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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Giroplastia de Van-Ness

Giroplastia de Van Ness

Giroplastia de Van Ness

Figura 1: Na década de 80, a literatura indicava a amputação dos membros acometidos por sarcomas ósseos em crianças menores de 10 anos de idade. Isso se devia tanto às limitações dos recursos cirúrgicos da época, quanto aos altos índices de maus resultados com a cirurgia conservadora, devido à acentuada discrepância dos membros com o crescimento. Outros dogmas médicos também estabeleciam a ablação em casos de envolvimento vascular. Ainda no Congresso Brasileiro de Ortopedia de 1988, realizado em Brasília, esse conceito era consenso. Entretanto, contestávamos essa premissa, afirmando que o comprometimento vascular poderia ser contornado com enxertos vasculares. Apresentamos casos de ressecção oncológica, combinados com reconstrução por anastomose vascular, como neste caso de osteossarcoma envolvendo a artéria e a veia poplítea, ressecado em bloco e reconstruído com enxerto vascular e endoprótese.
Figura 2: E, ainda naquela época, a cirurgia ablativa era indicada para: - Lesões tumorais que envolviam o feixe vascular. - Comprometimento dos tecidos moles. - Tumores maiores que 12 cm ou com fratura. - Lesões neoplásicas em crianças menores de 10 anos. Neste caso, a alternativa era a amputação. Entretanto, em 1992, conhecemos o Professor Capanna no Congresso da SBOT, em São Paulo, que nos apresentou a técnica de Van Nes, ainda indicada atualmente. Essa técnica consiste em uma ressecção intercalar, criando uma deformidade de complexa aceitação em nosso meio latino, exigindo aceitação do paciente e familiares, além da dificuldade na confecção da órtese. Optamos pela giroplastia de Van Nes, visto que ela não impossibilitaria a conversão para amputação, caso não houvesse sucesso.
Figura 3: Portanto, neste caso de osteossarcoma no terço distal da coxa direita, comprometendo o fêmur, os músculos e o feixe vascular da região, a indicação da giroplastia foi executada, realizando-se uma ressecção oncológica intercalar, diferente da amputação total inferior ao nível do terço proximal do fêmur. Optamos por realizar a Giroplastia de Van Nes, que consiste em uma ressecção intercalar dos dois terços distais da coxa e do segmento proximal da perna, com preservação do feixe vascular (artéria e veia) e do nervo ciático. Trata-se de uma ressecção em bloco, incluindo pele, músculos, ossos e tecido subcutâneo da região, portanto, uma ressecção com margem oncológica, preservando a irrigação e inervação da extremidade remanescente.
Figura 4: Na Giroplastia de Van Nes, realizamos uma rotação de 180° da extremidade inferior do membro operado. Devemos calcular a extensão necessária do segmento da perna operada, de forma que, ao final da maturidade esquelética do paciente, o nível final da articulação do joelho sadio esteja equiparado ao do tornozelo contralateral. Dessa forma, o nível da articulação do joelho sadio ficará simétrico ao tornozelo do lado operado, que passará a funcionar como uma neo-articulação, proporcionando simetria ao paciente na posição sentada.
Figura 5
Figura 6: Ainda em 1997, a literatura mundial indicava a amputação como tratamento para tumores do membro inferior em crianças menores de 10 anos de idade, devido à futura discrepância do membro inferior. Observem que a placa de crescimento da fíbula está ao nível da articulação do tornozelo, enquanto a placa de crescimento da tíbia se encontra em um nível superior. Planejamos, assim, uma transferência da fíbula distal para a tíbia após a ressecção do tumor. Vale destacar que a artéria nutrícia da fíbula e sua placa de crescimento entram no terço proximal da fíbula. Portanto, nossa osteotomia fibular deve ser realizada acima dessa entrada. Precisamos também realizar uma janela lateral para o encavilhamento proximal, seguida da criação de uma cavidade no tálus para receber a epífise fibular com sua placa de crescimento.
Figura 7: Nesta imagem, podemos identificar: - Superfície do tálus. - Segmento proximal da tíbia. - Membrana interóssea. - Ponto de entrada da artéria nutrícia. - Epífise fibular. - Nível da osteotomia da fíbula proximalmente.
Figura 8: Vamos realizar uma artrodese entre o tálus e a tíbia remanescente, utilizando a epífise fibular, já sem sua cartilagem epifisária, transladando-a pela membrana interóssea. Dessa forma, executamos uma transferência da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia, realizando um autotransplante da placa de crescimento através da membrana interóssea.
Figura 9: Para finalizar a artrodese, realizamos uma cavidade oval no tálus para adaptar a epífise fibular, completando assim o procedimento com a integração da epífise fibular
Figura 10: Finalizamos esta reconstrução fixando com um pino de Steinmann pelo calcâneo.
Figura 11: Acomodamos o membro operado na órtese modelada para esta paciente, obtendo a transferência da placa de crescimento da fíbula para a tíbia, finalizando assim o procedimento.
Figura 12: Com 5 meses, observamos a neoformação óssea e a transferência da placa fibular para a tíbia. No mapeamento, constatamos que este segmento está vascularizado, confirmando o sucesso do autotransplante.
Figura 13: Com um ano e cinco meses, observamos a boa integração óssea e o espessamento da nova tíbia, com a placa fibular transladada e viável
Figura 14: Após 2 anos, a paciente apresenta bom apoio e função, tanto na flexão dos joelhos quanto na carga monopodal.
Figura 15: Neste segundo caso de autotransplante de cartilagem ao nível do tornozelo, observamos uma lesão de rarefação óssea na metáfise distal da tíbia, com limites imprecisos, ultrapassando as corticais anterior e posterior.
Figura 16: A cintilografia apresenta aumento de captação no tornozelo, evidenciado no PET-CT. Nos cortes de ressonância magnética, axial e sagital T2 com supressão de gordura, observamos um tumor extra cortical de grande volume, com alto sinal.
Figura 17: Confeccionamos um molde gessado inguino-podálico, que servirá de base para a órtese, a ser feita sob medida.
Figura 18: A órtese inguino-podálica já está confeccionada e sendo testada para uso no pós-operatório.
Figura 19: Não utilizamos torniquete; realizamos uma incisão anterior na perna e iniciamos a abertura da fáscia muscular.
Figura 20: Abrimos a articulação do tornozelo e realizamos a osteotomia, permitindo a ressecção do segmento tibial com a neoplasia. Em seguida, preparamos a janela lateral na tíbia e, com cautela, retiramos a cartilagem epifisária da fíbula, para inseri-la na cavidade do tálus
Figura 21: Expomos a superfície do tálus e retiramos um fragmento oval de cartilagem. Com uma cureta, removemos o osso esponjoso, criando uma cavidade que receberá a epífise fibular, que será encavilhada. Introduzimos um fio de Kirchner pela fíbula, que sai pelo calcâneo, fixando a reconstrução para a artrodese.
Figura 22: A radiografia confirma o posicionamento adequado do fio de Kirchner e evidencia a peça ressecada em bloco.
Figura 23: A radiografia de controle documenta a reconstrução, confirmando a finalização da cirurgia e a colocação da órtese.

Autor do Caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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