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Sarcoma de Tecidos Moles

Sarcoma de Tecidos Moles

Sarcoma de Tecidos Moles.  A cirurgia oncológica ortopédica abrange o tratamento das lesões musculoesqueléticas compreendendo as neoplasia ósseas benignas, malignas, lesões pseudotumorais e neoplasias benignas e malignas de tecidos moles.

Sarcoma de Tecidos Moles

       O sarcoma de tecidos moles é uma neoplasia maligna, derivada do mesênquima que ocorre nos tecidos moles, como músculos, fáscias, tendões, etc. Não é chamado de carcinoma porque esta denominação refere-se às neoplasias malignas que tem sua origem embrionária no ectoderma, como a pele, os nervos, as vísceras ou glândulas.

            Esta neoplasia surge a partir de uma célula mesenquimal que sofre mutação e passa a ter uma reprodução celular anômala, produzindo células polimorfas, com tamanhos variados, hipercromáticas, resultando em um tecido atípico, portanto maligno.

            Sua nomenclatura é dada pela semelhança ao tecido que tentam reproduzir. Assim, por exemplo, quando o tecido neoformado atípico apresenta aspecto semelhante ao tecido gorduroso recebe o nome de lipossarcoma.

Etiologia:

           A maioria dos sarcomas de tecidos moles não possui etiologia definida, porém alguns fatores de risco estão bem descritos como radioterapia prévia, linfedema, síndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose tipo I, propensão genética individual e infecção pelo vírus HIV.

Incidência:

            É um tumor raro, pois o grupo de todos estes sarcomas compreende cerca de 12 por cento das neoplasias pediátricas, predominando o padrão de “pequenas células redondas” como o rabdomiossarcoma embrionário e o tumor primitivo neuroectodérmico periférico, e apenas um por cento de todos os tumores malignos do adulto 1,2, Quadro 1.

            Estima-se 12 mil casos novos de sarcomas de tecidos moles por ano nos EUA, ocasionando cerca de 4700 mortes 1.

            Cerca de 60 por cento dos sarcomas de tecidos moles surgem nos membros, sendo a maioria deles na coxa. Ocorre igualmente na parede torácica e no retroperitônio. Por ordem de frequência, os sarcomas de tecidos moles surgem no membro inferior (46%), dorso (18%), membro superior (13%), retroperitônio (13%) e cabeça e pescoço (9%)1.

Quadro 1: Sarcomas de tecidos moles mais frequentes na população adulta e pediátrica

Classificação:

           A Organização mundial da saúde (OMS) classifica o sarcoma de tecidos moles de acordo com o subtipo histológico que a neoplasia se assemelha, assim temos o lipossarcoma, o sarcoma sinovial, o rabdomiossarcoma, etc.1

            Em alguns casos a histologia é incerta e o aspecto morfológico passa a ser empregado para classificá-los como o sarcoma alveolar ou sarcoma de células claras.

          Os sarcomas de tecidos moles mais comuns no adulto são: o indiferenciado, o lipossarcoma, o sarcoma sinovial, o leiomiossarcoma e o tumor maligno de bainha de nervo periférico, que é incluído neste capítulo, apesar de ter origem no ectoderma, pois apresenta comportamento biológico, tratamento e prognóstico semelhantes aos sarcomas de tecidos moles 1,2.

            O grau histológico também é usado para classificar os sarcomas de tecidos moles, sendo classicamente divididos em Grau 1bem diferenciado apresentando baixo grau de malignidade histológica; Grau 2moderadamente diferenciado e Grau 3pouco diferenciado com alto grau de malignidade 1.

 Quadro clínico:

           O quadro clínico inicial é de abaulamento tumoral palpável, muitas vezes indolor, com crescimento progressivo podendo chegar a tamanho considerável, principalmente na coxa.

            Alguns pacientes podem eventualmente apresentar dor e parestesia por efeito compressivo tumoral. Apresentam-se clinicamente eutróficos, na maioria dos casos, sendo a febre ou o emagrecimento sintomas de exceção.

          Os sarcomas de tecidos moles tendem a crescer entre os músculos adjacentes, empurrando e comprimindo as estruturas ao redor, raramente ultrapassam os compartimentos anatômicos. A velocidade de crescimento é variável entre os subtipos histológicos.

          Não existem critérios clínicos absolutos para diferenciar os tumores de tecidos moles benignos dos malignos. No entanto, todos os tumores profundos, ou seja, abaixo do plano da fáscia muscular, e os tumores superficiais com mais de 5 cm, têm alta probabilidade de serem malignos 2.

Estadiamento:

           No momento do diagnóstico, o sarcoma de tecidos moles raramente apresenta metástase, não ultrapassando 10 por cento dos casos. Isso ocorre mais frequentemente em tumores de grande volume, profundos à fáscia muscular e de alto grau 2.

            O padrão de disseminação, para a maioria dos sarcomas, é hematogênico e o principal sítio de metástase é o pulmão. Por esse motivo todos os pacientes com sarcoma de tecidos moles devem realizar o estadiamento do tórax. A tomografia do tórax para pesquisa de metástase pulmonar deve ser sempre indicada, principalmente para pacientes com alto risco, como nas lesões superficiais maiores do que 5 cm, tumores profundos e com alto grau de malignidade.

            Os linfonodos regionais são sítio de metástases em 2,6 por cento dos casos, porém, em alguns subtipos histológicos estas podem ser mais frequentes e deve ser pesquisado, como no rabdomiossarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma epitelioide, sarcoma de células claras e angiossarcoma 2.

            A tomografia do abdome e pelve é recomendada, principalmente no estadiamento do sarcoma de tecidos moles de células redondas e lipossarcoma mixóide, pelo alto índice de metástase extrapulmonar para o abdômen e retroperitônio. No caso do angiossarcoma a avaliação do sistema nervoso central, através da tomografia de crânio, é necessária pela propensão de metástase para o encéfalo.

 Exames de imagem:

 a) Radiografia:

            A radiografia é o exame de imagem mais barato e acessível. Pode ser empregada como primeira linha de avaliação dos tumores, para diferenciar um tumor de origem esquelética de um sarcoma de tecidos moles. Além disso, pode evidenciar calcificações no seu interior.

b) Ressonância magnética:

          A ressonância magnética ainda é o exame de escolha para avaliar os sarcomas de tecidos moles, quando não há elementos metálicos, como uma prótese ortopédica. Pode detalhar os limites do tumor e a sua relação com as estruturas vizinhas. O uso de contraste pode ainda diferenciar lesões sólidas de lesões preenchidas por liquido, devendo-se solicitar o exame com o emprego de contraste.

c) Tomografia:

          A tomografia é o exame de escolha nos tumores do retroperitônio e na pesquisa de metástase pulmonar, pois a ressonância não é adequada devido ao movimento respiratório e ao peristaltismo intestinal. No estudo dos STM de extremidades a ressonância é superior no delineamento da extensão neoplásica 2.

d) Pet-Cet:

          A tomografia por emissão de pósitrons com flúor desoxiglicose (FDG-PET/CT) permite, com alta sensibilidade, diferenciar o sarcoma de tecidos moles de alto grau dos tumores benignos de tecidos moles .. Entretanto perde valor na diferenciação entre tumores baixo grau ou graus intermediários 2.

            O FDG-PET/CET não deve ser usado de rotina na avaliação inicial de um paciente com tumor em tecidos, porém seu uso é indicado na determinação prognóstica e na resposta ao tratamento quimioterápico 2,3.

            O standaruptakevalue (SUV) é uma quantificação da glicose marcada com flúor consumida pelo tumor e demonstra metabolismo tumoral. O sarcoma de tecidos moles com SUV igual ou maior que 6, que após a quimioterapia apresentam redução deste valor menor do que 40 por cento apresentam maior risco de recidiva sistêmica da doença 2.

e) Cintilografia:

            A cintilografia óssea nem sempre é realizada no estadiamento inicial do sarcoma de tecidos moles, pois metástases ósseas, em adultos, são infrequentes no estágio inicial da doença. A exceção são os tumores de células redondas e o lipossarcoma mixóide, porém o mapeamento do esqueleto pode ser falso negativo e recomenda-se a avaliação através de ressonância magnética 2.  

Biópsia:

           A biópsia é indicada para o diagnóstico histológico do STM, uma vez que os exames de imagens não apresentam características sugestivas do subtipo histológico, como podemos inferir em algumas neoplasias ósseas, como o osteossarcoma.

            A biópsia nem sempre é necessária para o tratamento, pois o tratamento dos STM ainda hoje é prioritariamente cirúrgico e, em alguns casos, a biópsia pode ser substituída pela ressecção excisional ou também chamada de biópsia excisional.

            Tumores superficiais, acima da fáscia muscular, menores do que 5 cm, apresentam baixa probabilidade de serem malignos. Nestes casos podem ser ressecados sem diagnóstico histológico se forem passiveis da realização de cirurgia oncológica (ressecção ampla com margem oncológica, sem comprometer estruturas nobres ao redor), pois este seria o tratamento correto na eventualidade de estarmos tratando de um sarcoma de tecidos moles de alto grau.

            A biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que fará o tratamento definitivo ou ser orientada por ele. O trajeto da biopsia deve estar em linha com a incisão que será usada na ressecção e todo este trajeto de biópsia deve ser removido em bloco, juntamente com o tumor.

            A biópsia incisional, realizada através de uma incisão cirúrgica, expondo parte do tumor foi a mais utilizada para o diagnóstico do sarcoma de tecidos moles. Atualmente as biópsias percutâneas ganharam espaço com o desenvolvimento de agulhas apropriadas, como a trucut®, e aos métodos de imagem como o ultrassom e a tomografia para guiá-las.

Patologia:

            O patologista deve sempre estar presente, para realizar o exame de congelação, visando confirmar e garantir que o material coletado é representativo da lesão, evitando-se a necessidade de repetição do procedimento. O resultado histológico definitivo deverá aguardar a histologia em parafina e eventualmente a imuno-histoquímica.

            A biópsia percutânea com agulha, feita com estes cuidados, geralmente permite diferenciar tumores malignos de benignos e os patologistas experientes conseguem determinar corretamente o grau histológico dos tumores em respectivamente 97,6 e 86,3 por cento, além desta técnica provocar menor disseminação local da lesão, durante o procedimento 3.

Sarcoma de tecidos moles – Tratamento:

           O tratamento dos tumores de tecidos moles é geralmente cirúrgico, entretanto, como na maioria das neoplasias o acompanhamento do paciente oncológico deve ser sempre multidisciplinar.

            Desde o diagnóstico ao estadiamento e tratamento uma equipe de vários profissionais interage na condução do caso, como o ortopedista que realizará a cirurgia oncológica, o patologista, o radiologista, o oncologista clínico, o radioterapeuta, o psicólogo, o assistente social, etc.

          O objetivo do tratamento é preservar a vida do paciente, evitando-se a recidiva local, maximizando a função do membro afetado e minimizando a morbidade do tratamento.

Quimioterapia:

          Os Sarcomas de tecidos moles, da população pediátrica, respondem a quimioterapia sistêmica por apresentar maior resposta às drogas, propiciando melhora na sobrevida, pois a criança consegue suportar as doses de quimioterápicos necessárias para o controle da enfermidade, diferentemente dos adultos.

            Nas crianças, os sarcomas de tecidos moles mais comuns são o rabdomiossarcoma, a forma extra óssea do osteossarcoma e a forma extra óssea do sarcoma de Ewing. Todos estes com protocolos quimioterápicos neoadjuvante e adjuvante.

            Nos raros casos de ocorrência dessas neoplasias em adultos opta-se pelo protocolo quimioterápico pediátrico, nas doses suportadas para o adulto e suas eventuais comorbidades.

          Nos sarcomas de tecidos moles do adulto, existe uma grande polêmica quanto ao uso da quimioterapia. A meta-analise publicada em 1997 pelo Sarcoma Meta-analysiscollaboration evidenciou que o uso de doxorubicina nestes pacientes aumentou o tempo livre de recidiva local e metástase a distância, porém não houve benefício estatisticamente significativo na sobrevida global dos pacientes 3.

            Uma nova meta-análise atualizada foi publicada em 2008 demonstrando que o uso da doxorubicina associada a ifosfamida promoveu melhoria na sobrevida dos pacientes 3. No entanto, a quimioterapia é extremamente tóxica, principalmente na população adulta em que a presença de comorbidades clínicas pode tornar o tratamento efetivo inviável. A recomendação atual é individualizar cada caso, lembrando que o tratamento sistêmico não corrige uma ressecção cirúrgica inadequada.

            De forma geral, os STM do adulto, são maus respondedores a quimioterapia. O tratamento, portanto, recai sobre a ressecção cirúrgica.

Cirurgia oncológica:

 A cirurgia de ressecção do sarcoma de tecidos moles deve ser realizada com margens amplas, de forma que todo o tumor seja retirado em bloco e revestido por tecido saudável, visando garantir que não existam células neoplásicas residuais após a ressecção.

          Os sarcomas de tecidos moles apresentam uma pseudocapsula ao redor. Esta estrutura é representada por um processo inflamatório produzido pela agressão tumoral e nem sempre é barreira suficiente para as células neoplásicas, que permeiam os tecidos ao seu redor. Pode-se indicar radioterapia adjuvante visando atuar nas margens quando estas precisarem ser exíguas, devido a necessidade de preservação de estruturas nobres, como vasos e nervos.

            A ressecção tumoral através da pseudocapsula pode deixar tecido neoplásico microscópico no paciente podendo ser fator de risco para recidiva local e pior prognóstico.

          Os sarcomas de tecidos moles tendem a crescer expandindo-se e empurrando os tecidos ao redor, mas raramente infiltrando-o. Dessa forma, é incomum a invasão óssea ou dos tecidos musculares adjacentes.

            Na maioria das vezes em que o tumor se aproxima do osso é possível dissecá-lo retirando-se o periósteo que envolve o osso em questão, juntamente com o tumor. Esta desperiostização associada a radioterapia, que geralmente é usada como adjuvância, aumentam o risco de fratura, especialmente no fêmur 4.

Recorrência:

          A espessura das margens amplas ao redor do tumor é questionável, sendo recomendado 1 cm, mas isso dificilmente acontece de maneira homogênea em toda sua circunferência.

            Para preservar tecidos nobres, como grandes nervos ou vasos, eventualmente o cirurgião reduz essa margem para evitar a ressecção de tal estrutura, que pode colocar em risco tanto o paciente quanto o próprio membro em que se busca preservar a melhor função.

            Por outro lado, os planos dos tecidos anatômicos representam diferentes barreiras ao tumor, como a fáscia muscular em que 1 a 2 milímetros de margens pode ser adequado, para uma ressecção segura.

            Outros tecidos como a gordura ou o ventre muscular necessitam de margens mais amplas.

          Grandes nervos podem ser preservados dissecando-se e retirando-se a bainha nervosa externa como margem, uma vez que os sarcomas de tecidos moles não costumam infiltrar os nervos. Quando o tumor circunda o nervo, há maior dificuldade técnica e este nervo pode necessitar ser seccionado e reconstruído com sutura microcirúrgica.

          Enxertos nervosos para reconstrução raramente são úteis nos membros inferiores de adultos, especialmente em sitio que precisará ser irradiado. As crianças, entretanto, podem apresentar resultados melhores.

            A cirurgia ablativa é geralmente evitada, pois mesmo uma função limitada do membro inferior pode ser viável, mesmo nos casos que necessitem de ressecção completa do nervo ciático.

Radioterapia:

          O uso da radioterapia adjuvante promove a destruição das células tumorais ao redor da lesão principal. Quando associada a ressecção cirúrgica preservadora do membro promove aumento do controle local minimizando a recidiva para 10 a 15% 4. No entanto a associação dessa modalidade terapêutica não aumenta a sobrevida global.

          A radioterapia é indicada para quase todos os casos de sarcoma de tecidos moles.

            A ressecção cirúrgica exclusiva pode ser suficiente para os casos de tumores superficiais de baixo grau ou em tumores de pequeno volume, totalmente intramusculares, desde que as margens amplas estejam garantidas na cirurgia oncológica realizada.

          Com a melhora no controle local, a radioterapia como adjuvância nos sarcomas de tecidos moles reduziu o índice de amputação de extremidades de 50% na década de 1970 para 1% atualmente, sem prejuízo da sobrevida 5.

          A indicação de amputação na presença de STM pode ser necessária em tumores excessivamente extensos, de forma que o membro residual não tenha função.

            Um exemplo é a necessidade de ressecar-se um tronco nervoso principal, como o plexo braquial com impossibilidade de obter-se margens amplas. Neste caso, a perda da sensibilidade resulta em um membro remanescente inviável.

             O comprometimento de grandes vasos pelo tumor, já foi uma indicação de amputação no passado, porém com a técnica de reconstrução vascular tornou-se possível ressecar o tumor em bloco com os vasos e reconstruí-los com enxerto vascular, permitindo um membro viável.

Margens cirúrgicas:

          A principal variável no controle local da doença são as margens cirúrgicas da ressecção tumoral 5.

            A presença de margens coincidentes com o tumor aumenta o risco de recidiva local e a recidiva aumenta o risco de metástase a distância o que pode levar a menor sobrevida.

          A presença de margens comprometidas, no entanto, não representa certeza de recidiva local, uma vez que apenas 30 por cento dos casos submetidos a ressecção incompleta, submetidos a radioterapia adjuvante sofreram recidiva.

            As margens amplas, por outro lado, também não são garantia de controle local, uma vez que, mesmo quando associada à radioterapia, a recidiva nessa situação gira em torno de 5 a 10 por cento.

          A presença margens positivas na ressecção podem requerer nova abordagem do leito cirúrgico, buscando ampliação das margens previamente obtidas.

            Esta nova abordagem dependerá da análise sobre qual estrutura anatômica necessitará ser ressecada para essa ampliação.

            Em centros de referência em cirurgia oncológica, a presença de margens comprometidas normalmente está relacionada a eventual tumor residual em grandes feixes nervosos que necessitariam de amputação para sua ressecção. Se for este o caso, pode-se utilizar dose maior de radioterapia (66-68 Gy) ou optar-se pela amputação, como último caso.

Tumores de tecidos moles benignos:

            Os tumores benignos de tecidos moles são cem vezes mais comuns do que os tumores malignos. Dentre eles o lipoma subcutâneo está entre os mais diagnosticados na prática clínica. 

            Estas lesões não causam dor e são diagnosticadas quando são superficiais e fazem saliência na pele ou quando são profundas e atingem grande volume. A exceção é o schwannoma que surge de um nervo periférico e pode apresentar dor, parestesia e menos frequentemente alteração motora.

            Apesar de benignos, com o crescimento desses tumores pode ocorrer compressão de estruturas adjacentes e só então aparecerem os sintomas.

            O tratamento da maioria dos tumores benignos de tecidos moles é dependente dos sintomas que eventualmente produzam. Como a maioria deles são assintomáticos, a ressecção cirúrgica é indicada quando estão aumentando de tamanho, causando desconforto ou alteração estética.

            Em tumores superficiais, de pequeno tamanho, assintomáticos e sem sinais sugestivos de malignidades nos exames de imagem, pode-se optar por observar a evolução clínica.

            O tumor desmoide, apesar de benigno, é uma neoplasia de tecidos moles localmente agressiva, que produz sintomas pela agressão aos tecidos vizinhos.

            Ao contrário da maioria das neoplasias de tecidos moles benignas, a ressecção do desmoide deve ser indicada com margens amplas, cirurgia oncológica semelhante ao tratamento para os tumores malignos.

            O tumor desmoide é altamente recidivante, mesmo após ressecção adequada. Em alguns casos o paciente pode necessitar de amputação do membro devido às inúmeras recidivas, ou quando apresentar dor ou disfunção intratável e uma nova ressecção tornar-se impossível.

Discussão:

  • Uma consideração é a realização de biópsia prévia ou biópsia excisional (ressecção biópsia) nos casos de sarcomas de tecidos moles pequenos, superficiais, ou em locais em que é possível a cirurgia oncológica, com amplas margens em toda a circunferência do tumor?
  • Outra consideração é quanto aos sarcomas de tecidos moles do adulto, em que a quimioterapia neoadjuvante não melhora localmente e nem interfere na sobrevida, há uma controvérsia quanto a realização de radioterapia neoadjuvante:
  1. A) Radioterapia + cirurgia + radioterapia ou
  2. B) Cirurgia + radioterapia?

O Quadro 2 abaixo sintetiza parâmetros que devemos considerar.

Quadro 2: Os tumores de tecidos moles são raros, representam 5 % das neoplasias, ocorrendo em todas as idades e localizações, sendo 50 % nos membros inferiores. Representam a quinta neoplasia maligna na infância e sua disseminação é hematogênica. A biópsia é apenas uma amostra da lesão!

   Para a definição da cirurgia oncológica, devemos analisar a relação do tumor com a pele, aponeuroses, vasos e nervos. Há ainda que se definir a necessidade ou não de biópsia prévia ou a possibilidade de realizar-se uma ressecção biópsia, realizando-se a exérese da lesão em um só tempo, desde que seja possível operá-la com margem oncológica sem prejuízo da função.

            Para isso os estudos de imagem vão definir essa possibilidade nos tumores que estejam suficientemente distantes de estruturas nobres.

            A possibilidade de ressecção sem biópsia é vantajosa por facilitar a cirurgia e evitar-se a necessidade de repetição de biópsias com amostras impróprias do tumor e de revisão de cirurgias realizadas com diagnósticos inadequados. 

            Muitos sarcomas de tecidos moles são operados inicialmente como tumores benignos (inclusive após estudo anatomopatológico da biópsia, que é apenas uma amostra da lesão), mas que na realidade eram neoplasia malignas, que posteriormente foram diagnosticadas com o estudo completo do material cirúrgico que foi ressecado.

            Vamos discorrer sobre a definição do tratamento discutindo os casos a seguir:

Caso 1 – Tumor de tecidos moles do ombro, figura 1.

            Qual será a abordagem cirúrgica indicada? Biópsia prévia? Ressecção cirúrgica apenas?  Neste caso foi realizada a biópsia prévia a cirurgia.

            O primeiro diagnóstico destra amostra de biópsia foi de sarcoma fuso celular indeterminado.

            A revisão da patologia realizada por outros patologistas do Brasil e dos E.U.A. relatava: “… sarcoma de células fusiformes não classificadas, de grau intermediário, havendo alguma possibilidade de que possa tratar-se de lipossarcoma desdiferenciado …”

            A cirurgia oncológica precisa ser realizada com margem de segurança. Este caso deve ser operado como neoplasia maligna, visto tratar-se de uma lesão heterogenia.

Figura 1: Neste exemplo era possível que tivéssemos realizado de imediato a ressecção biópsia com margem oncológica, removendo a neoplasia com bom resultado estético e funcional, pois a biópsia não foi suficiente para definir o diagnóstico nem para sugerir terapia adjuvante.

Caso 2 – Sarcoma de tecidos moles de alto grau do membro inferior, figuras 2 a 4.

Qual é o tratamento desta lesão na região anterior da coxa?

Figura 2: Neoplasia sólida, de grande volume, profunda, heterogênea, intensa captação de contraste, intimamente relacionada aos feixes vasculares e nervosos e ainda em contato com mais da metade circunferencial do fêmur?

 Esta lesão é certamente uma neoplasia maligna dos tecidos moles.

            Mesmo que a biópsia inferisse tratar-se de lesão benigna a conduta cirúrgica deverá necessariamente ser executada com a técnica indicada para as neoplasias malignas, uma cirurgia oncológica, devido a heterogeneidade da lesão.

            A biópsia é apenas uma amostra do tumor e pode obter material de área benigna e não ajudar em nada. O procedimento nestes casos deve ser executado por ortopedista especializado em oncocirurgia, para executar a biópsia no trajeto da futura cirurgia. Foi realizada a biópsia, figura 3.

Figura 3: Sarcoma indiferenciado de alto grau. … ?

           Este tipo de lesão deve ser ressecado com a maior margem, na medida do possível. Neste caso sabemos que os limites serão exíguos.

            Entretanto não há indicação de cirurgia ablativa, uma vez que a amputação não melhora a sobrevida.

  • Quimioterapia neoadjuvante? Pouca probabilidade de resposta. Retarda a cirurgia e, com o aumento da lesão, diminui a possibilidade de preservação do membro.
  • Radioterapia neoadjuvante? Fibrose intensa com maior dificuldade de liberação dos vasos e nervos e complicações com a ferida operatória.

            Como ambas, quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante não mudam o prognóstico de sobrevida, não indicamos neoadjuvancia nestes casos e realizamos a cirurgia em primeiro tempo, executada por dupla abordagem.

            Primeiramente acesso medial, para isolamento seguro do feixe vascular e nervoso, liberação medial do periósteo e posteriormente acesso lateral, complementando o controle local com radioterapia adjuvante, figura 4.

Figura 4: Para uma adequada ressecção com segurança realizamos dois acessos cirúrgicos. Primeiramente o acesso medial da coxa, para isolamento do feixe femoral vascular e nervoso e descolamento periosteal medial, complementando com a via lateral, para a dissecção e descolamento periosteal lateral e anterior.

 Caso 3 – STM de alto grau do cavo poplíteo, figuras 5 a 11 e vídeo 1.

             Qual é a abordagem indicada para este caso?

Figura 5: Tumor do cavo poplíteo, de evolução rápida, com íntima relação com o feixe vascular, envolvendo, dividindo e afastando os ramos do nervo ciático. Qual será o diagnóstico?

  A escolha do trajeto da biópsia deve ser determinada pela ortopedia oncológica. Deve-se escolher o ponto de maior heterogeneidade, fora de área de possível necrose e no trajeto da futura incisão cirúrgica.

Figura 6: A Ressonância revela neoplasia profunda, de grande volume, heterogênea e com intensa captação de contraste. Todas as características clínicas e de imagem indicam tratar-se de lesão agressiva e de natureza maligna. O procedimento cirúrgico deverá ser de ressecção com a maior margem possível, independentemente do que revelar a biópsia. Esta pode ser realizada, para atender aspectos legais e acadêmicos, mas a cirurgia deverá ser sempre uma cirurgia oncológica.
Figura 7: Se optarmos por realizar a biópsia, ela deverá estar no trajeto da futura ressecção cirúrgica e o seu trajeto deverá ser removido, juntamente com a lesão. Neste caso a biópsia foi realizada no trajeto medial, com agulha fina e auxílio da ultrassonografia, realizada no ponto de maior heterogeneidade, visando objetivar o diagnóstico preciso.
Figura 8: Incisão ampla póstero medial e curvando-se sobre a prega poplítea, com exérese do trajeto da biópsia. Operamos sem garrotear o membro, realizando cuidadosa hemostasia e expondo os ramos do nervo ciático deslocados pelo tumor.
Figura 9: Liberação cuidadosa dos ramos nervosos, o que poderia não ser viável com a realização de radioterapia neoadjuvante.
Figura 10: Cirurgia oncológica com total preservação da função. Tumor ressecado com margens exíguas. Realizamos radioterapia adjuvante.
Figura 11: Função normal, após a cirurgia oncológica, possível neste paciente e radioterapia pós-operatória (adjuvante).

      Nestes três casos apresentados verificamos que foi realizada a biópsia. A conduta cirúrgica, em todos eles, foi executada sem terapia neoadjuvante.

            Assim, na maioria dos casos de neoplasias em que a clínica e os exames de imagem sugerirem malignidade e que forem passíveis de ressecção com margem oncológica, preservando-se tanto a estética quanto a função, preferimos optar pela biópsia de congelação, feita no ato cirúrgico, tendo a presença do patologista, o qual confirma tratar-se de neoplasia maligna e realizamos a ressecção biópsia (biópsia excisional)em primeiro tempo, como foi executado no caso 4, descrito a seguir.

Caso 4 – STM da coxa com metástase no osso esterno, figuras 12 a 20.

            Paciente atendida em 1997, com dor e tumor de crescimento rápido na face medial da coxa direita, acometendo os tecidos moles.

            O melhor exame de imagem para avaliar lesões nos tecidos moles é a ressonância magnética (Rm). Este exame revelou a presença de lesão sólida de aproximadamente 5,5 cm por 7,0 cm, dentro da musculatura adutora da coxa, figura 12.

Figura 12: a- Rm axial T1, com lesão de baixo sinal, heterogênea, junto ao plano da musculatura adutora da coxa. b- Rm axial, captação de contraste, heterogênea, vascularizada e com aparente delimitação por pseudocapsula. c- RM axial T1 com saturação de gordura, evidencia o vaso nutrício da lesão. d- Rm sagital com captação de contraste e evidente vascularização.

    Com este quadro clínico e de imagem temos que responder ao seguinte questionamento:

               1- Realizar a biópsia, ou a ressecção biópsia, já que neste caso é possível a exérese da lesão com margem oncológica, sem alteração da função?

               2- Caso o resultado da biópsia informe lesão sem atipias, fibroxantoma por exemplo, mudariam a resseção cirúrgica? Seria uma ressecção mais econômica? Mesmo com as características destas imagens, já que a biópsia é apenas uma pequena amostra da lesão?

            Em nossa orientação a conduta cirúrgica não pode mudar. A ressecção deve ser feita com margem oncológica neste caso. A biópsia deve ser realizada com o propósito de orientar a indicação ou não de terapia neoadjuvante, caso se confirme tratar-se de neoplasia maligna que responda, como o rabdomiossarcoma embrionário, na criança.

                3- Que tipo de biópsia realizar? Com agulha tru-cut? Incisional? Com diagnóstico por congelação e conduta de cirurgia oncológica no mesmo tempo?

Orientação:

            O melhor é sempre fazer a biópsia das lesões dos tecidos moles com agulha tru-cut, guiadas por ultrassonografia e anatomia patológica de congelação, para validar o material colhido.

            A conduta de ressecção dependerá de cada caso, podendo ser realizada nos casos em que a margem oncológica é possível, sem perda funcional.

            Caso contrário deve-se aguardar o resultado do exame anatomopatológico em parafina e inclusive da imuno-histoquímica, quando for necessária.

            Neste caso o diagnóstico foi de sarcoma de alto grau, na congelação e como a ressecção com margem era possível, a cirurgia foi realizada neste mesmo procedimento anestésico, figura 14, onde podemos observar o aspecto histológico anaplásico deste tumor.

            A radioterapia adjuvante foi iniciada nesta cirurgia, com a colocação dos cateteres para a braquiterapia, que era conduta ainda muito indicada naquela época.

            Estes cateteres são passados através de uma agulha com diâmetro tubular suficiente, para a posterior colocação dos fios de irídio. Os cateteres são passados e fixados com uma presilha de plástico, figuras 14 a e b.

            Posteriormente retiram-se os cateteres e complementa-se com radioterapia externa. A figura 14 c mostra o aspecto local após o tratamento radioterápico adjuvante. 

Figura 14: a- Cateteres para a braquiterapia, posicionados no leito operatório onde se encontrava o tecido tumoral. b- Pele suturada e cateteres posicionados paralelamente, distantes 1,3 cm entre si e fixados por presilha plástica. c- Aspecto da cicatrização da ferida operatória, após a cirurgia e o tratamento radioterápico adjuvante.

    O caso foi discutido em equipe multidisciplinar que optou por não se realizar quimioterapia adjuvante, já que a relação de possíveis benefícios com os efeitos colaterais não era favorável, pesando ainda o fato que esta quimioterapia não aumenta a sobrevivência global, Lancet 199720.

Evolução:

            Na avaliação de controle, passados quatro anos e três meses, a paciente referiu abaulamento e dor no esterno. A radiografia, destaca a presença de lesão na porção distal do esterno. Figuras 15 a e b. A cintilografia óssea realizada para o estadiamento esquelético revelou lesão única, com intensa captação nesta região.

Figura 15: a- Radiografia de tórax, em perfil, evidencia lesão expansiva no esterno. b- A cintilografia apresenta intensa captação na metade inferior do esterno.

Figura 15a– Radiografia de tórax, em perfil, evidencia lesão expansiva no esterno. b- A cintilografia apresenta intensa captação na metade inferior do esterno.

            O estudo da ressonância mostrou a presença de uma lesão sólida, heterogênea, com erosão das corticais e destruição do tecido ósseo do esterno, com intensa captação de contraste, caracterizando um tumor agressivo, em uma paciente com antecedente de sarcoma pleomorfo de alto grau, figuras 16 a e b.

Figura 16: a- Ressonância magnética sagital T1, evidenciando a erosão e abaulamento da região. b- Ressonância magnética sagital T1 com contraste mostrando uma lesão heterogenia de alto e baixo sinal.

Com a história clínica pregressa desta paciente e estas imagens fizemos o seguinte questionamento:

1- Realizar a biópsia desta lesão?

2- O que fazer se recebêssemos um diagnóstico tumor benigno, como fibrohistiocitoma por exemplo? Ou de Cisto ósseo aneurismático? Qual a seria a conduta cirúrgica com o antecedente desta paciente já operada de sarcoma de alto grau? Curetagem? Repetições da biópsia?

              Devemos relembrar que a biópsia é apenas uma amostra, portanto é questionável repetir-se biópsias até obtermos um diagnóstico de lesão maligna para essa doente.

              Devemos assumir a necessidade de ressecção com margem desta lesão, já que está indicada a conduta de cirurgia oncológica e a ressecção do esterno não causa prejuízo nem estético e nem funcional.

              Ainda temos que considerar que a Quimioterapia neoadjuvante não acrescentaria vantagem para o caso e nem a radioterapia prévia mudaria a necessidade de ressecção da área comprometida.

Conduta:

            Se vamos ressecar o esterno, por que via de acesso? Qual é a incisão que permite a ressecção ampla e mais estética?

            Escolhemos a via de acesso infra mamária, horizontal, figura 18.

Figura 17: a- Radiografia evidenciando a lesão. b- Incisão realizada na região infra mamária. c- Ressecção do esterno. d- Imagem do local onde foi ressecado o esterno.

Figura 17:  a– Radiografia evidenciando a lesão.  b– Incisão realizada na região infra mamária. c– Ressecção do esterno. d– Imagem do local onde foi ressecado o esterno.

            Podemos observar a boa hemostasia realizada, que deve ser cuidadosa para dispensar a colocação de dreno e permitir a melhor estética.

4- Como reconstruir essa ressecção? Neste caso não há necessidade de prótese do esterno ou da colocação de placa de cimento rígida, que com a mobilidade respiratória pode ocorrer deformidade e dor. Não há necessidade de estrutura rígida, não ocorre tórax flácido

O aspecto estético da cicatriz pode ser observado após três anos e cinco meses da operação do esterno, figura 18 d.
Figura 18: a- Visualização da peça ressecada. b- Radiografia da peça evidenciando a lesão. c- Reconstrução da cavidade com Tela de Marlex. d- Aspecto estético da cicatriz operatória, após 3 anos.

 Este caso foi novamente discutido em reunião multidisciplinar.

            A radioterapia pós-operatória não tinha indicação após o tipo de ressecção em bloco deste caso, nesta localização.

            A revisão da literatura à época não apontava benefício da quimioterapia x toxicidade e a evidência de sobrevivência global era igual, Câncer 200810. A paciente não recebeu tratamento adjuvante.

            Após sete anos e oito meses do tratamento do tumor da coxa e passados mais quatro anos e dois meses da ressecção do esterno, a paciente apresentou metástase na vértebra torácica, T11, figura 19.

Figura 19: a- Pet-Cet. com imagem evidenciando a lesão na vértebra torácica T11. b- Tomografia com a lesão na vértebra torácica T11.

              A paciente foi submetida a quimioterapia paliativa adjuvante e após dois anos apresentou disseminação da lesão, falecendo devido às metástases pulmonares, figura 20.

Figura 20: Tomografia de tórax, com inúmeras metástases, em ambos os pulmões, em 2011, quatorze anos após a primeira cirurgia, sendo doze deles em boa saúde e sem desconfortos.
Vídeo 1: Marcha com apoio total no membro operado, carga monopodal com bom equilibrio, boa função de flexão dos quadris e joelhos com carga. Excelente resultado funcional para uma hemipelvectomia interna total, sem reconstrução, após 12 anos e três meses da cirurgia.

Comentários:

            Estudo randomizado, no ano de 2012, de quimioterapia adjuvante com doxorubicina e ifosfamida, não mostravam nenhum benefício na sobrevida livre de recidiva e nem na sobrevida global, Lancet28.

            Na literatura em 2013 ainda relatava como incerto os benefícios da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, UpToDate 29.

            A quimioterapia para sarcoma de tecidos moles ainda precisa evoluir muito. É preciso individualizar a terapia medicamentosa para cada histologia em particular.

            Não se pode colocar todos os diagnósticos histológicos de “Sarcoma de Tecidos Moles” na mesma embalagem e tratar com o mesmo protocolo e ainda por cima realizarmos “trabalhos científicos” com conclusões prognósticas, sem particularizar cada diagnóstico.

            Os tratamentos dos STM, em sua grande maioria, não são individualizados. Sabemos que a quimioterapia para o sarcoma de Ewing é diferente da quimioterapia para o osteossarcoma, por isso temos resultados favoráveis no tratamento destas afecções.

            Portanto não se pode colocar o grande pool dos sarcomas no mesmo protocolo de tratamento, assim como os trabalhos sobre o resultado do tratamento deste pool de tumores não permitem conclusões.

            Misturam-se casos que respondem com a maioria que não responde e o oncologista fica sem parâmetros.

            No adulto a toxicidade ainda é agravada pelas comorbidades e a relação custo/benefício até esta data tem-se revelado desfavorável.

            A cirurgia ainda é o tratamento primordial para os sarcomas de tecidos moles.

            A radioterapia tem o seu papel no controle dos sarcomas de alto grau, mas não resgata uma ressecção inadequada. A radioterapia neoadjuvante tem menor complicação para a ferida operatória do que a braquiterapia. A radioterapia adjuvante é recomendada em praticamente todos os casos, fazendo-se eventualmente exceções para as lesões superficiais, para tumores ressecáveis menores do que cinco centímetros e lesões de baixo grau histológico.

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18. Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento

Biópsia – conceito – tipos

Considerações sobre Biópsia

1. Somente após a avaliação clínica, com a realização da anamnese e exame clínico cuidadosos, que nos permitirão levantar as hipóteses de diagnósticos, é que deveremos solicitar os exames complementares.

Com a análise dos exames complementares deveremos verificar:

A- Se nossas hipóteses são compatíveis com os exames e continuam se enquadrando como possíveis diagnósticos; 

B- Se apareceu nova hipótese, que não havíamos pensado, e teremos que refazer o nosso raciocínio clínico.

C- Se os exames estão corretos, bem feitos, imagens centradas na lesão, com boa qualidade ou teremos que as repetir.

          2. As hipóteses de diagnóstico devem ser feitas primeiramente com a clínica, exames laboratoriais e a imagem.

    3. patologia deve ser colocada como uma “ferramenta” para confirmar ou não a suspeita diagnóstica.

Se o exame anatomopatológico revelar um diagnóstico que não estava em nossa lista, deveremos reanalisar o caso, refazer nosso raciocínio. Caso não haja correlação clínica, radiológica e anatomopatológica algo pode estar errado e precisaremos rever conjuntamente, em equipe multidisciplinar, para determinarmos a melhor conduta. Nova biópsia?

4. Para o raciocínio do diagnóstico é preciso primeiramente enquadrar a afecção que estamos analisando dentro dos cinco capítulos da patologia, figuras 1 e 2.

18. Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapêuta, psicólogo, assistente social, fisioterapêuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso.ura
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.

5. Se concluirmos que nosso paciente apresenta uma neoplasia, precisamos realizar o exercício de raciocínio já descrito nos capítulos de Introdução ao Estudo dos Tumores e Diagnóstico dos Tumores (Links: https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/  e  https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/ ).

Após estas etapas é que podemos pensar na biópsia, como “ferramenta” para o diagnóstico definitivo.

Antes de abordarmos o tema “biópsia” vamos analisar alguns casos.

Paciente A: figuras 3 e 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.

Há trinta anos, solicitaram a realização de biópsia de uma lesão da parede abdominal, em paciente internado para investigação.

O médico do paciente encontrou-me na sala de radiologia, analisando a tomografia.

Seguindo o “como eu penso” sobre as lesões perguntei-me: – que estruturas formam a parede abdominal? a. pele (carcinoma espinocelular, basocelular, melanoma); b. subcutâneo (lipoma, lipossarcoma); c. fáscia muscular (fibroma desmóide); d. músculo estriado (fibroma, fibrossarcoma, fibroma desmóide, rabdomiossarcoma); e. vaso (hemangioma, leiomiossarcoma); f. peritônio e cavidade abdominal (já não é minha jurisdição).

Pareceu-me uma extensa lesão e sugeri que procurasse um cirurgião da área, pois eu não saberia conduzir, caso fosse neoplasia maligna. O ideal é que a biópsia seja realizada por aquele que vai operar o paciente.

Relatou-me que o paciente estava ictérico, havia realizados ultrassom e vários exames laboratoriais, insistindo-me a realizar a biópsia. Perguntei-lhe alguns dados e como não sabia informar-me sugeri que passássemos visita no leito. Poderíamos extrair a história clínica e examinar o paciente.

O paciente referiu ser asmático, relatou que o sintoma começou abruptamente após acesso de tosse havia onze dias, em mudança repentina de tempo, com frio e garoa. Apresentou fortíssima dor na parede anterior do abdome, onde apareceu uma “bola”. O abaulamento e a dor estavam diminuindo e a parede lateral tinha endurecido.

Saindo do quarto sugeri que não fizéssemos biópsia, que desse alta para o paciente, que a icterícia com bilirrubina elevada era resultado de um grande hematoma que havia infiltrado a parede lateral, devido à ruptura espontânea do reto anterior do abdome. Esta lesão já estava em reparação e a biópsia apenas mostraria o processo inflamatório cicatricial (com risco de vir miosite proliferativa).

Ainda não convencido, perguntou-me se eu já tinha visto caso de ruptura espontânea do músculo reto abdominal. Respondi não, mas era o que o bom senso dizia. Descendo pela escada encontramos um cirurgião geral e perguntei-lhe sobre o assinto. Este esclareceu que era comum em paciente com bronquite crônica que tomavam corticoide, como era o caso do nosso paciente. história clínica fez o diagnóstico.

Pacientes B e C: Figuras 5 e 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.

Pacientes B: Figura 5.

No ambulatório a residente pergunta:

–  “ Por que via de acesso devemos realizar a biópsia? ”.

Vejo a imagem e pergunto-lhe: –  qual a idade da paciente?

–  “ Hum … Dona Maria, quantos anos a senhora tem? ”

 Reflito em silêncio, avaliando o desconhecimento do aprendiz. A paciente responde 67 anos DOUTOR!

… Sessenta e sete anos, lesões múltiplas, metástase? Mieloma múltiplo? Tumor marrom do hiperparatireoidismo? – Há quanto tempo ela tem os sintomas?

–  “ Hum … Dona Maria, há quanto tempo a senhora tem esse problema? ”

No prontuário vejo anotado sintomas de dor na tuberosidade isquiática, realizado dosagem de Ca++, P++, FA, Na+, K+, eletroforese de proteínas, hemograma, VHS, glicemia, ureia, creatinina, ultrassom, radiografias, …, …

Ao examinar a paciente observo que o “tumor” é anterior, na região inguinal, e não posterior, como estava anotado no prontuário, “tuberosidade isquiática”. A paciente não havia sido examinada!!! Apresentava hérnia ínguino-crural. As imagens da radiografia da pelve representam gases do intestino. A “biópsia” resultaria em perfuração intestinal. exame físico fez o diagnóstico. 

Paciente C: Figura 6.

Passando pelo pronto socorro a plantonista pergunta:

–  “ Doutor, que tumor o senhor acha que este paciente tem? Podemos agendar a biópsia? ”.

Nenhum dado de história o residente sabia relatar e havia feito apenas a radiografia de frente!!! Perguntado, o paciente informa que os sintomas inflamatórios começaram havia seis meses, com dor calor e saída de secreção purulenta. Quando estava aberto, secretando, os sintomas melhoravam. Quando fechava a fístula começava a inchar, doer e tinha febre.

Com dificuldade, pois o paciente muitas vezes sonega informação, soubemos que ele tinha sido ferido na coxa havia dois anos, ao pular a grade de proteção de uma casa, que sangrou bastante, mas não procurou atendimento (história clínica). Pedimos uma radiografia de perfil que comprovou tratar-se de corpo estranho. A ponta da lança da grade estava envolta por reação periosteal sólida, dando a falsa impressão de tumor esclerótico. exame de imagem adequado confirmou o diagnóstico.

Após estas importantes considerações, vamos estudar o controverso tema da biópsia.

PRECISAMOS:

1- definir as hipóteses de possíveis diagnósticos, para o nosso caso, primeiramente com a história clínica exame  físico;

2- Realizar os exames laboratoriais e de imagens, para corroborar ou não nossas hipóteses, nosso raciocínio e

3- Somente após estas etapas, poderemos realizar a biópsia, para a patologia “reconhecer a firma” do diagnóstico, previamente pensado com a nossa anamnese, exame físico, laboratoriais e de imagem.

“A anatomia patológica não é caminho curto para o diagnóstico. Devemos correlaciona-la sempre com a clínica, exames laboratoriais e de imagem”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.

Quanto à biópsia, podemos subdividir as lesões músculo esqueléticas em três grupos:   

  1. Casos em que o diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO (imagem) é suficiente para o diagnóstico e tratamento, não sendo indicada a biópsia.
  2. Casos que podem prescindir deste procedimento por dificuldade de diagnóstico histológico, e que pelas características de agressividade clínica e radiológica não se deve alterar a conduta cirúrgica necessária.
  3. Casos que necessitam da confirmação patológica para tratamento quimioterápico prévio à cirurgia

Vamos discorrer sobre os três grupos, analisando alguns exemplos, figuras a seguir.

GRUPOS 1 e 2: A biópsia não é necessária ou não altera a conduta.

   1aOSTEOMA, figuras 13 à 18.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, bem delimitada, caracterizada por tumor homogêneo, esclerótico e denso, tecido ósseo maduro. É osso dentro de osso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 17: Osteoma no corpo vertebral, assintomático. Achado casual, observação e acompanhamento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.

Estas lesões são bem delimitadas, homogêneas, sem sintomas. São diagnosticadas por achados ocasionais de exames de imagem ou por apresentarem alterações estéticas. Eventualmente podem ser sintomáticos, como num caso que obstruiu a fossa nasal dificultando a respiração. O diagnóstico é clinico e radiológico, não necessitam de biópsia. O tratamento restringe-se à observação e acompanhamento. São raros e eventualmente operados. 

Veja:  http://osteoma    e    http://osteoma do crânio

 

1bOSTEOMA OSTEÓIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, caracterizada por um tumor circunscrito, com até aproximadamente um centímetro de diâmetro, que apresenta um nicho osteóide central, circundado por halo de esclerose e localizado na cortical dos ossos longos, parte mais compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.

A região do colo femoral é revestida por um periósteo delgado que não apresenta reação periosteal. Isto dificulta a localização da lesão na cirurgia.

A realização de um orifício na cortical óssea, perto da lesão, guiado por radioscopia, facilitará a operação.

Após esta marcação fazemos uma tomografia para mensurar a distância do orifício ao centro da lesão, localizando-o. Veja a técnica completa em: http://técnica de ressecção de osteoma osteóide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.

O osteoma osteóide é uma lesão da cortical óssea. Na coluna vertebral ocorre no pedículo, que é a parte mais compacta, mais dura, assemelhando-se à cortical.

Apresenta um nicho central com halo de esclerose ao redor e não ultrapassa um centímetro.

Não existe “osteoma osteóide gigante”, maior que 1,5 cm, pois nesta situação há erosão da cortical, não há delimitação pelo halo de esclerose e, apesar de poder apresentar histologia semelhante, estamos diante de um osteoblastoma, que é uma lesão benigna, porém agressiva localmente. O osteoblastoma pode ou não estar associado a um cisto ósseo aneurismático e ainda fazer diagnóstico diferencial com Osteossarcoma teleangiectásico. Leia também: http://osteoma osteóide

1cOSTEOCONDROMA, figuras 27 à 32.

IDENTIDADE: É uma exostose em que o osso esponjoso central continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa periférica, cortical do tumor, continua-se com a cortical do osso comprometido. Apresenta-se com base alargada, séssil, ou estreita, pediculada. Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária).

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico quando alteram a estética ou a função, deslocando e comprimindo estruturas vásculo-nervosas, limitando os movimentos ou gerando deformidades angulares. É a lesão óssea benigna mais frequente.

Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento. Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós-traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser tratado como tal, ressecando-se com margem oncológica. 

O osteocondroma solitário apresenta 1% de taxa de malignização. A osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 30: Osteocondromas múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.

O diagnóstico do osteocondroma é clínico e radiológico e não necessita de biópsia para o seu tratamento. 

Leia: http://osteocondroma

1dCONDROMA, figuras 33 à 50.

IDENTIDADE: Tumor benigno, indolor, formador de cartilagem com fofos de calcificação nos ossos curtos das mãos e pés, diagnosticado por acaso ou devido à deformidade ou fratura. Pode ser solitário ou múltiplo (encondromatose, síndrome de Maffucci, doença de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 38: acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.

Nos dedos das mãos e dos pés, as lesões cartilaginosas geralmente têm comportamento benigno.

A eventual evolução indesejada para um condrossarcoma, de uma cirurgia de curetagem nestas localizações, não compromete a possibilidade de cura, pois a ressecção completa do dedo, que é o tratamento do condrossarcoma, continuaria sendo possível.

CONTROVÉRSIA:  CONDROMA  OU  CONDROSSARCOMA GRAU I?

        O condroma  ocorre eventualmente, na metáfise dos ossos longos (fêmur distal, úmero e tíbia proximal) e raízes dos membros (ombro, pelve). Nestes casos, pode confundir-se com infarto ósseo ou condrossarcoma grau I.

Nos achados ocasionais, como o diagnóstico anatomopatológico entre condroma e condrossarcoma grau I é controverso, é preferível não realizar a biópsia e acompanhar clínica e radiograficamente se há evolução.

O condrossarcoma grau I é de evolução lenta, o que permite este acompanhamento, possibilitando a observação para o diagnóstico seguro da sua atividade ou não.

Repete-se os exames com um, três e seis meses e depois anualmente. O tumor deve ser tratado cirurgicamente como condrossarcoma em qualquer momento, se a comparação entre as imagens revelar alteração da lesão.

Caso a lesão continue inalterada, a melhor conduta é continuar acompanhando. Alguns pacientes questionam até quando? A resposta é: – Sempre. A reavaliação deverá continuar de qualquer forma, quer o paciente seja operado ou não.

Tratar uma lesão, assintomática, achado casual, sem mudança de imagem com cirurgia menor é ”overtreatment”, o qual também precisará de acompanhamento ou pior, caso o anatomopatológico revelar histologia maligna.

Exemplificando esta conduta, vamos analisar o seguinte caso, acompanhado há 14 anos, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na inter linha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I ? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na inter linha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".

CONDROMA ou CONDROSSARCOMA? Nestes casos o bom senso deve prevalecer, ele nos adverte que o papel aceita qualquer escrita.

Devemos nos basear no comportamento clínico da lesão. Houve ou não alteração? De uma eventual biópsia, que se optar por realizar, só poderemos acrescentar que se trata ou não de uma “lesão cartilaginosa”. Não podemos mudar a nossa conduta: OBSERVAR  OU OPERAR COMO CONDROSSARCOMAPor segurança, se optarmos por operar, devemos tratar cirurgicamente como condrossarcoma, que é a nossa única “ferramenta”, pois não respondem à quimioterapia nem à radioterapia. 

Continuando, analisemos as figuras 43 à 50.

Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 44: lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo . Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra, recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com Endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.

A mensagem que pretendemos deixar é:

¨O médico pode realizar a biópsia, pois é uma conduta acadêmica, que lhe dá mais respaldo quanto a ser uma lesão cartilaginosa. Mas não deve operar com técnica de curetagem, como condroma, pois os condromas latentes dos ossos longos, achados casuais não requerem tratamento cirúrgico e sim observação. A biópsia atrapalha esta observação pois não saberemos se a dor e alteração da imagem, que eventualmente ocorrer posteriormente à biópsia, seria devido a agressão da biópsia ou se é um condrossarcoma manifestando-se. Concluindo, se o médico optar por intervir, deve operar como condrossarcoma. Lembramos ainda que a cirurgia, realizada por qualquer técnica, não eliminará a necessidade de observação e acompanhamento¨.

Leia: http://condrossarcoma ou condroma?

 1eCONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica epifisária benigna, do esqueleto em crescimento, (1a e 2a décadas), caracterizada por rarefação óssea, erosão da cartilagem articular com insuflação, células cartilaginosas (condroblastos), células gigantes e focos de calcificação.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
A cirurgia de curetagem e eletro termia adjuvante desta neoplasia, nestas localizações e em lesões de tamanho pequeno, nada mais é do que uma biópsia incisional, em que o aspecto macroscópico de cartilagem permite a curetagem completa do tumor. A presença do patologista na cirurgia é útil para corroborar e auxiliar o cirurgião. Leia: http://condroblastoma

 1f. CISTO ÓSSEO SIMPLES – C.O.S. , figuras 55 a 58.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, unicameral, circundada por membrana, bem delimitada, preenchida com líquido seroso, de localização metafisária central, que não ultrapassa a sua largura e ocorre em crianças e adolescentes. 

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).

Leia: http://cisto ósseo simples

 

          1g. CISTO ÓSSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, de localização epifisária, unicameral, circundada por membrana sinovial, bem delimitada e preenchida com líquido seroso, que se comunica com a articulação adjacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justaarticular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 62: ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.

Estas lesões não requerem a realização de biópsia para o tratamento.

 

          1h. DEFEITO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NÃO OSSIFICANTE, figuras 63 e 64.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na cortical óssea de limites precisos, assintomática. Achado ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Estas lesões ocorrem na cortical óssea e não requerem a realização de biópsia para o tratamento / acompanhamento

 1i. DISPLASIA FIBROSA DA TÍBIA / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na diáfise da tíbia com rarefação óssea de densidade intermediária, como se o osso tivesse sido “apagado”, aspecto de vidro fosco. Pode ocorrer em mais de uma localização. Sua evolução é variável podendo causar deformidade, desdiferenciar-se ou ter um crescimento harmônico, estabilizando-se na maturidade esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.

 1J. MIOSITE OSSIFICANTE, figuras 71 e 72.

IDENTIDADE: Lesão localizada próxima de um osso e em tecidos moles, relacionada a traumatismo pregresso, cuja ossificação inicia-se na periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!

1k. TUMOR DE TECIDOS MOLES – ALGUNS, figuras 73 a 78.

IDENTIDADE: Lesões delimitadas, homogêneas, com imagens típicas, sem captação de contraste ou com captação apenas na periferia, podem ser operadas sem biópsia prévia, quando a conduta cirúrgica não seria diferente, mesmo em tratando-se de neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.

Os tumores malignos de tecidos moles teriam o mesmo procedimento de ressecção cirúrgica, com as margens exíguas apresentadas no caso acima e seriam complementados com radioterapia local. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não respondem a quimioterapia nem apresentam melhora no índice de sobrevivência do paciente.

Veja: http://sarcomas de tecidos moles / quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo

Uma eventual biópsia poderia provocar lesão nervosa e não mudaria a conduta.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.

A biópsia pode ser realizada, é acadêmica, complementa os estudos do caso, mas a conduta cirúrgica de ressecção deve prevalecer, mesmo em se tratando de neoplasia maligna. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não se beneficiam com tratamento neoadjuvante e a cirurgia ablativa não altera a sobrevivência.

GRUPOS 3: A biópsia é necessária para o tratamento (cirurgia; com/sem neoadjuvancia) 

Precisamos ressaltar que a biópsia deve ser executada/acompanhada pelo cirurgião que vai realizar a cirurgia. Sua presença é essencial para que esta seja realizada de acordo com o planejamento da cirurgia.

 

Não se deve realizar incisões transversas, nem incisões extensas onde não há musculatura para posterior cobertura, como na perna por exemplo. A sutura não deve ter pontos distantes da incisão, pois isto exigirá uma ressecção mais larga de tecido e muito menos realizar-se mais de uma incisão, figuras 79 (quadros A, B, C e D) e 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!

 Veja o caso completo da figura 80 em: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões !!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 82: Incisão transversa !!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna. *Veja o caso completo.
Veja o caso completo da figura 82 em: http://pelvectomia interna
A seguir, exemplificamos dois casos de biópsias realizadas corretamente, figuras 83 a 86.
Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula. *Veja o caso completo.

*Veja o caso completo da figura 83 e 84 em: http://transplante de cartilagem de crescimento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia. *Veja o caso completo,

*Veja o caso completo da figura 85 e 86 em: http://prótese parcial rotatória

PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DAS BIÓPSIASCONSIDERAÇÕES  – COMO EXECUTAR 

Considerações do Caso 1: Vamos descrever como procedemos nesta paciente feminina, 40 anos de idade, dor na crista ilíaca póstero superior a direita, havia seis meses, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Na análise da ressonância estudamos o comprometimento da lesão, planejamos o acesso cirúrgico e a tática de ressecção com margem, para então escolhermos o trajeto mais adequado e seguro para a nossa biópsia, figuras 91 e 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extra óssea esta delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.

Assim a ressecção planejada é de se acessar por incisão seguindo pela crista ilíaca, dissecando externamente pelo plano gorduroso e internamente descolando o peritônio. Pretendíamos colocar a paciente em decúbito dorsal, mas enquanto paramentava a paciente foi anestesiada e posicionada em decúbito prono, o que dificultava o procedimento, a nosso ver, figuras 93 e 94.

Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
O operador de Rx argumentou que aquela posição era a melhor e que conseguiríamos facilmente o material para o estudo histológico e … fez um X por onde iria obter a amostra! Figuras 95 e 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como regatar este trajeto na ressecção?Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Expliquei-lhe que não deveríamos mudar a direção da incisão cirúrgica planejado, pois isto dificultaria o acesso interno à pelve. Orientamos para puncionar no ponto lateral da crista, apesar da dificuldade de angulação da agulha, devido ao decúbito prono. Este procedimento é descrito como ¨biópsia de congelação¨, figuras 97 a 102.
Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Com a confirmação de tumor cartilaginoso, provável condrossarcoma GII, realizamos a ressecção parcial da pelve direita, conforme planejado, sem neoadjuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 103: Laudo da biópsia de congelação e posterior revisão na parafina: Condrossarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.

Video 1: Exposição da face interna da pelve e osteotomia delicada, realizada com brocas minimamente invasivas.

Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.

Considerações do Caso 2: Vamos agora discutir a biópsia neste paciente com onze anos de idade, com dor e tumor na coxa esquerda havia duas semanas. Provável osteossarcoma, figuras 115 a 118.

Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.

Vemos, com muita frequência, pacientes com cicatrizes de biópsia realizadas na região ântero-lateral da metáfise distal do fêmur. A seta vermelha aponta a fáscia lata, que na maioria das vezes é interrompida pelo trajeto da biópsia, realizada por profissionais que não vão operar o paciente, dificultado a cobertura da futura cirurgia e a função deste membro que precisará ser reconstruído.

seta amarela indica o trajeto póstero-lateral, mais adequado para a biópsia e para a reconstrução, propiciando a melhor cobertura e função.

Para a realização da biópsia por este trajeto o posicionamento adequado do paciente é em decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.

O tratamento de tumores da extremidade distal do fêmur, como esta lesão, com este grau de comprometimento e localização, indicamos a biópsia conforme descrevemos e a realização de quimioterapia neoadjuvante de indução, ressecção com margem oncológica e reconstrução com prótese modular e quimioterapia adjuvante.

O paciente deste exemplo está fora de tratamento, com excelente função, podendo-se ver o caso completo no Link: http://osteossarcoma-discrepância de comprimento .

A realização de biópsia músculo-esquelética, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasia, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais esperiente

“A realização de biópsias musculoesqueléticas, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasias, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais experientes e com a participação do cirurgião que estará conduzindo o caso”.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Metástase Óssea

Metástase Óssea

Metástase Óssea O pulmão é o maior filtro de nosso organismo, por onde passa toda a circulação e portanto  qualquer embolo metastático que atinja a circulação venosa tem alta probabilidade de sofrer stase no pulmão e desenvolver lesões metastáticas. Daí ser o pulmão a maior sede de metástases de nosso organismo. O fígado representa um filtro para o aparelho digestivo que pela circulação porta pode receber êmbolos metastáticos daquele  aparelho.

Metástase Óssea

         O tecido esquelético representa o terceiro grande filtro, que por sua circulação sinusoidal lenta favorece o abrigo dos êmbolos metastáticos que porventura cheguem ao osso.

         Atualmente com o aumento da sobrevivência dos pacientes portadores de diferentes neoplasias, decorrentes dos diagnósticos cada vez mais precoces, dos avanços da quimioterapia com variedade de drogras cada vez mais eficazes e com o controle dos efeitos colaterais o número de pacientes que têm sua doença primitiva controlada e que vêm a ter metástases para o esqueleto é cada vez maior.

         Os tumores que mais freqüentemente produzem metástases ósseas são o carcinoma de mama na mulher, de próstata no homem, do pulmão. rim e tireóide em ambos.

         As lesões ósseas que mais freqüentemente dão manifestações clínicas, necessitando  de cirurgia ortopédica, ocorrem no fêmur, úmero, vértebras, pelve, escápula e tíbia, nesta ordem.

         A história natural desta afecção cursa com dor  e geralmente o diagnóstico pode ocorrer devido a fratura em osso patológico que causa impotência funcional, limitação para as atividades da vida diária, dependência de terceiros, escaras e falência de múltiplos órgãos devido ao paciente estar  acamado.

         A atuação do ortopedista oncológico visa operar a lesão metastática o mais precoce possível visando aliviar a dor, restabelecer a função e melhorar a qualidade de vida do paciente.

         Para isto são realizadas  cirurgias de ressecção e reconstrução com osteossíntes com cimento ou endopróteses.

         A  radioterapia pode ser eventualmente empregada como medida paliativa, visando o alívio da dor para os pacientes que não apresentam condições clínicas para cirurgia. 

         Em relação ao mieloma múltiplo, que é o tumor primitivo mais freqüente do osso, tumor do S.R.E.,  temos a acrescentar que ele é tratado com quimioterapia e tem grande sensibilidade também à radioterapia. Entretanto, nos casos que evoluem com lesões ósseas significativas ou com risco de fratura, a conduta cirurgica ortopédica é semelhante ao tratamento das metástases ósseas.

Clique aqui para baixar PDF de artigo sobre metástase de tumor de mama masculina.

Clique aqui para ver tratamento de metástase de hipernefroma.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Sarcoma de Ewing

Sarcoma de Ewing

O sarcoma de Ewing é tumor maligno composto por células indiferenciadas pequenas e redondas.

Sarcoma de Ewing

Apresenta incidência máxima na primeira e segunda décadas de vida, sendo raro após a terceira, com uma preponderância de 2:1 do sexo masculino sobre o feminino.

Há muita controvérsia quanto a célula de origem do sarcoma de Ewing, no entanto estudos mais recentes defendem a origem neuroectodérmica.

O tumor de Ewing acomete principalmente a região metafisária dos ossos tubulares longos e a pelve.

Macroscópicamente, a lesão óssea é caracterizada por um cinza esbranquiçado, de consistência mole. Este tumor ultrapassa precocemente a cortical, causando a elevação do periósteo com formação subperiosteal de osso novo, característico nessa doença, fornecendo uma imagem radiografica com aspecto de “casca de cebola”.

Histologicamente é composto por numerosas células uniformemente distribuídas, pequenas e redondas, semelhantes a linfócitos, porém de maior tamanho. A técnica de impregnação argêntica no estudo histológico revela escassez de fibras de reticulina, sendo estas encontradas apenas ao redor de vasos, ao contrário dos linfomas nos quais se observa rica trama de reticulina. No citoplasma das células do sarcoma de Ewing identifica-se abundante quantidade de glicogênio pela coloração de PAS.

As manifestações clínicas do sarcoma de Ewing são de dor, tumefação, hipersensibilidade da parte afetada, circulação colateral, temperatura local elevada e aumento na velocidade de hemossedimentação, podendo mascarar-se como quadro de osteomielite. No início é possível que não haja alterações radiográficas ou que as alterações sejam pequenas e mal definidas. Com a progressão da doença, o tumor induz formação de grandes áreas de lise óssea a corroerem as trabéculas esponjosas e, a seguir, a cortical de dentro para fora, dando à radiografia um aspecto de “roído de traça” . Muito precocemente apresenta massa tumoral extra cortical, em grande volume, contendo mais tumor fora do osso do que dentro dele.

O diagnóstico diferencial é feito com o osteossarcoma, o granuloma eosinófilo, o rabdomiossarcoma e a osteomielite

O tratamento atual consiste em poliquimioterapia pré-operatória, cirurgia de ressecção da lesão seguida de poliquimioterapia pós-operatória. No tratamento cirúrgico, após a ressecção da lesão, pode-se realizar a reconstrução do segmento com endopróteses, enxerto ósseo de banco e enxerto autólogo.

A avaliação da resposta à quimioterapia pré-operatória orienta o tratamento, tem valor prognóstico e é feita com o estudo do material ressecado na cirurgia. Essa avaliação é classificada em graus, a saber:

– até 50% de necrose tumoral

II – entre 50% e 90% de necrose tumoral

III – acima de 90% de necrose tumoral

IV – ausência de neoplasia histologicamente viável

         Atualmente com as excelentes respostas ao tratamento quimioterápico e às expectativas de “cura” da doença (pacientes com mais de quinze anos de tratamento, vivos e clinicamente bem), procura-se sempre que possível realizar tratamento cirúrgico com soluções biológicas, pois são definitivas e evitam as complicações decorrentes das endopróteses ou enxertos de banco, cuja durabilidade é limitada.

Clique aqui para ver caso de Sarcoma de Ewing da pelve.

Clique aqui para ver caso de Sarcoma de Ewing do úmero

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Osteossarcoma de superfície

Osteossarcoma de superfície

O osteossarcoma de superfície, também conhecido como parosteal ou justa-cortical, é aquele que se inicia na superfície do osso e cresce externamente. Não há lesão na medular óssea e na sua superfície temos representada a zona de crescimento do tumor, portanto a região mais imatura. Possui duas representações histológicas: -a) de baixo gráu: praticamente não se encontram mitoses atípicas e assemelha-se ao osso maduro. Seu diagnóstico é confirmado pela clínica e imagem.

Osteossarcoma de superfície

    -b) de alto grau (“hight grade”): apresenta as mesmas  características clínicas porém com atipias e polimorfismo de neoplasia imatura.

Sua manifestação clínica é caracterizada por apresertar evolução lenta, incidindo na terceira e quarta  década, ocorrendo na região metafisária posterior e distal do fêmur, cavo poplíteo, úmero proximal e rádio distal.

Radiológicamente caracteriza-se por lesão densa, de neoformação óssea tumoral, cuja base está en continuidade com a cortical do osso afetado. A superfície pode apresentar camada cartilaginosa e representa a zona imatura.

O principal diagnóstico diferencial e a miosite ossificante (que apresenta imaturidade no centro da lesão e cuja periferia é mais matura, calcificada).

O tratamento do osteossarcoma de superfície de baixo gráu consiste na ressecção oncológica da lesão, podendo ser parcial parieltal ou segmentar e recostrução com enxerto ósseo ou endoprótese.

O de alto gráu é tratado como o osteossarcoma central, isto é, quimioterapia – cirurgia -quimioterapia.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Osteossarcoma

Osteossarcoma

O osteossarcoma é neoplasia imatura formadora de osteóide e  osso  neoplásico  produzido pelos osteoblastos malignos, com estroma fortemente sarcomatoso. Histologicamente pode apresentar-se como osteoblástico, condroblástico, fibroblástico ou teleangectásico, conforme seja a semelhança de suas células. Depois do mieloma, é a neoplasia óssea primitiva mais freqüente.

Osteossarcoma

Atinge jovens na primeira e segunda década, afetando a região metafisária dos ossos longos, próximo à placa de crescimento. Clinicamente apresenta dor na região afetada, calor pela hiperemia, tumor pelo aumento de volume local acrescida de alguma limitação funcional.

Radiograficamente apresenta lesão na região metafisária caracterizada por áreas de neo-formação óssea entremeadas por áreas de rarefação óssea, de limites imprecisos, com erosão da cortical e reação periosteal lamelar fina, formando triângulo de Codman. A presença do triângulo de Codman denota a existência de tumor extra-cortical.

Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.

O triângulo de Codman (figura 2) é um sinal radiográfico que ocorre em outras afecções como a osteomielite, granuloma eosinófilo, Sarcoma de Ewing e outros tumores. Ele pode aparecer sempre que uma lesão ocorrer dentro de um osso e for crescer para fora deste. A lesão (ou pus na osteomielite) ao ultrapassar a cortical do osso provoca um descolamento do periosteo que estava aderido à cortical. Hà crescimento portanto da lesão e este descolamento estimula o periósteo a produzir osso. Desta forma ocorre camada de mineralização como se formasse uma neo cortical. Este processo pode ocorrer sucessivas vezes formando verdadeira camadas (lamelas) (figuras 3a e 3b) . Estas camadas podem ser finas ( reação periosteal lamelar fina – caracterizando velocidade de crescimento da lesão) ou grossas  ( reação periosteal lamelar grossa – caracterizando lentidão de crescimento). Com a evolução da lesão ocorre uma ruptura desta tentativa de “barreira” e aparece radiograficamente um triângulo delimitado externamente pelo periósteo (que foi sucessivamente descolado e afastado da cortical óssea), internamente pela cortical do osso e na base pelo tumor em expansão.

         O estudo por imagem da lesão pode ser mais detalhado pela tomografia (figura 3c) que permite avaliar a erosão da cortical do osso e o comprometimento extra cortical. A ressonância nuclear magnética é importante para delimitar a extensão do tumor, tanto na medular como extra cortical (figura 4d, 4e e 4f). Este exame permite ainda avaliar a relação do tumor com as partes moles ( músculos, vasos e nervos) e é fundamental para o planejamento cirúrgico.

Figura 2: Triangulo de Codman (presente em osteossarcoma, osteomielite, sarcoma de Ewing e granuloma eosinófilo).
Figura 3: a) osteossarcoma com triângulo de Codman; b) reação periosteal lamelar fina; c) tumor produtor de osso.
Figura 4: d) lesão heterogênea, limites imprecisos; e) epífise sem lesão; f) lesão extra cortical.

O tratamento atual do osteossarcoma consiste na poliquimioterapia pré-operatória, durante cerca de 3 a 4 ciclos, seguida da ressecção completa do tumor e complementada com a quimioterapia pós operatória. Atualmente é possível ressecar o tumor (figuras 5, 6 e 7) e reconstruir o segmento afetado com próteses ou com soluções biológicas (figura 6) (enxerto ósseo autólogo ou homólogo). As cirurgias ablativas (amputações) são reservadas aos casos de tumor avançado, de grande volume, comprometendo pele e/ou feixe vásculo-nervoso  ou ainda naqueles casos que  não obtiveram boa resposta à quimioterapia pré-operatória e cuja ressecção conservadora,com preservação do membro, implique em risco de recidiva local da lesão.

Figura 5: a) osteossarcoma com fratura consolidada, pós quimioterapia.
Figura 6: b) ressecção transepifisária; c) corte axial da placa de crescimento, removida com a lesão.
Figura 7: d) reconstrução com autotransplante de fíbula vascularizada, preservando sua placa de crescimento, encaixada em enxerto homólogo e estabilizada com placa angulada e dispositivo de fixação interna extensível.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Fibroma Condromixóide

Fibroma Condromixóide

Fibroma Condromixóide é a Lesão de rarefação óssea, localizada excêntricamente na metáfise dos ossos longos, lobulada, com halo interno de esclerose óssea que delimita do osso normal, apresentando erosão da cortical e certa agressividade local (fig. 24).

Fibroma Condromixóide

É Lesão de rarefação óssea, localizada excêntricamente na metáfise dos ossos longos, lobulada, com halo interno de esclerose óssea que delimita do osso normal, apresentando erosão da cortical e certa agressividade local (fig. 24).

Pode haver calcificações no seu interior, característica de todas as lesões cartilaginosas.

Histologicamente apresenta pleomorfismo celular com áreas de tecido condróide, fibroso e abundante material mixóide com células gigantes multinucleadas.

Também pode ocorrer em associação com cisto ósseo aneurismático. Localiza-se mais frequentemente na metáfise proximal da tíbia, afetando adolescentes e adultos jovens.

O tratamento é círúrgico, devendo-se realizar a ressecção parcial parietal, acompanhada de adjuvante local (fenol, eletrotermia, nitrogênio líquido) e enxerto ósseo, quando é possível. A ressecção segmentar pode estar indicada nos casos mais avançados e a curetagem pode ser empregada em regiões articulares, de forma criteriosa para evitar-se a recidiva. 

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Condroblastoma

Condroblastoma

O condroblastoma é neoplasia  benigna formadora de cartilagem correspondendo aproximadamente a 1,8 % dos tumores ósseos.

Condroblastoma

Condroblastoma da cabeça femoral – Lesão intra-articular – Pós operatório de 1 ano – Pós operatório de 8 anos
Metástases Pulmonares assintomáticas.

Codman, em 1931,  descreveu-o como uma forma diferente de manifestação do “tumor de células  gigantes calcificado” do úmero proximal. Posteriormente constatou-se tratar de um tumor diferente do tumor gigantocelular (T.G.C).

Acomete preferencialmente a  epífise dos ossos longos, como lesão de rarefação  óssea, com focos de calcificação, em pacientes do sexo masculino, na primeira e segunda década da vida, portanto com a placa de crescimento aberta. Portanto afeta a região epifisária dos ossos longos em crescimento  (figs. 1 e 2) e, em menor freqüência, a porção apofisária (figs 3 e 4).

 

Figura 1 condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 2 erosão da cartilagem articular.
Figura 3 condroblastoma da apófise do grande trocânter.
Figura 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.

Esta lesão, por ocorrer intra-articular, pode apresentar quadro clínico semelhante a artrite, quando provoca reabsorção da epífise (ou da apófise), erosão da cortical óssea e invasão articular, levando ao quadro de artralgia, podendo ocasionar deformidade e fratura afundamento articular. Pode, portanto, apresentar agressividade local como erosão da cortical,  da placa de crescimento e invasão articular.

Quando há manifestação radiográfica de agressividade local, geralmente está associado com áreas de cisto ósseo aneurismático. Apresenta diagnóstico diferencial com cisto ósseo simples, aneurismático, osteomielite, tuberculose, artrite, condroma, tumor de células gigantes (osteoclastoma), osteoma osteóide no início, lesões pseudo tumorais, entre outras.

O tratamento do condroblastoma é cirúrgico e deve ser efetuado o mais breve possível, pois estas lesões, apesar de histologicamente benignas, evoluem rapidamente para destruição do arcabouço ósseo local. Consiste na curetagem intra lesional seguida de adjuvante local (fenol, eletrotermia, nitrogênio líquido, etc) e colocação de enxerto ósseo ou cimento (polimetilmetacrilato). 

Em lesões muito avançadas pode ser necessária a ressecção segmentar seguida de colocação de prótese ou artrodese. A melhor indicação, para se evitar a recorrência local, é a ressecção segmentar.

Entretanto, devido à localização articular do condroblastoma é preferível fazer o acesso cirúrgico adequado à cada região, como neste exemplo que acomete a região póstero medial da cabeça femoral (fig. 5 e 6).

Fig. 5- Condroblastoma da região medial da cabeça femoral direita.
Fig. 6 – Lesão lítica posterior e medial na cabeça femoral direita.
Realizamos a curetagem intra lesional cuidadosa, seguida de adjuvante local, como fenol, nitrogênio líquido ou a eletrotermia (figs. 7 e 8), para o posterior preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo, restituindo a anatomia da região (fig. 9) e restabelecendo a função (figs 10 e 11). 
Fig. 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Fig. 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Fig. 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Fig. 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.

O condroblastoma, apesar de ser uma lesão benigna, além da recorrência local, pode evoluir com metástases pulmonares (figs. 12 e 13) que seguem sendo histologicamente benignas, sendo controversa a indicação de quimioterapia complementar, restando como tratamento apenas a exerese das metástases, pois não respondem à quimioterapia ou radioterapia.

Fig. 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Fig. 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.

 Em nossa experiência tivemos dois casos de osteoblastoma e um caso de condroblastoma com doença secundária nos pulmões. Neste caso de condroblastoma foi realizada a toracotomia encontrando-se inúmeros nódulos pulmonares, que persistem até hoje. Este paciente, à época do diagnóstico das metástases, apresentou quadro de osteopatia pulmonar hipertrófica. Não realizou nenhum tratamento complementar e está assintomático até hoje, após treze anos (figs. 14 e `15) e com quinze anos da cirurgia (figs. 16 e 17).

Fig. 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Fig. 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.

Atualmente o paciente encontra-se bem e assintomático, 24 anos após a cirurgia da lesão femoral e 22 anos após a remoção de alguns dos nódulos metastáticos.

O prognóstico pode ser reservado tanto quanto a recidiva local quanto a complicações ortopédicas como degeneração articular e déficit do crescimento.

Veja o artigo publicado em 1995.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Osteocondroma

Osteocondroma

Osteocondroma também é conhecido como exostose osteo-cartilaginosa. Representa a lesão óssea  benigna mais freqüente. Sua incidência é ainda maior do que a referida na literatura pois muitos pacientes apresentam osteocondromas assintomáticos.

Osteocondroma

Ocorre na primeira e segunda  décadas, na região metafisária dos ossos longos, caracterizando-se radiograficamente por apresentar tumor formador de cartilagem e de osso. Característicamente o osso esponjoso central da exostose continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa, cortical do tumor, continua-se com a cortical normal do osso. Na superfície desta lesão há uma faixa de cartilagem, por onde a lesão cresce (por isso  o nome osteo-condroma: tumor formador de cartilagem e de osso).

Apresenta-se com forma de base séssil (base alargada) ou pediculada.

Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária)

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico (ressecção), quando alteram a estética, comprimem estruturas vásculo-nervosas ou limitam a função. Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento.

Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser ressecado com margem oncológica.

O osteocondroma solitário pode apresentar 1% de taxa de malignização, já a osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

Dentre as lesões cartilaginosas benignas não podemos esquecer do condroblastoma.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Condroma

Condroma

O condroma é tumor benigno, formador de cartilagem que afeta principalmente os ossos curtos das mãos e dos pés (fig. 18). Pode ocorrer como lesão solitária ou afetar vários ossos, caracterizando a encondromatose.

Condroma

A encondromatose unilateral é uma discondroplasia conhecida como doença de Ollier (fig.19a; 19b; 19c). A Síndrome de Maffucci é caracterizada por encondromas múltiplos associados a hemangiomas.

O encondroma pode ocorrer ocasionalmente nos ossos longos (principalmente fêmur distal (fig. 20), úmero proximal e tíbia. Nessas localizações faz diagnóstico diferencial com infarto ósseo (geralmente indolor, achado radiográfico) e com o condrossarcoma central (sintomático, que erode a cortical interna do osso). Nesta situação o diagnóstico histológico entre condroma e condrossarcoma grau I é muito difícil. É preferível observar clínicamente e radiograficamente, comparando as imagens, antes de se adotar qualquer procedimento. O comportamento clínico e radiográfico da lesão é que deve orientar a conduta.

O condroma radiograficamente apresenta-se como lesão de rarefação, às vezes com focos de calcificação e podendo causar alguma deformidade.

O tratamento do condroma é a curetagem da lesão e colocação de enxerto se necessário. Quando ocorre na superfície externa dos ossos é chamado de condroma justa-cortical e deve ser tratado cirurgicamente por ressecção parietal (fig. 21).

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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