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Osteofibrodysplasia – Fibula Tibialization Technique

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Osteofibrodysplasia – Fibula Tibialization Technique. One-year-old patient, presenting progressive angular deformity of the right leg. Attended by an orthopedist who performed x-rays, tomography and recommended a plaster cast to correct the deformity, Figures 1 to 9.

Osteofibrodysplasia – Fibula tibialization technique – Combined autologous and homologous graft reconstruction technique

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figure 1: Panoramic x-ray of the lower limbs, front, taken on January 25, 2008, with no changes to the pelvis or femurs.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figure 2: Radiography of the right leg reveals changes in the tibial shaft, with areas of rarefaction and angular deformity.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figure 3: The image of the lesion shows rarefaction in the tibial cortex, x-ray from 01/25/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figure 4: Angular deformity in the antecurvatum and rarefaction in the anterior cortex can be seen, 01/25/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figure 5: Tomography of 01/29/2008, carried out with plaster immobilization, highlights the cortical lesion, which is inflated.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figure 6: There is a growing dysplastic tissue under the cortical bone.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figure 7: Tomography on 01/29/2008.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figure 8: It can be seen from the x-ray that the deformity is not even covered by the short plaster cast.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figure 9: Soft tissue density tomography revealing the extent of the lesion, in the axial plane.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figure 10: Appearance of short immobilization, which is poorly indicated for this case.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figure 11: In addition to not correcting it, immobilization is causing bedsores in the heel region.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figure 12: Frontal radiograph, taken on 02/18/2008, with the evolution of the lesion.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figure 13: The same can be seen in the lateral x-ray.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figure 14: X-rays of the upper limb without changes, 04/17/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figure 15: X-ray of the pelvis without changes, 03/19/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figure 16: X-ray of lower limbs with lesion only in the right tibia, 04/17/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figure 17: In greater detail, the involvement of the right tibia, on the lateral x-ray.
After this staging, we explain the prognosis of this condition to the parents and indicate the need for surgical intervention. The Family went abroad where they consulted and followed up with other professionals in the specialty, returning to see us in December 2009, bringing the images from that monitoring period, Figures 18 to 31.
Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figure 18: X-ray of the leg, front, from 05/22/2008, showing the evolution of the injury.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figure 19: X-ray of the leg, profile, from 05/22/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figure 20: Appearance on the frontal x-ray, on 06/26/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figure 21: Profile appearance, on 06/26/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figure 22: Evolution in the frontal x-ray, on 03/17/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figure 23: Evolution in the lateral x-ray, on 03/17/2009.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figure 24: Scanometry on 10/23/2009, with slight shortening due to the antecurvatum deformity.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figure 25: Appearance of the lesion on the frontal x-ray, on 10/23/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figure 26: Appearance of the injury on the lateral x-ray, deformity in the antecurvatum, on 10/23/2009.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figure 27: Tomography of 10/23/2009, revealing the diaphyseal extension of the lesion.
Due to the proximity to the Christmas holidays, we proposed a reassessment at the beginning of the year and planning surgery to resect the injury and tibialization of the fibula, for reconstruction. The patient was re-evaluated at the beginning of February 2010, with a magnetic resonance imaging examination, Figures 32 to 43.
Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figure 28: Axial tomographic section where we observed the circumferential involvement of the lesion, on 10/30/2009
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figure 29: Observe the narrowing of the medullary canal of the tibia, on 10/30/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figure 30: Clinical appearance on 12/17/2009, with significant shortening.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figure 31: Deformity on 12/17/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 32: T1 sag MRI, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figure 33: T1 sag MRI, measurement of the distance from the lesion to the ankle joint line, on 02/04/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 34: T1 color MRI, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 35: T1 color MRI, with fat saturation, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 36: MRI ax T1, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 37: MRI color T1, section in the middle 1/3 of the tibia, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figure 38: MRI ax T1, section in the upper 1/3 of the tibia, appearance of the lesion, on 02/04/2010. Note that the medullary canal of the fibula is very narrow and it will not be possible to insert a Kirschner wire for fixation.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 39: T1 color MRI, with contrast, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 40: MRI sag T1, with contrast, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 41: MRI ax T1, with fat suppression, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figure 42: T1 sag MRI, with fat saturation, measuring the distance from the lesion to the knee joint line, on 02/04/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figure 43: T1 sag MRI, with fat saturation, measurement of tibia length, on 02/04/2010.
We carried out planning for resection of the lesion and osteotomies on the tibia and fibula, figures 44 to 47.
Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figure 44: Scanogram of the tibia, front, on 02/04/2010, assessment of the length of the tibia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figure 45: Scanogram of the tibia, oblique, on 02/04/2010, assessment of the length of the tibia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figure 46: Scanogram of the tibia, profile, on 02/04/2010, measurement of the injury and the distances between the joint lines.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figure 47: Clinical appearance of the leg, before the plaster cast, to create the orthosis.
On this occasion, we created a mold with cruropodal plaster to create an orthosis, which will be used for post-operative immobilization, figures 48 and 49.
Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figure 48: Custom-made orthosis, lower channel, testing, before surgery.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figure 49: Custom-made orthosis, upper and lower channel, testing before surgery.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figure 50: Surgery performed on 02/19/2010. Anterolateral incision of the right leg. The patient is operated on without using a tourniquet.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figure 51: Surgery is performed with careful hemostasis so as not to exfoliate the child.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figure 52: The perimysium of the anterior tibialis muscle opens.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figure 53: With gauze, the soft tissues are "roared", moving the muscle bundles of the tibialis anterior away, leaving the internal perimysium as a margin on the lateral surface.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figure 54: On the medial surface, the subcutaneous tissue is dissected and the medial periosteum with the internal layer of fat remains with a margin on this side.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figure 55: A thin Kirchner wire identifies the joint space between the knee to measure the proximal tibial osteotomy level.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figure 56: Identification of the ankle joint line and measurement of the tibial osteotomy level, distally.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figure 57: Marking of tibial osteotomy levels, proximal and distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figure 58: Detachment of the interosseous membrane of the leg and release of the tibial segment to be resected.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figure 59: Protection with retractor and proximal tibial osteotomy.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figure 60: Protection with retractor and performance of the distal tibial osteotomy.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figure 61: Segment with the lesion resected. Note that hemostasis is cautious, there is no bleeding, avoiding unnecessary blood loss. Clean surgery.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figure 62: Next, the distal segment of the fibula is isolated, one centimeter distal to the tibial cut, where the fibular osteotomy will be performed.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figure 63: Protect with a retractor and make the fibular cut one centimeter distal to the tibial cut.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figure 64: Next, the proximal segment of the fibula is prepared for the proximal osteotomy. Beware of the external popliteal sciatic nerve. Do not move the soft tissues too far apart, avoiding damage.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figure 65: Proximal fibular osteotomy, carefully performed with a micro saw.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figure 66: Using careful lever, the osteotomized segments are separated.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figure 67: Surgical bed with good hemostasis, fibula segment for transfer prepared.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figure 68: Initially, the distal segment is nailed, where the medullary canal of the tibia is narrowest. If necessary, the canal is slightly widened and/or the fibula is thinned in the distal segment.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figure 69: Note that in this segment the fibula must be carefully doweled to avoid fracture.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figure 70: Then nail it closer, where the tibial channel is wider, which makes it easier.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figure 71: Successful transposition of the fibula to the tibia.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figure 72: In detail the strict control of hemostasis.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figure 73: Segment of the tibia with the lesion, resected. Ruler of homologous tibia graft chosen to strengthen the reconstruction.
In pre-operative planning, we requested the preparation of bench bone tibia “rules” to be used as support. We usually nail the fibula with a Kirchner wire, but in this patient this was not possible because the medullary canal of the fibula was very narrow. The homologous tibia graft is chosen and prepared to assist in the reconstruction. To regularize the thickness we use a milling cutter, until reaching the appropriate size, figures 74 to 77.
Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figure 74: Homologous tibia bone, prepared into "rulers", to be used as support.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figure 75: Regularization of the homologous tibia graft.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figure 76: After determining the length, we saw off the excess with a dental saw, attached to the slow drill.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figure 77: The homologous graft segment will be fixed to the proximal and distal segments of the tibia, acting as a "plate".
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figure 78: Drilling the hole for the first proximal screw.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figure 79: Creation of the thread space.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figure 80: The first proximal screw is placed.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figure 81: Correction of rotation and positioning of the graft.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figure 82: Making the first distal hole.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figure 83: Placement of the first distal screw.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figure 84: Drilling the second distal hole.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figure 85: The four screws are fixed, completing the reconstruction. Adequate hemostasis for wound closure.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figure 86: Skin sutured, good perfusion and good alignment of the leg.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figure 87: Resected tibia segment.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figure 88: Radiograph of the surgical specimen.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figure 89: Section of the piece for macroscopic assessment of the lesion.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figure 90: Pre-operative planning, x-ray with ruler, front, with marking of osteotomy levels.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figure 91: Pre-operative planning, x-ray with ruler, profile, with marking of osteotomy levels.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figure 92: Radiograph of the immediate postoperative period, fibula embedded in the tibia segments and homologous graft fixed with screws.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figure 93: X-ray of the six-week postoperative period, 04/02/2010, we have already observed the mineralization of the fibular periosteum that was displaced.
Extra care is needed with children. On the third post-operative day, when applying the dressing for hospital discharge, we observed the beginning of a bedsore due to compression, figures 94 and 95. Parents were instructed on how to take care of the dressing, not to leave any increase in volume in the area, avoiding compression and contact me in any eventuality. We visited the patient on the sixth day after surgery, 02/25/2010, at her home. Patient with the orthosis, good clinical appearance. Her smile confirms our peace of mind that everything is fine, figure 96.
Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figure 94: Beginning of pressure sore, observed on the day of hospital discharge.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figure 95: Bedsore in greater detail.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figure 96: Sixth day after surgery, 02/25/2010, at home. Patient with the orthosis, good clinical appearance.
Surprisingly, at 11pm the following day, the mother called to report that the child was restless and feverish. I advised him to administer antipyretics and stay informed. The next morning, Saturday, 02/27/2010, I call and receive information that the fever does not subside and the child is prostrate. I’m going to visit her, very worried. Infection? When removing the orthosis I find this clinical aspect!!!, figures 97 to 99.
Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figure 97: Appearance when removing the upper part of the orthosis. Erythema under the dressing, with a normal stripe on the sides.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figure 98: Splint with EVA coating only in the center.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figure 99: Allergy to EVA? (Ethylene Vinyl Acetate). Note the band rosette, only where there is contact with the EVA

The erythematous process is occurring only where there is contact with the orthosis lining. Allergy?

Allergy!!! The patient was allergic to the orthosis covering. Allergy to EVA (Ethylene Vinyl Acetate).

Talking to her mother, she remembered that the child’s buttocks were full of red spots when he played on the rubberized mat. Together with the father, we removed all the EVA lining from the orthosis, covered it with a cloth diaper and administered antihistamines, which resolved the problem.

Peace reigned again that Saturday, 02/27/2010. Please note that the band allergic reaction only occurs upon contact with EVA

The patient returns to the office six weeks after surgery, figures 100 to 102 and video 1

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figure 100: Reassessment after six weeks, on 04/02/2010. Well, without
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figure 101: Operative wound on 04/02/2010, six weeks after surgery.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figure 102: Compensation of the orthosis, partial load, with help from the parents. After six weeks.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figure 103: Authorized to load with the orthosis after six weeks.
Video 1: Beginning of loading, six weeks after surgery.
The following week you can walk without assistance, video 2.
Video 2: Full load seven weeks post-operatively, on 04/09/2012.
Clinical and imaging reassessment in the tenth postoperative week. seven weeks postoperatively, on 04/09/2012.
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figure 104: Front X-ray, after 10 weeks.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figure 105: Profile x-ray, after 10 weeks.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figure 106: In detail the aspect of proximal consolidation.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figure 107: With more adequate penetration, detail of the distal consolidation.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figure 108: Clinical appearance 10 weeks after surgery, dorsal flexion.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figure 109: Clinical appearance 10 weeks after surgery, plantar flexion.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figure 110: Clinical appearance 14 weeks after surgery, knee flexion.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figure 111: Clinical appearance 14 weeks after surgery, knee extension.
Video 3: Knee flexion-extension function, 14 weeks after surgery.
Video 4: Walking 14 weeks after surgery, still using the orthosis to protect the reconstruction.
After the third month, we allow the use of the orthosis and the patient begins to walk without the protective guardian.
Video 5: Walking 16 weeks post-operatively, without the orthosis.
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figure 112: The homologous graft has its complications. To integrate, the entire graft has to be reabsorbed. The head of the screws starts to protrude and will be removed, (23/06/2010, still with the screws).
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figure 113: Clinical appearance 18 weeks postoperatively.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figure 114: To integrate, the entire graft must be reabsorbed. The head of the screws starts to protrude and will be removed, (28/07/2010, still with the screws). These four screws were removed on 12/07/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figure 115: Clinical appearance five months postoperatively.Figure 115: Clinical appearance five months postoperatively.
Video 6: Walking after five months.
Video 7: Patient six months after surgery.
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figure 116: Radiograph seven months after reconstruction, front, on 09/27/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figure 117: Clinical appearance after seven months of reconstruction, on 09/27/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figure 118: After seven months of reconstruction, 09/27/2010.
Video 8: After seven months of reconstruction, 09/27/2010.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figure 119: Clinical appearance and normal function, one year and one month after surgery, dorsal flexion of the ankle.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figure 120: Normal plantar flexion, one year and one month after surgery.
Video 9: Normal function, gait without limping, one year and one month after surgery, 03/28/2011.
Video 10: The patient presents normal agility, 13 months after surgery.
As we commented in figures 112 and 114, the homologous graft has its limitations. When it begins to be integrated, that is, it begins to be reabsorbed to be re-ossified, the structural bone becomes fragile. In this case, a post-stress fracture appears in the “transplanted” homologous bone. Let us analyze Figures 121-125 below.
Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figure 121: Radiograph from 05/29/2012, with stress fracture!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figure 122: Radiograph of 05/29/2012, profile, with stress fracture!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figure 123: In detail the stress fracture!!!
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figure 124: Radiograph from 07/30/2012 with hypertrophic callus.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figure 125: Hypertrophic callus, profile.
The patient presented lameness due to pain. The homologous graft receives part of the load, which makes thickening of the fibula difficult, delaying the phenomenon of tibialization. In previous cases we did not use bone bank grafts and we had no difficulty with the integration of the fibula, which was tibialized without difficulty. Despite this incident, hypertrophic callus was formed and the lameness disappeared.
Video 11: Patient on 10/04/2012, after graft consolidation.
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figure 126: Patient on 04/20/2013, two years and two months after surgery and eleven months after the stress fracture of the bone.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figure 127: Function after two years and two months of reconstruction.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figure 128: Radiograph on 04/20/2013, two years and two months after surgery and eleven months after the stress fracture of the bone. Note that the callus scar is more distal, due to the growth of the tibia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figure 129: Profile x-ray, 04/20/2013.
The proximal phase of the tibia, in the knee, grows more than the distal phase, in the ankle, which leads to the distal migration of the bone callus scar.
Video 12: The patient walks with a slight limp, similar to the gait of pseudarthrosis, on 04/20/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figure 130: New reabsorption of the bank graft occurred, undoing the hypertrophic callus and reappearing the stress fracture line. New formation of the callus, redoing the consolidation. X-ray on 05/27/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figure 131: The disadvantage of tissue bank bone is confirmed with this second complication, resorption of the homologous graft, x-ray on 05/27/2013.
Video 13: Function on 05/28/2013.
Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figure 132: New hypertrophic callus, x-ray from 07/22/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figure 133: Lateral radiograph of 07/22/2013, hypertrophic callus.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figure 134: Clinical appearance on 07/22/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figure 135: The hypertrophic callus protrudes in the distal middle 1/3 of the tibia.
Video 14: Patient on 07/22/2013.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figure 136: On 10/11/2013 the patient falls while jumping rope at school, suffering a fracture of the fibula and bone graft from a tissue bank.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figure 137: Fracture of the fibula, after a fall while jumping rope at school. Local fragility due to "hypertrophic pseudoarthrosis" of the homologous graft?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figure 138: The parents sent the images by SMS and I instructed the orthopedist who attended to them to perform immobilization with a cruropodal splint and send them to the office, 10/11/2013.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figure 139: We chose to treat the fracture closedly and created a cruropodal cast.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figure 140: Control radiograph, front, on 10/14/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figure 141: Control X-ray, profile, on 10/14/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figure 142: Control x-ray after six weeks, front, on 11/21/2013
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figure 143: Control x-ray after six weeks, profile, on 11/21/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figure 144: Control x-ray after eight weeks, front, on 12/06/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figure 145: Control x-ray after eight weeks, profile, on 12/06/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figure 146: Consolidated fracture, control radiograph after ten weeks, front, on 12/19/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figure 147: Consolidated fracture, after ten weeks, profile, on 12/19/2013.
Video 15: Good function on 12/20/2013.
Video 16: Full load authorized, slight lameness.
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figure 148: Patient three months after the fibula fracture and four years after surgery, on 01/07/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figure 149: Single-leg weightlifting three months after the fibula fracture, on 01/07/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figure 150: Flexion with load, three months after the fibula fracture, on 01/07/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figure 151: Consolidated and remodeled fibula fracture, four months after the fracture, on 02/11/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figure 151: Consolidated and remodeled fibula fracture, four months after the fracture, on 02/11/2014.
Video 17: Function on 01/15/2014, still slight lameness.
Video 18: Significant improvement in gait, without lameness, with good function, four months after the fracture, on 02/12/2014, four years after transferring the fibula to the tibia.
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figure 152: Front X-ray, on 11/10/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figure 153: Profile x-ray, on 11/10/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figure 154: Enlarged radiograph of the reconstruction with fibula autograft and homologous graft, on 11/10/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figure 155: Patient on 11/10/2015, clinical appearance five years and nine months after surgery.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figure 156: Patient, on 11/10/2015, five years and nine months postoperative, bipedal weight bearing.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figure 157: Patient, on 11/10/2015, five years and nine months post-operative, clinical appearance in profile.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figure 158: Patient, on 11/10/2015, five years and nine months post-operative, single-leg weight bearing, on the operated leg.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figure 159: Patient, on 11/10/2015, active flexion, with load.
Video 19: Patient after 5 years and 9 months postoperatively, normal knee flexion and extension, without load.
Video 20: Patient on 11/10/2015, five years and nine months after surgery, symmetrical limbs, walking without limping, flexion and extension of the lower limbs normal, with full load.
Video 21: Balance and full load on the operated limb, removing the sandal, five years and nine months after surgery, on 11/10/2015.
Video 22: Balance and full load on the operated limb, wearing sandals, five years and nine months after surgery, on 11/10/2015.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

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