.

: Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.

: Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.

: Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.

: Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da fresagem.

: Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.

: Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.

: Figura 95: Mensuração so segmento ressecado e montagem da prótese de prova. Figura 96: Endorótese modular de polietileno montada.

: Figura 97: Segmento ressecado, face anterior. Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.

: Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 gráus de anteversão, redução e preparo par o fechamento.

: Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.

: Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fascia lata, sub-cutâneo e pele.

: Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.

: Figura 103: Curativo oclusivo.

: Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.

Vídeo 12: Orientação para realizar contração isométrica e exercícios ativos com os membros inferiores desde o pós operatório imediato.

Vídeo 15: Início de marcha, carga total com auxílio de andador, à partir do segundo dia pós operatório.

: Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado. Figura 106: Radiografia do pós operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.

: Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior. Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.

: Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.

: Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.

: Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.

: Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.

: Figura 113: Fibrose e inflamação.

: Figura 114: Congestão e necrose.

: Figura 115: Esclerose óssea.

: Figura 116: Laudo da anatomia patológica.

: Figura 117: Imunohistoquímica – marcador epitelial AE1AE3 negativo.

: Figura 118: Laudo da imuno histoquímica.

: Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.

: Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa. Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.