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Metástase no tornozelo

Metástase no Tornozelo

Metástase No Tornozelo. Paciente do sexo feminino, 61 anos de idade, com antecedente de câncer de útero, submetida a histerectomia total em maio de 2014. Apresentou novo tumor primário, agora Câncer de Mama, e foi operada em julho de 2014. Realizou quimioterapia e radioterapia adjuvantes. Paciente evoluiu com recidiva do tumor uterino na vagina e foi reoperada duas vezes, sendo a última, amputação vaginal. Encontrava-se até o momento sem sinais de recidiva tumoral. Iniciou quadro de dor na região posterior do tornozelo direito, que se agrava a deambulação havia 3 meses. O médico ginecologista solicitou radiografias do tornozelo mostradas abaixo.

Figura 1: Rx de frente do tornozelo direito, onde observamos lesão radio transparente bem delimitada na região meta epifisária distal da tíbia, envolvendo a região medial e o maléolo. Existe halo de esclerose contornando a lesão na região lateral e na face medial, parece afilar a cortical, porém não a rompe e não vemos reação periosteal.
Figura 2: Rx de perfil do tornozelo direito. Observamos que a lesão está na porção posterior do tornozelo e, apesar do afilamento cortical não existe ruptura aparente e não vemos reação periosteal posterior.
Figura 3: Rx de perfil do pé direito. Vemos com clareza que a cortical posterior da tíbia está preservada e não sofreu destruição pelo tumor.

Ao analisamos as imagens, observamos lesão bem definida na região distal da tíbia direita, com bordas escleróticas na face lateral, sem destruição da cortical medial e sem reação periosteal. Podemos imaginar que esta área represente uma lesão de baixa agressividade e provável origem benigna. No entanto, não podemos esquecer que não estamos diante de um achado de exame, ou seja, a lesão está causando sintomas de dor, que levou a paciente a se queixar para seu médico. Além disso, seu histórico de duas neoplasias, cria a necessidade de descartar ou confirmar a etiologia metastática desta lesão.

O próximo passo na condução deste caso é realizar um estadiamento tumoral completo. Solicitamos tomografias do tórax abdômen e pelve para pesquisa de outras neoplasias em vísceras parenquimatosas. Não encontramos outros sítios tumorais. Solicitamos uma cintilografia óssea de corpo total para pesquisa de outras lesões no esqueleto. Este exame, muito sensível e pouco específico, permite a pesquisa de outros locais do esqueleto com possível acometimento neoplásico, que não evidenciou outros locais acometidos além do tornozelo direito. Eletroforese de proteínas séricas é mandatória para pesquisarmos o mieloma múltiplo, outra neoplasia compatível com a idade da paciente que muitas vezes apresenta lesões ósseas não visualizadas na cintilografia. Esta paciente não apresentou alterações na eletroforese. A ressonância magnética do tornozelo é necessária para o estadiamento local do tumor e planejamento cirúrgico.

Figura 4: Rm sag T1. observamos grande lesão tumoral na região meta epifisária posterior da tíbia, de limites não precisos, rompendo totalmente a cortical posterior, crescendo em direção aos tecidos moles, com aparente preservação da superfície articular com o tálus.
Figura 5: Rm sag T2 Spir. Lesão de alto sinal, com grande extensão para os tecidos moles adjacentes
Figura 6: Rm cor T2 Spir. Observamos que apesar da agressividade da lesão, a superfície articular com o tálus mantem-se preservada. Isso é relevante para o planejamento cirúrgico.
Figura 7: Rm axial T2 Spir. nesta imagem podemos situar a relação do tumor com as estruturas nobres da região. O feixe vascular tibial posterior parece estar livre da neoplasia, da mesma forma o tendão calcâneo e a articulação fíbulo talar distal.
Figura 8: Laudo da RM.
Figura 9: Laudo da RM do tornozelo direito.
Entre a radiografia inicial e a ressonância passaram-se 15 dias e observamos características mais agressivas do que as previamente vistas. Fica nítido que temos uma lesão agressiva na região póstero medial do tornozelo, afilando e destruindo a cortical posterior da tíbia, e crescendo em direção aos tecidos moles. Apesar de não encontramos outros locais acometidos pela doença, os antecedentes neoplásicos e a idade deste paciente favorecem a hipótese de uma metástase óssea originária de outra neoplasia. Possivelmente proveniente de um dos tumores prévios da paciente, ou menos provavelmente uma terceira neoplasia.
Figura 10: Cintilografia. Nesta paciente não observamos lesões em outros locais do esqueleto, além do tornozelo.
A possibilidade de ser um tumor ósseo primário ainda não pode ser totalmente descartada. Academicamente a melhor conduta seria uma biópsia do tornozelo com o intuito de diferenciar um sarcoma, que representaria um tumor primário, de um carcinoma que confirmaria a origem metastática desta lesão. Inicialmente indicamos a biópsia percutânea para esta paciente. No entanto, entre a primeira avaliação e o retorno, esta paciente apresentou uma grande evolução destrutiva do tornozelo vista por esta radiografia abaixo, realizada um mês após a primeira. Caso realizássemos a biópsia e aguardássemos o resultado para então programar uma ressecção, provavelmente desta articulação estaria condenada pela rápida evolução tumoral. Neste momento a paciente apresenta alto risco de fratura em osso patológico no tornozelo, com risco de desabamento da arquitetura óssea restante e grave prejuízo funcional local. Ela apresenta 11 pontos em 12 pela classificação de Mirrels, que prediz o risco de fratura em lesões metastáticas.
Figura 11: Rx de frente do tornozelo direito realizada um mês após o primeiro exame. Lesão nitidamente mais agressiva quando comparada a radiografia inicial. Apresenta destruição da parede medial da tíbia e reação periosteal. Os limites da lesão já não estão nítidos como anteriormente e a reação esclerótica não delimita mais o tumor.
Figura 12: Rx de perfil do tornozelo direito no pré-operatório. Observamos aqui a fragmentação da parede posterior da região distal da tíbia, com grande falha do trabeculado ósseo metafisário e limites imprecisos da lesão.
Optamos por realizar uma biópsia aberta com ressecção intralesional do tumor e reconstrução com cimento ósseo. Uma vez que a superfície articular encontra-se preservada podemos fornecer a sustentação mecânica na falha óssea produzida pelo tumor utilizando o polimetilmetacrilato (PMM) ou cimento ósseo. Desta forma podemos interromper o crescimento local do tumor, e sua consequente destruição neoplásica que estava em andamento. O material coletado é enviado para exame anátomo patológico e teremos a confirmação diagnóstica.
Figura 14: Incisão. A dissecção em planos profundos no tornozelo se restringe a fáscia e ao início do ventre muscular do tibial posterior. Logo nos deparamos com a tíbia e a lesão tumoral na sua região posterior. Note que é difícil definir o plano de clivagem entre o tumor com os tecidos adjacentes.
Figura 14: Incisão. A dissecção em planos profundos no tornozelo se restringe a fáscia e ao início do ventre muscular do tibial posterior. Logo nos deparamos com a tíbia e a lesão tumoral na sua região posterior. Note que é difícil definir o plano de clivagem entre o tumor com os tecidos adjacentes.
Figura 15: fragmento ósseo retirado da face lateral da tíbia para acessar o tumor subjacente.
Figura 16: Realizamos uma janela óssea na face medial da tíbia para a cessar a lesão abaixo. Note que quando expomos e manipulamos o tumor surge um grande sangramento no campo cirúrgico. Isso é típico, e ocorre porque as lesões tumorais costumam ser muito vascularizadas. Devemos ter especial cuidado ao abordarmos alguns tumores pelo risco de sangramento excessivo como metástases de carcinoma renal.
Figura 17: Ao curetarmos completamente a lesão o sangramento se interrompe. Podemos ter uma nítida visão da grande destruição óssea provocada pelo crescimento tumoral. Esta falha óssea precisa ser preenchida.
Figura 18: Quando iniciarmos o preenchimento da falha óssea com o cimento, a tendencia é que ele se espalhe além dos limites desejados e crie saliências que podem prejudicar o deslizamento de tendões, causar dor e pressionar a cicatriz da incisão. Para evitar que isso ocorra criamos uma canaleta com uma seringa de 60ml para ser usada como apoio posterior no momento da cimentação.
Figura 19: Visualizamos o aspecto final da cimentação. Note que graças ao apoio da canaleta utilizada, o cimento respeita o limite posterior da tíbia. Desta forma não irá interferir no deslizamento do tendão Calcâneo ou impactar outras estruturas.
Figura 20: Para garantir a estabilidade optamos por aplicar uma placa de grandes fragmentos de baixo perfil, bloqueada na face medial da tíbia. Note que os parafusos são fixados diretamente no cimento ósseo. Isso aumenta a estabilidade e impede o deslocamento do cimento. A passagem dos parafusos deve ser feita quando o cimento estiver em estado sólido e duro, dessa forma cria-se uma "rosca" no trajeto e caso seja necessário a retirada de algum parafuso no futuro, isso será possível.
Realizamos a ressecção intralesional do tumor e reconstruímos com cimento ósseo. Utilizamos uma placa bloqueada de grandes fragmentos de apoio medial para estabilizar a coluna medial e prevenir que o cimento se desloque em relação a tíbia. No pós-operatório mantivemos a paciente imobilizada nos primeiros dias com intuito analgésico e logo liberamos para mobilização ativa. A proteção parcial da carga foi mantida por duas semanas e então liberada para carga total com auxílio de uma muleta contralateral. Na radiografia pós-operatória imediata, abaixo, observamos o preenchimento quase completo da cavidade óssea pelo cimento. A Alta viscosidade do cimento e o tempo de enrijecimento deste material influenciam no completo preenchimento das cavidades ósseas.
Figura 21: Início do fechamento da incisão. O tornozelo é uma articulação muito superficial e com poucos tecidos para cobertura. É importante o correto fechamento dos tecidos moles com cobertura do implante pela fáscia muscular para minimizar complicações de ferida operatória.
Figura 22: Aspecto final após a sutura da incisão. Vemos uma pequena incisão proximal a sutura principal. Esta pequena via foi utilizada para a colocação do parafuso mais proximal da placa de maneira percutânea, dessa forma reduzindo o tamanho final da incisão e a agressão cirúrgica.
Figura 23: Rx de frente do tornozelo direito no pós-operatório imediato. Vemos a falha óssea produzida pela retirada do tumor quase totalmente preenchida pelo cimento. A coluna medial da tíbia foi refeita e estabilizada pelo implante colocado.
Figura 24: Rx de perfil do tornozelo direito no pós-operatório imediato. Vemos a margem posterior do cimento ósseo lisa e alinhada com a parede posterior da tíbia.
Figura 25: Anátomo Patológico sugestivo de neoplasia maligna indiferenciada de grandes células.
Figura 26: Laudo de Imunohistoquímica com diagnóstico de Carcinoma espinocelular metastático
Figura 27: Tomografia de tórax.
Figura 28: Tomografia de tórax.
Figura 29: Imagem de frente do tornozelo direito no pós-operatório de 1 mês e 5 dias, mostrando o local onde será realizado a radioterapia.
Figura 30: Imagem de perfil do tornozelo direito no pós-operatório de 1 mês e 5 dias, mostrando a cicatriz do local da incisão cirúrgica.
Figura 31: Paciente em pé, e deambulando no pós-operatório de 1 mês e 5 dias.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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