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Diagnóstico das lesões ósseas

Diagnóstico das lesões ósseas

Diagnóstico das lesões ósseas

Figura 1: As neoplasias ósseas dividem-se em primárias, que podem ser benignas ou malignas, e secundárias, decorrentes de enfermidades, radiação ou metástases. Além disso, há um grupo de lesões que simulam tumores ósseos, sendo frequentes o cisto ósseo simples, o cisto ósseo aneurismático, o defeito fibroso cortical, o granuloma eosinófilo, a displasia fibrosa e o tumor marrom do hiperparatireoidismo. Para investigar o diagnóstico do paciente, é essencial realizar uma abordagem estruturada, que envolve anamnese e exame clínico, exames de imagem como radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, exames laboratoriais específicos, biópsia para avaliação histopatológica e técnicas de mapeamento vascular e cintilografia óssea para melhor compreensão da lesão
Figura 2: Para o diagnóstico das lesões ósseas, é fundamental haver um equilíbrio entre a clínica, a imagem e a patologia. A clínica deve ser a base de sustentação dessa pirâmide. Vamos analisar o caso dessa adolescente que apresenta alteração na região distal da coxa, onde observamos edema, calor, dor e um ponto de alteração na pele. Poderia ser uma picada de inseto? Um hematoma? Uma infecção? Uma fratura exposta por uma ferida puntiforme? Ou estaríamos diante de um tumor? A imagem é agressiva, com limites imprecisos, lesão intra e extróssea e uma reação periostal fina na zona metafisária do fêmur. Esses achados afastam hipóteses diagnósticas e confirmam tratar-se de um tumor formador de osso. O patologista, ao analisar a lâmina com anaplasia, hipercromasia, mitoses atípicas e polimorfismo de células alongadas, pode interpretar como um fibrossarcoma. Caso recebamos esse diagnóstico, devemos questioná-lo, apresentando a clínica e a imagem da paciente, buscando evitar uma nova biópsia. A histologia precisa identificar osso neoformado para se obter um diagnóstico definitivo de osteossarcoma fibroblástico, mantendo sempre o equilíbrio entre a clínica, a imagem e a patologia. Será um condrossarcoma? Observamos células redondas e polimorfas, semelhantes a condroblastos. Caso identifiquemos osso neoformado, o diagnóstico correto será osteossarcoma condroblástico. Outra lâmina pode sugerir o diagnóstico de cisto ósseo aneurismático, porém a presença de osso neoformado confirma o diagnóstico de osteossarcoma teleangiectásico. Poderia ser um osteoblastoma agressivo? Se a amostra apresentar osso neoformado, o diagnóstico definitivo será osteossarcoma osteoblástico. Assim, constatamos que a biópsia deve ser o procedimento final, pois o osteossarcoma pode apresentar diferentes histologias. Por isso, é essencial manter a correlação entre a clínica, a imagem e a patologia em perfeito equilíbrio para um diagnóstico preciso.
Figura 3: A biópsia é um procedimento essencial para a confirmação diagnóstica, complementando as informações obtidas pela clínica e pela imagem. Vamos abordar seu conceito, os diferentes tipos de biópsias, suas indicações e o planejamento adequado para sua realização.
Figura 4: A biópsia tem como finalidade a obtenção de uma amostra representativa da lesão, permitindo sua análise histopatológica e possibilitando um diagnóstico preciso.
Figura 5: Os tipos de biópsia incluem: A biópsia percutânea, realizada com agulhas, utilizada quando é necessário obter amostras para exame histopatológico antes do tratamento. A biópsia incisional, também conhecida como aberta, empregada quando é essencial analisar parte da lesão para definir a abordagem terapêutica. A biópsia excisional, na qual ocorre a ressecção completa da lesão, sendo indicada quando a clínica e a imagem são suficientes para permitir o tratamento definitivo
Figura 6: As afecções que podem permitir o tratamento sem a realização de biópsia prévia incluem o osteoma, o osteoma osteóide, os osteocondromas e os condromas das mãos e dos pés. Esses últimos podem ser abordados cirurgicamente em um segundo tempo, caso necessário, devido à anatomia dos dedos como compartimentos independentes. Além disso, algumas lesões ósseas, como o condroblastoma, os cistos ósseos simples, o cisto ósseo justa-articular e o defeito fibroso cortical, também podem dispensar a biópsia pré-cirúrgica, assim como determinadas lesões de tecidos moles.
Figura 7: Quanto à indicação da biópsia, começamos discutindo um caso clínico relevante. O paciente internado apresentava uma lesão na parede abdominal, detectada por tomografia, com abaulamento na projeção dos músculos reto abdominal e transverso do abdome. Para analisar adequadamente a origem da lesão, consideramos as principais estruturas da parede abdominal: - Pele (possibilidade de carcinoma espinocelular, basocelular ou melanoma) - Subcutâneo (lipoma, lipossarcoma?) - Fáscia muscular (fibroma desmóide) - Músculo estriado (fibroma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma) - Vasos (hemangioma, hemangiossarcoma) - Peritônio e cavidade abdominal (não pertencente à nossa competência) Diante da extensão da lesão, sugeri ao médico do caso que buscasse um cirurgião da área, pois, se fosse uma neoplasia maligna, eu não poderia conduzir adequadamente. O ideal é que a biópsia seja realizada pelo profissional responsável pela futura cirurgia do paciente. No entanto, o médico insistiu na realização da biópsia, mencionando que o paciente estava ictérico e já havia passado por ultrassonografia abdominal e diversos exames laboratoriais. Ao questioná-lo sobre a história clínica do paciente, percebi que ele não havia feito anamnese. Propus, então, que realizássemos uma visita ao leito hospitalar para avaliar diretamente o paciente. Durante a consulta, o paciente informou ser asmático e relatou o início abrupto dos sintomas após um episódio de tosse intensa, ocorrido há onze dias. A dor intensa na região umbilical foi seguida por um abaulamento inicial significativo, que começou a regredir. Além disso, a parede abdominal lateral apresentava endurecimento. Após avaliação clínica, sugeri que nenhuma biópsia fosse realizada e que o paciente recebesse alta, pois a icterícia e os níveis elevados de bilirrubina eram decorrentes de um grande hematoma infiltrado na parede abdominal, causado por uma ruptura espontânea do reto anterior do abdome. A lesão já estava em processo de reparação e uma biópsia apenas indicaria um quadro inflamatório em resolução, podendo resultar no diagnóstico histológico de miosite proliferativa. Neste caso, foi a história clínica que levou ao diagnóstico definitivo
Figura 8: O paciente, após a alta, retornou ao consultório com equimose residual do hematoma, que, em repouso, se acumulou no flanco do abdome. A história clínica foi essencial para o diagnóstico, e a simples observação clínica orientou o tratamento.
Figura 9: Este caso se enquadra no capítulo da avaliação clínica e na importância do exame físico na formulação do diagnóstico correto. No ambulatório, ao considerar a via de acesso para a biópsia, a análise da imagem levou à necessidade de questionar fatores fundamentais, como a idade da paciente e a história clínica. A paciente relatou ter 67 anos e apresentava lesões múltiplas de características destrutivas. As primeiras suspeitas incluíram metástases, mieloma ou tumor marrom do hiperparatireoidismo. Ao verificar o prontuário, encontrei registros de dor na tuberosidade isquiática, além de exames laboratoriais e radiografias já realizados. Contudo, ao examinar diretamente a paciente, ficou evidente que a lesão não estava na tuberosidade isquiática, mas sim na região inguinal anterior à pelve, indicando que ela não havia sido corretamente examinada. O diagnóstico correto revelou tratar-se de uma hérnia inguinocrural, e as imagens de aparente rarefação óssea na radiografia da pelve correspondiam a gases intestinais superpostos. Caso a biópsia fosse realizada, haveria risco de perfuração intestinal. Neste caso, o exame físico foi fundamental para o diagnóstico preciso, evitando um procedimento desnecessário e potencialmente prejudicial.
Figura 10: Em qual capítulo este caso pode ser enquadrado? O residente de plantão do Pronto-Socorro vem ao ambulatório de tumor ósseo e pergunta: "Doutor, que tumor lhe parece que este paciente tem? Podemos agendar a biópsia?" Como o médico não conhecia a história do paciente, dirigimo-nos ao Pronto-Socorro do hospital, onde ele relatou que os sintomas começaram há seis meses, com dor, calor e saída de secreção. Quando a ferida fechava, começava a ter febre, inchar e a dor aumentava. Às vezes, obter a história clínica é um desafio, pois o paciente pode ocultar ou não fornecer informações completas. Conseguimos a confissão de que, ao saltar uma grade há dois anos, ele se feriu e sangrou bastante, mas não procurou atendimento por medo de ser denunciado. Primeiramente, foi necessário reconstruir a história clínica. Em seguida, solicitei ao residente que pedisse uma radiografia de perfil, para meu espanto, ele ainda não havia solicitado o exame. A radiografia de perfil revelou a presença de um corpo estranho. A ponta da lança da cerca metálica irritou o periósteo, gerando uma reação periosteal sólida e dando a falsa impressão de um tumor esclerótico. Neste caso, o exame de imagem adequado foi essencial para o diagnóstico. A anatomia patológica não pode ser um atalho para o diagnóstico. Devemos sempre correlacioná-la com a clínica e a imagem. Após esses três casos, vamos estudar o controverso tema da biópsia.
Figura 11: Tomografias exibindo um osteoma na região frontal do crânio. Não há indicação de biópsia. O tratamento pode ser apenas a observação ou a ressecção, caso haja necessidade devido a deformidade estética.
Figura 12: Osteoma no crânio com abaulamento indolor, causando dificuldade ao pentear o cabelo e incômodo estético. A radiografia revela uma lesão esclerótica homogênea, caracterizando um osteoma
Figura 13: Os osteomas são lesões bem delimitadas, homogêneas e geralmente assintomáticas. Às vezes, são achados ocasionais que aparecem em exames de imagem, como este osteoma da cabeça femoral, que não necessita de tratamento. Quando causam incômodo para calçar a luva, como neste periosteoma da falange, podemos indicar sua ressecção. A exérese também deve ser realizada quando ocorrem, por exemplo, na fossa nasal, obstruindo e dificultando a respiração. Este outro osteoma, localizado na testa, dificulta o ato de pentear-se e provoca alteração estética significativa, indicando a cirurgia de ressecção sem necessidade de biópsia prévia.
Figura 14: Esta lesão está localizada na região medular da metáfise da tíbia e trata-se de um abscesso de Brodie, que pode ser confundido com um osteoma osteóide. O osteoma osteóide, no entanto, tem localização distinta, ocorrendo geralmente na região mais densa do osso, que é a cortical. Apesar da diferença na localização, o tratamento é o mesmo: a exérese da lesão.
Figura 15: O osteoma osteóide, como já comentamos, localiza-se na cortical dos ossos longos, ou na parte mais densa do osso acometido. Este caso exemplifica o osteoma osteóide acometendo a cortical da diáfise da tíbia. Se precisar de ajustes, estou à disposição!
Figura 16: Osteoma osteóide no pedículo vertebral, que é a região mais densa da vértebra, e no calcar do fêmur, região cortical. Não há indicação de biópsia prévia ao tratamento.
Figura 17: Osteoma osteóide subtalar, localizado na região mais densa do calcâneo, o sustentáculo tali. Não há indicação de biópsia prévia ao tratamento.
Figura 18: Quanto aos osteocondromas, como este pediculado do fêmur ou o da tíbia, não há indicação de biópsia. As características radiográficas dos osteocondromas mostram que a cortical do osso se continua com a cortical da lesão, assim como a medular do osso se continua com a medular da lesão.
Figura 19: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, destacadas pelas setas brancas, amarelas e azuis. Verificamos deformidades nos membros que, felizmente, apresentam um crescimento simétrico com pouca alteração angular.
Figura 20: Condromas nas falanges, identificados durante a investigação de deformidades, geralmente assintomáticos, cuja conduta inicial pode ser apenas a observação. Caso seja realizada uma biópsia, a histologia encontrada será semelhante a esta imagem, evidenciando cartilagem madura.
Figura 21: Condroma com insuflações e afinamento da cortical, resultando em dor e incômodo. A indicação é de curetagem, podendo-se acrescentar termocauterização e enxerto autólogo, caso necessário.
Figura 22: Acesso dorsal, curetagem cuidadosa da lesão e enxerto ósseo autólogo do ilíaco para preenchimento da cavidade. Nos dedos das mãos e dos pés, as lesões cartilaginosas geralmente apresentam comportamento benigno. Caso ocorra uma evolução indesejada para um condrossarcoma após a cirurgia de curetagem nessas localizações, isso não compromete a possibilidade de cura, pois a ressecção completa do dedo — que é o tratamento do condrossarcoma — continuaria sendo viável.
Figura 23: Lesão epifisária de rarefação óssea em criança, em um esqueleto em crescimento, com halo de esclerose evidenciando limites precisos, indicando benignidade, e focos de calcificação, frequentemente observados em lesões cartilaginosas. Esta imagem é característica de um condroblastoma, que pode ser tratado cirurgicamente sem necessidade de biópsia prévia.
Figura 24: Cisto ósseo simples do úmero, lesão frequente na infância e adolescência, localizada preferencialmente na metáfise. A clínica inclui tumefação e dor devido a microfratura, momento em que geralmente é diagnosticada, podendo evoluir para cura. A lesão é bem delimitada e não ultrapassa a largura da metáfise. Com o desenvolvimento da criança, a cavidade cística pode se distanciar da placa de crescimento e se localizar na diáfise. Trata-se de uma cavidade única, revestida por membrana e contendo líquido seroso, em que a clínica e a imagem são suficientes para o diagnóstico e o tratamento. Não há indicação de biópsia prévia.
Figura 25: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização onde, eventualmente, o cisto ósseo simples pode ser mais largo do que a metáfise, devido à insuflação da cortical, que é fina neste local. Por não ser um osso de carga, a observação pode ser a conduta indicada. Com o desenvolvimento da criança, o cisto se afasta da linha epifisária e pode mineralizar-se, evoluindo para a cura, como este caso demonstra.
Figura 26: Cisto ósseo simples na tíbia. Dor causada pela tração do ligamento patelar na tuberosidade tibial anterior, decorrente do afilamento da cortical devido ao crescimento do cisto
Figura 27: A ressonância complementa o estudo de imagem, revelando uma cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, destacada pela seta vermelha. A membrana capta contraste apenas na periferia da lesão. O tratamento dispensa a realização prévia de biópsia.
Figura 28: O ganglion é uma lesão epifisária de rarefação óssea, bem delimitada. Esta ressonância evidencia o pertuito na cartilagem articular, permitindo a comunicação entre o líquido da articulação e o conteúdo da cavidade. O ganglion também é conhecido como cisto ósseo justa-articular.
Figura 29: Radiografia mostrando lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia, observa-se que é homogênea, pequena, menor que 1,5 cm, delimitada por um halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado devido a desconforto leve, causado pela tração na inserção do tendão do músculo adutor longo.
Figura 30: Dor na face medial da coxa esquerda há oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps, evidenciando lesão crônica. A dor era mais intensa na região distal da coxa. Cintilografia revelando captação de contraste e radiografia evidenciando ossificação nos tecidos moles, no ponto de maior dor, apontando para o diagnóstico de miosite ossificante. A clínica, a imagem e os exames laboratoriais são determinantes para o diagnóstico de miosite ossificante
Figura 31: Tomografia e ressonância confirmando a ossificação em tecidos moles, predominantemente na periferia da lesão. A biópsia pode resultar em um falso diagnóstico de osteossarcoma! A conduta indicada neste caso é valorizar os dados obtidos, realizar dosagem de Ca++, P++ e Fosfatase Alcalina, e aguardar a maturação do processo antes da intervenção cirúrgica. Intervir enquanto a FA estiver alterada pode desencadear um aumento significativo da ossificação, dificultando a cirurgia e complicando o tratamento. A história clínica, os exames laboratoriais e de imagem são suficientes para a definição da conduta.
Figura 32: Tumor de tecidos moles na região glútea, homogêneo, com densidade de gordura em T1, acompanhando o aspecto de gordura na imagem com saturação. Trata-se de um lipoma, que dispensa a realização de biópsia prévia à ressecção, caso a cirurgia seja a opção escolhida.
Figura 33: Ressonância confirmando tecido gorduroso homogêneo, com captação de contraste restrita à periferia do tumor. Ressecção do lipoma envolto em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 34: Ressonância do antebraço evidenciando uma lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. A clínica revela sinal de Tinel positivo no trajeto do nervo, confirmando o diagnóstico de SCHWANNOMA. A conduta recomendada é a ressecção com biópsia, abrindo-se delicadamente o perineuro e enucleando-se o tumor, que se desprende facilmente, como ao remover o caroço de um abacate.
Figura 35: Outro caso em que a radiografia revela um tumor no cavo poplíteo. A ressonância em T1 e T2 delineia a “cauda de cometa” no trajeto do nervo ciático. O tratamento consiste na exérese da lesão, que se assemelha a uma cebola. A bainha é aberta cuidadosamente e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo. A biópsia é até contraindicada, pois removeria um fragmento do nervo, podendo causar déficit neurológico
Figura 36: Quando a biópsia é necessária para o tratamento, há algumas precauções fundamentais a serem observadas: - O cirurgião responsável pelo tratamento deve acompanhar o procedimento, garantindo que seja realizado conforme o planejamento cirúrgico. - Evitar incisões transversas, que podem comprometer a abordagem definitiva. - Não realizar incisões extensas em áreas sem musculatura suficiente, como na perna, onde a cobertura posterior pode ser dificultada. - Cuidado na sutura: os pontos não devem estar distantes da incisão, pois isso pode demandar uma ressecção mais ampla do tecido. - Evitar múltiplas incisões, como ilustrado neste quadro com três trajetos distintos, para minimizar danos e facilitar a reconstrução.
Figura 37: Outra iatrogenia: duas incisões distantes, com nódulo subcutâneo indicando implantação de um tumor de células gigantes! A realização inadequada da biópsia pode levar à disseminação da lesão e complicar o tratamento. Esse caso ressalta a importância de um planejamento cirúrgico criterioso, minimizando riscos e garantindo a melhor abordagem terapêutica.
Figura 38: Infelizmente, outro caso de incisões múltiplas em uma neoplasia maligna, dificultando a ressecção com margem adequada deste condrossarcoma. Diante dos trajetos inadequados, foi necessário realizar uma ressecção extra-articular e reconstrução por meio de uma artrodese do joelho. Para evitar a amputação da coxa, utilizou-se uma prótese rígida feita sob medida, garantindo a melhor abordagem possível.
Figura 39: Biópsia realizada com incisão transversa, um trajeto inadequado que dificulta a ressecção com margem adequada deste condrossarcoma da pelve. Essa abordagem imprópria tornou necessária uma ampla ressecção de pele para a hemipelvectomia interna, permitindo a remoção completa do trajeto da biópsia
Figura 40: Este caso exemplifica uma biópsia realizada corretamente em um sarcoma de Ewing da tíbia proximal, permitindo a ressecção completa do trajeto pela incisão cirúrgica. A execução adequada da biópsia é fundamental para facilitar o planejamento do tratamento e garantir margens adequadas na ressecção, evitando complicações adicionais.
Figura 41: Caso de osteossarcoma na região póstero-medial da tíbia. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia, que deve ser realizada no trajeto da futura incisão cirúrgica, garantindo que a ressecção completa da lesão possa ser feita sem comprometer estruturas adjacentes.
Figura 42: Cicatriz puntiforme de biópsia realizada corretamente, garantindo que a ressecção do tumor ocorra com margem adequada, incluindo o trajeto da biópsia. A precisão na execução da biópsia é essencial para facilitar o tratamento definitivo e evitar complicações na abordagem cirúrgica.
Figura 43: OPara o planejamento da biópsia neste primeiro caso, com lesão de rarefação óssea de limites imprecisos, agressiva e com focos de calcificação, alguns pontos devem ser considerados: - Local da coleta: A biópsia deve ser realizada na região mais representativa da lesão, evitando áreas de necrose, se presentes. - Trajeto da incisão: O acesso deve ser planejado no trajeto da futura incisão cirúrgica, garantindo que toda a via da biópsia seja posteriormente ressecada. - Tipo de biópsia: Pode ser realizada uma biópsia incisional, caso a abordagem cirúrgica definitiva ainda não esteja definida, ou uma biópsia por agulha, se for possível obter material suficiente para análise histológica. - Cuidados técnicos: Evitar trajetos transversais e múltiplas incisões. É fundamental que o procedimento seja acompanhado pelo cirurgião responsável pelo tratamento definitivo
Figura 44: Esta lesão compromete toda a asa do ilíaco direito, estendendo-se pela coluna posterior e alcançando a região supra-acetabular.
Figura 45: Qual é o nosso planejamento da incisão cirúrgica, para uma futura ressecção oncológica, da forma mais funcional possível, neste caso que apresenta um tumor agressivo, erodindo toda a asa do ilíaco, atingindo também o espaço extra ósseo, e extravasando pela tábua externa e interna da pelve direita?
Figura 46: Observamos que a lesão extraóssea encontra-se delimitada internamente pelo peritônio (seta vermelha), externamente pelo músculo glúteo (seta amarela) e recoberta pelo plano gorduroso (seta branca). O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca (seta azul). Dessa forma, o acesso cirúrgico permitirá: - Internamente: seguir pelo descolamento do peritônio. - Externamente: ressecar uma lâmina do músculo glúteo, que servirá como limite do tumor, garantindo uma ressecção com margem oncológica. Assim, preservaremos o máximo da musculatura, garantindo uma cobertura adequada da ferida operatória e mantendo o máximo da função motora.
Figura 47: Ao entrar na sala de tomografia, a paciente já estava anestesiada e posicionada em decúbito prono!!! Questionando o radiologista, ele respondeu que era a melhor posição para obter facilmente a amostra!!! Desenhei o trajeto da incisão planejada e lhe pedi para assinalar o ponto por onde pretendia puncionar, para realizar a biópsia. Ele marcou com um "X". - Expliquei-lhe que a punção sobre o glúteo ficaria fora do trajeto cirúrgico planejado, implicando na ressecção de parte significativa dessa musculatura, o que comprometeria a função e dificultaria a ressecção. - Após analisar a tomografia, ele compreendeu a necessidade de alterar o local da punção. - Optou por realizar a biópsia sobre a crista ilíaca lateralmente, respeitando o planejamento cirúrgico. - Este esquema descreve a futura ressecção pretendida, com margem oncológica e preservação de tecido.
Figura 48: A biópsia foi realizada sob sedação e controle de imagem, seguindo o trajeto adequado ao nosso planejamento. O material coletado deve ser analisado imediatamente pelo patologista, que está presente à coleta da amostra. Este procedimento é conhecido como biópsia por “congelação”, no qual o patologista não afirma o diagnóstico neste momento, pois o material ósseo precisa ser descalcificado e posteriormente incluso em parafina, permitindo a coloração e leitura histológica da lâmina. A participação do patologista nesta fase é fundamental para garantir que: - A amostra colhida seja representativa da lesão. - O material coletado seja suficiente para o estudo imuno-histoquímic
Figura 49: Na cirurgia, a paciente é posicionada em decúbito lateral, e marcada na pele o trajeto da incisão cirúrgica, incluindo a ressecção da área onde se realizou a biópsia. Observamos que a incisão permite a ressecção com margem oncológica do tumor em monobloco, juntamente com a área da biópsia.
Figura 50: Esta lesão agressiva na metáfise do fêmur, com grande comprometimento extra cortical — anteriormente, lateralmente e posteriormente — não deve ser biopsiada através do músculo vasto lateral, pois esta trajetória é inadequada e resultaria em lesão muscular, tornando necessária a ressecção parcial da unidade motora, o que comprometeria tanto a cobertura quanto a recuperação funcional. O acesso correto é realizar o procedimento pelo septo intermuscular, colhendo amostra do material extra cortical posterior, sem necessidade de perfurar a cortical para obtenção da amostra.
Figura 51: Com o paciente em decúbito prono, teremos a posição ideal para facilitar a realização da biópsia. A seta amarela destaca o ponto de entrada e a direção da agulha. O controle tomográfico nos permite acompanhar e documentar a tomada de amostra para a análise histológica, adquirida pelo septo intermusc

Autor do Caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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