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Metástasis Ósea De Cáncer De Células Escamosas En El Tobillo

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Metástasis ósea de cáncer de células escamosas en el tobillo

Metástasis en el tobillo. Paciente femenina de 61 años, con antecedente de cáncer de útero, sometida a histerectomía total en mayo de 2014. Presentó un nuevo tumor primario, ahora cáncer de mama, siendo intervenida quirúrgicamente en julio de 2014. Se le realizó quimioterapia y radioterapia adyuvante. La paciente desarrolló recurrencia del tumor uterino en la vagina y fue sometida a reintervención dos veces, siendo la última vez amputación vaginal. Hasta el momento no se han observado signos de recurrencia del tumor. Comenzó dolor en la región posterior del tobillo derecho, que había empeorado después de caminar durante 3 meses. El ginecólogo solicitó radiografías del tobillo que se muestra a continuación.
Figura 1: Rx de frente do tornozelo direito, onde observamos lesão radio transparente bem delimitada na região meta epifisária distal da tíbia, envolvendo a região medial e o maléolo. Existe halo de esclerose contornando a lesão na região lateral e na face medial, parece afilar a cortical, porém não a rompe e não vemos reação periosteal.
Figura 1: Radiografía de frente de tobillo derecho, donde observamos una lesión radiotransparente bien definida en la región metaepifisaria distal de la tibia, involucrando la región medial y el maléolo. Hay un halo de esclerosis que rodea la lesión en los lados lateral y medial. Parece adelgazar la corteza, pero no la rompe y no vemos reacción perióstica.
Figura 2: Rx de perfil do tornozelo direito. Observamos que a lesão está na porção posterior do tornozelo e, apesar do afilamento cortical não existe ruptura aparente e não vemos reação periosteal posterior.
Figura 2: Radiografía de perfil del tobillo derecho. Observamos que la lesión está en la porción posterior del tobillo y, a pesar del adelgazamiento cortical, no hay rotura aparente y no vemos reacción perióstica posterior.
Figura 3: Rx de perfil do pé direito. Vemos com clareza que a cortical posterior da tíbia está preservada e não sofreu destruição pelo tumor.
Figura 3: Radiografía de perfil del pie derecho. Vemos claramente que la corteza posterior de la tibia está preservada y no ha sido destruida por el tumor.

Al analizar las imágenes observamos una lesión bien definida en la región distal de la tibia derecha, con bordes escleróticos en la superficie lateral, sin destrucción de la corteza medial y sin reacción perióstica. Podemos imaginar que esta zona representa una lesión de baja agresividad y probablemente de origen benigno. Sin embargo, no podemos olvidar que no estamos ante un hallazgo de la exploración, es decir, que la lesión está provocando síntomas de dolor, lo que llevó a la paciente a quejarse con su médico. Además, su antecedente de dos neoplasias genera la necesidad de descartar o confirmar la etiología metastásica de esta lesión.

El siguiente paso en el manejo de este caso es realizar una estadificación completa del tumor. Solicitamos tomografías de tórax, abdomen y pelvis para buscar otras neoplasias en vísceras parenquimatosas. No encontramos otros sitios tumorales. Solicitamos una gammagrafía ósea de todo el cuerpo para detectar otras lesiones esqueléticas. Este examen, muy sensible y poco específico, permite la investigación de otros sitios esqueléticos con posible afectación neoplásica, que no reveló otros sitios afectados además del tobillo derecho. La electroforesis de proteínas séricas es obligatoria para investigar el mieloma múltiple, otra neoplasia compatible con la edad del paciente que muchas veces presenta lesiones óseas que no se visualizan en la gammagrafía. Este paciente no presentó cambios en la electroforesis. La resonancia magnética del tobillo es necesaria para la estadificación local del tumor y la planificación quirúrgica.

Figura 4: Rm sag T1. observamos grande lesão tumoral na região meta epifisária posterior da tíbia, de limites não precisos, rompendo totalmente a cortical posterior, crescendo em direção aos tecidos moles, com aparente preservação da superfície articular com o tálus.
Figura 4: hundimiento de la habitación T1. se observa una gran lesión tumoral en la región metaepifisaria posterior de la tibia, de límites poco claros, que altera completamente la corteza posterior, creciendo hacia los tejidos blandos, con aparente preservación de la superficie articular con el astrágalo.
Figura 5: Rm sag T2 Spir. Lesão de alto sinal, com grande extensão para os tecidos moles adjacentes
Figura 5: Rm sag T2 Spir. Lesión de alta señal, con gran extensión a tejidos blandos adyacentes.
Figura 6: Rm cor T2 Spir. Observamos que apesar da agressividade da lesão, a superfície articular com o tálus mantem-se preservada. Isso é relevante para o planejamento cirúrgico.
Figura 6: Sala color T2 Spir. Observamos que a pesar de la agresividad de la lesión, la superficie articular con el astrágalo permanece preservada. Esto es relevante para la planificación quirúrgica.
Figura 7: Rm axial T2 Spir. nesta imagem podemos situar a relação do tumor com as estruturas nobres da região. O feixe vascular tibial posterior parece estar livre da neoplasia, da mesma forma o tendão calcâneo e a articulação fíbulo talar distal.
Figura 7: Axial Rm T2 Spir. En esta imagen podemos ver la relación entre el tumor y las estructuras nobles de la región. El haz vascular tibial posterior parece estar libre de neoplasia, al igual que el tendón de Aquiles y la articulación fibulotalar distal.
Figura 8: Laudo da RM.
Figura 8: Informe de resonancia magnética.
Figura 9: Laudo da RM do tornozelo direito.
Figura 9: Informe de resonancia magnética del tobillo derecho.
Pasaron quince días entre la radiografía inicial y la resonancia magnética y observamos rasgos más agresivos que los vistos anteriormente. Está claro que tenemos una lesión agresiva en la región posteromedial del tobillo, adelgazando y destruyendo la corteza posterior de la tibia, y creciendo hacia los tejidos blandos. Aunque no encontramos otros sitios afectados por la enfermedad, los antecedentes neoplásicos y la edad de este paciente favorecen la hipótesis de una metástasis ósea con origen en otra neoplasia. Posiblemente originado en uno de los tumores anteriores del paciente, o menos probablemente en una tercera neoplasia.
Figura 10: Cintilografia. Nesta paciente não observamos lesões em outros locais do esqueleto, além do tornozelo.
Figura 10: Gammagrafía. En este paciente no observamos lesiones en otras localizaciones del esqueleto, además del tobillo.
Aún no se puede descartar por completo la posibilidad de que se trate de un tumor óseo primario. Académicamente, el mejor abordaje sería una biopsia de tobillo con el objetivo de diferenciar un sarcoma, que representaría un tumor primario, de un carcinoma que confirmaría el origen metastásico de esta lesión. Inicialmente recomendamos una biopsia percutánea para este paciente. Sin embargo, entre la primera evaluación y el regreso, este paciente presentó una importante evolución destructiva del tobillo que se observa en esta radiografía a continuación, tomada un mes después de la primera. Si realizáramos la biopsia y esperáramos los resultados para luego planificar una resección, esta articulación probablemente estaría condenada por la rápida progresión del tumor. En este momento, el paciente tiene un alto riesgo de sufrir una fractura ósea patológica en el tobillo, con riesgo de colapso de la arquitectura ósea remanente y deterioro funcional local severo. Tiene 11 puntos sobre 12 según la clasificación de Mirrels, que predice el riesgo de fractura en lesiones metastásicas.
Figura 11: Rx de frente do tornozelo direito realizada um mês após o primeiro exame. Lesão nitidamente mais agressiva quando comparada a radiografia inicial. Apresenta destruição da parede medial da tíbia e reação periosteal. Os limites da lesão já não estão nítidos como anteriormente e a reação esclerótica não delimita mais o tumor.
Figura 11: Radiografía de la parte anterior del tobillo derecho realizada un mes después del primer examen. Lesión claramente más agresiva si se compara con la radiografía inicial. Presenta destrucción de la pared medial de la tibia y reacción perióstica. Los límites de la lesión ya no son tan claros como antes y la reacción esclerótica ya no delimita el tumor.
Figura 12: Rx de perfil do tornozelo direito no pré-operatório. Observamos aqui a fragmentação da parede posterior da região distal da tíbia, com grande falha do trabeculado ósseo metafisário e limites imprecisos da lesão.
Figura 12: Radiografía de perfil del tobillo derecho antes de la operación. Aquí observamos la fragmentación de la pared posterior de la región distal de la tibia, con un gran fallo de la trabeculación ósea metafisaria y límites imprecisos de la lesión.
Optamos por realizar uma biópsia aberta com ressecção intralesional do tumor e reconstrução com cimento ósseo. Uma vez que a superfície articular encontra-se preservada podemos fornecer a sustentação mecânica na falha óssea produzida pelo tumor utilizando o polimetilmetacrilato (PMM) ou cimento ósseo. Desta forma podemos interromper o crescimento local do tumor, e sua consequente destruição neoplásica que estava em andamento. O material coletado é enviado para exame anátomo patológico e teremos a confirmação diagnóstica.
Figura 14: Incisão. A dissecção em planos profundos no tornozelo se restringe a fáscia e ao início do ventre muscular do tibial posterior. Logo nos deparamos com a tíbia e a lesão tumoral na sua região posterior. Note que é difícil definir o plano de clivagem entre o tumor com os tecidos adjacentes.
Figura 14: Incisión. La disección en planos profundos del tobillo se restringe a la fascia y al inicio del vientre del músculo tibial posterior. Pronto nos topamos con la tibia y la lesión tumoral en su región posterior. Tenga en cuenta que es difícil definir el plano de división entre el tumor y los tejidos adyacentes.
Figura 14: Incisão. A dissecção em planos profundos no tornozelo se restringe a fáscia e ao início do ventre muscular do tibial posterior. Logo nos deparamos com a tíbia e a lesão tumoral na sua região posterior. Note que é difícil definir o plano de clivagem entre o tumor com os tecidos adjacentes.
Figura 14: Incisión. La disección en planos profundos del tobillo se restringe a la fascia y al inicio del vientre del músculo tibial posterior. Pronto nos topamos con la tibia y la lesión tumoral en su región posterior. Tenga en cuenta que es difícil definir el plano de división entre el tumor y los tejidos adyacentes.
Figura 15: fragmento ósseo retirado da face lateral da tíbia para acessar o tumor subjacente.
Figura 15: fragmento óseo extraído de la cara lateral de la tibia para acceder al tumor subyacente.
Figura 16: Realizamos uma janela óssea na face medial da tíbia para a cessar a lesão abaixo. Note que quando expomos e manipulamos o tumor surge um grande sangramento no campo cirúrgico. Isso é típico, e ocorre porque as lesões tumorais costumam ser muito vascularizadas. Devemos ter especial cuidado ao abordarmos alguns tumores pelo risco de sangramento excessivo como metástases de carcinoma renal.
Figura 16: Creamos una ventana ósea en la cara medial de la tibia para detener la lesión debajo. Tenga en cuenta que cuando exponemos y manipulamos el tumor, aparece una gran cantidad de sangrado en el campo quirúrgico. Esto es típico y ocurre porque las lesiones tumorales tienden a ser muy vascularizadas. Debemos tener especial cuidado al abordar algunos tumores por el riesgo de sangrado excesivo, como las metástasis de carcinoma renal.
Figura 17: Ao curetarmos completamente a lesão o sangramento se interrompe. Podemos ter uma nítida visão da grande destruição óssea provocada pelo crescimento tumoral. Esta falha óssea precisa ser preenchida.
Figura 17: Cuando curamos completamente la lesión, el sangrado se detiene. Podemos tener una visión clara de la gran destrucción ósea que provoca el crecimiento tumoral. Es necesario llenar este hueco óseo.
Figura 18: Quando iniciarmos o preenchimento da falha óssea com o cimento, a tendencia é que ele se espalhe além dos limites desejados e crie saliências que podem prejudicar o deslizamento de tendões, causar dor e pressionar a cicatriz da incisão. Para evitar que isso ocorra criamos uma canaleta com uma seringa de 60ml para ser usada como apoio posterior no momento da cimentação.
Figura 18: Cuando empezamos a rellenar el hueco óseo con cemento, la tendencia es que se extienda más allá de los límites deseados y cree protuberancias que pueden dificultar el deslizamiento del tendón, causar dolor y ejercer presión sobre la cicatriz de la incisión. Para evitar que esto suceda creamos un canal con una jeringa de 60ml para utilizarlo como soporte posterior en el momento de la cementación.
Figura 19: Visualizamos o aspecto final da cimentação. Note que graças ao apoio da canaleta utilizada, o cimento respeita o limite posterior da tíbia. Desta forma não irá interferir no deslizamento do tendão Calcâneo ou impactar outras estruturas.
Figura 19: Visualizamos el aspecto final de la cementación. Tenga en cuenta que gracias al soporte del canal utilizado, el cemento respeta el límite posterior de la tibia. De esta forma no interferirá con el deslizamiento del tendón de Aquiles ni impactará otras estructuras.
Figura 20: Para garantir a estabilidade optamos por aplicar uma placa de grandes fragmentos de baixo perfil, bloqueada na face medial da tíbia. Note que os parafusos são fixados diretamente no cimento ósseo. Isso aumenta a estabilidade e impede o deslocamento do cimento. A passagem dos parafusos deve ser feita quando o cimento estiver em estado sólido e duro, dessa forma cria-se uma "rosca" no trajeto e caso seja necessário a retirada de algum parafuso no futuro, isso será possível.
Figura 20: Para garantizar la estabilidad, optamos por aplicar una placa de fragmentos grandes de bajo perfil, bloqueada en la superficie medial de la tibia. Tenga en cuenta que los tornillos se fijan directamente en el cemento óseo. Esto aumenta la estabilidad y evita que el cemento se mueva. El paso de los tornillos se debe realizar cuando el cemento esté en estado sólido y duro, de esta manera se crea una “rosca” en el camino y si es necesario retirar algún tornillo en el futuro, esto será posible.
Realizamos resección intralesional del tumor y lo reconstruimos con cemento óseo. Utilizamos una placa bloqueada de grandes fragmentos de soporte medial para estabilizar la columna medial y evitar que el cemento se desplace en relación con la tibia. Después de la operación, mantuvimos a la paciente inmovilizada durante los primeros días con fines analgésicos y luego la liberamos para su movilización activa. La protección de carga parcial se mantuvo durante dos semanas y luego se permitió la carga total con la ayuda de una muleta contralateral. En la radiografía del postoperatorio inmediato, a continuación, observamos el llenado casi completo de la cavidad ósea por el cemento. La alta viscosidad del cemento y el tiempo de endurecimiento de este material influyen en el llenado completo de las cavidades óseas.
Figura 21: Início do fechamento da incisão. O tornozelo é uma articulação muito superficial e com poucos tecidos para cobertura. É importante o correto fechamento dos tecidos moles com cobertura do implante pela fáscia muscular para minimizar complicações de ferida operatória.
Figura 21: Inicio del cierre de la incisión. El tobillo es una articulación muy superficial con pocos tejidos que la cubra. Es importante cerrar correctamente los tejidos blandos cubriendo el implante por la fascia muscular para minimizar las complicaciones de la herida quirúrgica.
Figura 22: Aspecto final após a sutura da incisão. Vemos uma pequena incisão proximal a sutura principal. Esta pequena via foi utilizada para a colocação do parafuso mais proximal da placa de maneira percutânea, dessa forma reduzindo o tamanho final da incisão e a agressão cirúrgica.
Figura 22: Aspecto final tras suturar la incisión. Vemos una pequeña incisión proximal a la sutura principal. Este pequeño recorrido se aprovechó para colocar el tornillo más proximal de la placa de forma percutánea, reduciendo así el tamaño final de la incisión y la agresión quirúrgica.
Figura 23: Rx de frente do tornozelo direito no pós-operatório imediato. Vemos a falha óssea produzida pela retirada do tumor quase totalmente preenchida pelo cimento. A coluna medial da tíbia foi refeita e estabilizada pelo implante colocado.
Figura 23: Radiografía de la parte anterior del tobillo derecho en el postoperatorio inmediato. Vemos el defecto óseo producido por la extirpación del tumor relleno casi en su totalidad por cemento. La columna medial de la tibia fue reconstruida y estabilizada mediante el implante colocado.
Figura 24: Rx de perfil do tornozelo direito no pós-operatório imediato. Vemos a margem posterior do cimento ósseo lisa e alinhada com a parede posterior da tíbia.
Figura 24: Radiografía lateral de tobillo derecho en el postoperatorio inmediato. Vemos el margen posterior del cemento óseo liso y alineado con la pared posterior de la tibia.
Figura 25: Anátomo Patológico sugestivo de neoplasia maligna indiferenciada de grandes células.
Figura 25: Anatomía patológica sugestiva de neoplasia maligna de células grandes indiferenciada.
Figura 26: Laudo de Imunohistoquímica com diagnóstico de Carcinoma espinocelular metastático
Figura 26: Informe de inmunohistoquímica con diagnóstico de carcinoma de células escamosas metastásico
Figura 27: Tomografia de tórax.
Figura 27: Tomografía de tórax.
Figura 28: Tomografia de tórax.
Figura 28: Tomografía de tórax.
Figura 29: Imagem de frente do tornozelo direito no pós-operatório de 1 mês e 5 dias, mostrando o local onde será realizado a radioterapia.
Figura 29: Imagen del frente del tobillo derecho 1 mes y 5 días después de la operación, mostrando el lugar donde se realizará la radioterapia.
Figura 30: Imagem de perfil do tornozelo direito no pós-operatório de 1 mês e 5 dias, mostrando a cicatriz do local da incisão cirúrgica.
Figura 30: Imagen de perfil del tobillo derecho 1 mes y 5 días postoperatorio, mostrando la cicatriz en el sitio de la incisión quirúrgica.
Figura 31: Paciente em pé, e deambulando no pós-operatório de 1 mês e 5 dias.
Figura 31: Paciente de pie y caminando 1 mes y 5 días después de la operación.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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