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Osteoma Osteoide: Cirugía Guiada Por Gammagrafía

Osteoma osteoide: cirugía guiada por gammagrafía

Osteoma osteoide – Gammagrafía. Paciente de 23 años refiere dolor en muslo derecho desde hace tres meses, más intenso por las noches y que mejora levemente con antiinflamatorios.

Se le realizó una resonancia magnética de columna lumbar y cadera en abril de 2015, figuras 1 a 8.

Figura 1: Ressonância magnética da coluna lombar.
Figura 1: Imágenes por resonancia magnética de la columna lumbar.
Figura 2: Ressonância, coronal T1 da coluna lombar, sem alteração.
Figura 2: Resonancia coronal T1 de la columna lumbar, sin cambios.
Figura 3: Ressonância da coluna lombar coronal T2, sem alteração.
Figura 3: Resonancia de columna lumbar coronal T2, sin cambios.
Figura 4: Rm coronal T1 com contraste revelando captação na região antero medial do fêmur direito. Em detalhe destaca-se o ramo transverso da artéria circunflexa anterior, seta em vermelho.
Figura 4: RMN coronal T1 con contraste que revela captación en la región anteromedial del fémur derecho. En detalle destaca la rama transversa de la arteria circunfleja anterior, flecha en rojo.
Figura 5: Ressonância axial T1 com contraste evidencia nidus na face anterior da cortical femoral, delimitada por halo de esclerose óssea e captação de contraste.
Figura 5: RMN axial T1 con contraste muestra un nido en la superficie anterior de la corteza femoral, delimitado por un halo de esclerosis ósea y captación de contraste.
Figura 6: Ressonância coronall T1 com captação de contraste na região antero medial do fêmur direito, destacando segmento descendente da artéria circunflexa medial.
Figura 6: RMN coronal T1 con captura de contraste en la región anteromedial del fémur derecho, destacando el segmento descendente de la arteria circunfleja medial.
Figura 7: Ressonância magnética do quadril revelando a presença de lesão, sugestiva de osteoma osteóide.
Figura 7: Resonancia magnética de cadera que revela la presencia de una lesión sugestiva de osteoma osteoide.
Figura 8: Laudo de ressonância relatando hipóteses diagnósticas. A seta vermelha salienta a hipótese de osteoma osteoide.
Figura 8: Informe de resonancia magnética que informa las hipótesis diagnósticas. La flecha roja resalta la hipótesis de osteoma osteoide.

El informe de resonancia magnética de ese momento informó la hipótesis diagnóstica de osteoma osteoide. 

Sin embargo, después de cuatro meses, en agosto de 2015 se realizó una artrorresonancia que infirió la posibilidad de pinzamiento femoroacetabular, figuras 9 y 10.

Figura 9: Artrorressonância magnética de agosto de 2015 sugerindo no relatório lesão labral ?!
Figura 9: ¿Imágenes por resonancia magnética de agosto de 2015 que sugieren una lesión del labrum en el informe?
Figura 10: Laudo de artrorressonância magnética que sugere impacto fêmoro-acetabular !
Figura 10: ¡Informe de artrografía por resonancia magnética que sugiere pinzamiento femoroacetabular!
Posteriormente se realizó ecografía el 6 de septiembre de 2016 y nueva resonancia de cadera el 22 de septiembre de 2016, figuras 11 y 12.
Figura 11: Ultrassonografia do quadril direito, em 06/09/2016
Figura 11: Ultrasonografía de cadera derecha, el 06/09/2016
Figura 12: Ressonância da coxa direita em 22/09/2016
Figura 12: Resonancia magnética del muslo derecho el 22/09/2016
Figura 13: Ressonância magnética do quadril direito, em 22/09/2016
Figura 13: Resonancia magnética de la cadera derecha, el 22/09/2016
Al mes siguiente, en octubre de 2016, se realizó una nueva resonancia de cadera, que reconfirmó la presencia de la lesión neoplásica, flechas en rojo, además de inferir impacto femoroacetabular, figuras 14 a 21.
Figura 14: Ressonância magnética em 30/10/2017.
Figura 14: Imágenes por resonancia magnética el 30/10/2017.
Figura 15: Ressonância magnética de 30/10/2017 evidenciando captação na face antero laterlal do fêmur direito, seta em vermelho.
Figura 15: Imagen de resonancia magnética del 30/10/2017 que muestra captura en la superficie anterolateral del fémur derecho, flecha en rojo.
Figura 16: Ressonância axial contrastando o nicho na cortical, já visualizado nos exames anteriores.
Figura 16: Resonancia axial contrastando el nicho cortical, ya visualizado en exámenes anteriores.
Figura 17: Artrorresonância ainda investigando a dor do paciente, realizada em outubro de 2016.
Figura 17: Resonancia magnética que aún investiga el dolor del paciente, realizada en octubre de 2016.
Figura 19: Artrorresonância coronale, outubro de 2016.
Figura 18: Resonancia magnética axial para evaluar la articulación de la cadera, realizada en octubre de 2016.
Figura 19: Resonancia magnética coronal, octubre de 2016.
Figura 20: Laudo da artrorressonância de outubro de 2016, em destaque a descrição da presença do nidus.
Figura 20: Informe de resonancia magnética de octubre de 2016, destacando la descripción de la presencia del nido.
Figura 21: Laudo da artrorressonância de outubro de 2016, citando a lesão cortical, osteoma osteóide.
Figura 21: Informe de resonancia magnética de octubre de 2016, citando la lesión cortical, osteoma osteoide.
Figura 22: Radiografia da bacia, frente, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 22: Radiografía de pelvis, frontal, tomada el 08/12/2016, para controlar la infiltración articular.
Figura 23: Radiografia da bacia, Lowenstein, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 23: Radiografía de pelvis, Lowenstein, realizada el 08/12/2016, para controlar la infiltración articular.
Figura 24: Radiografia da bacia, alar, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 24: Radiografía de pelvis, alar, realizada el 08/12/2016, para control de infiltración articular.
Figura 25: Laudo da ultrassonografia realizada em 08/12/2016, para orientação da infiltração articular.
Figura 25: Informe de la ecografía realizada el 08/12/2016, para guiar la infiltración articular.

El 23 de enero acudió a nuestra evaluación cuando confirmamos el diagnóstico clínico y de imagen de osteoma osteoide, le aconsejamos repetir los exámenes de imagen y programamos la extirpación del tumor para las vacaciones de julio, para comodidad del paciente, ya que el dolor estaba controlado. y no había urgencia para esta lesión benigna.

El paciente regresa a su ciudad de origen y se le realizan los exámenes de imagen, tal como le habíamos indicado, figuras 26 a 30, que confirman el diagnóstico de osteoma osteoide, ya reportado por este mismo laboratorio en un examen anterior, flecha en rojo y reporte resaltado en amarillo. .

Figura 26: Ressonância magnética de 25 de Janeiro de 2017, após dois anos do início da investigação, continua destacando a presença e a captação do nidus.
Figura 26: La resonancia magnética del 25 de enero de 2017, dos años después de iniciada la investigación, continúa destacando la presencia y captura del nido.
figura 27: Tomografia de 25/01/2017 evidenciando a mesma lesão, já detectada no exames anteriores desde 2015.
figura 27: Tomografía del 25/01/2017 mostrando la misma lesión, ya detectada en exámenes anteriores desde el año 2015.
Figura 28: Tomografia coronal de janeiro de 2017 com presença de nidus na cotical femoral
Figura 28: Tomografía coronal de enero de 2017 con presencia de nido en el cótico femoral
Figura 29: Tomografia com reconstrução 3D de janeiro de 2017 com presença de esclerose óssea saliente na cotical femoral antero medial.
Figura 29: Tomografía con reconstrucción 3D de enero de 2017 con presencia de esclerosis ósea prominente en el reborde femoral anteromedial.
Figura 30: Laudo da tomografia de janeiro de 2017 reafirmando a presença com presença da lesão, já referida anteriormente.
Figura 30: Informe de TC de enero de 2017 reafirmando la presencia de la lesión, como se mencionó anteriormente.
Para planificar esta cirugía se revisó la anatomía local, observando que la lesión se ubicaba en la región intertrocantérea, en la superficie anterior de la corteza femoral, figuras 31 y 32.
Figura 31: Anatomia da região proximal anterior da coxa, exibindo a musculatura envolvida no acesso cirúrgico.
Figura 31: Anatomía de la región proximal anterior del muslo, mostrando los músculos involucrados en el acceso quirúrgico.
Figura 32: Detalhamento dos vasos e nervos envolvidos para a abordagem na ressecção da lesão.
Figura 32: Detalle de los vasos y nervios implicados en el abordaje de resección de la lesión.
En otro estudio anatómico podemos recordar los músculos de esta región y la relación extracapsular de la lesión (figura 33), así como su situación bajo la rama descendente del nervio femorocutáneo lateral y bajo la rama transversa de la arteria circunfleja anterior. flecha blanca, figuras 34 y 35. 
Para resecar de forma segura el nicho tumoral y evitar la necesidad de colocar un injerto óseo autólogo, planeamos utilizar gammagrafía intraoperatoria, figura 36.
Figura 33: Anatomia músculo-esquelética da região da lesão, seta amarela.
Figura 33: Anatomía musculoesquelética de la región lesionada, flecha amarilla.
Figura 34: Anatomia vascular (em azul) e nervosa (em verde) da topografia da localização da lesão
Figura 34: Anatomía vascular (en azul) y nerviosa (en verde) de la topografía de la ubicación de la lesión.
Figura 35: Ramo transverso da artéria circunflexa anterior, em branco, passando por cima da lesão.
Figura 35: Rama transversal de la arteria circunfleja anterior, en blanco, pasando sobre la lesión.
Figura 36: Marcação realizada na véspera da cirurgia, após administração do tecnécio, no ponto de maior captação detectado pelo probe.
Figura 36: Marcado realizado el día antes de la cirugía, tras la administración de tecnecio, en el punto de mayor captación detectado por la sonda.
El día antes de la cirugía, se inyectó tecnecio al paciente y se marcó con gamma probo el centro con mayor captación del isótopo. 
Al día siguiente, con el paciente anestesiado, revisamos el marcaje y durante la cirugía confirmamos la ubicación y tamaño de la incisión quirúrgica, figuras 37 a 39.
Figura 37: Paciente antes da anestesia, detecção do local de maior captação do tecnécio.
Figura 37: Paciente antes de la anestesia, detección del sitio de mayor captación de tecnecio.
Figura 38: Paciente já anestesiado, confirmação do local de maior captação do tecnécio, planejamento para a realização da incisão cirúrgica.
Figura 38: Paciente ya anestesiado, confirmación del sitio de mayor captación de tecnecio, planificación de la incisión quirúrgica.
Figura 39: Incisão planejada bem em cima da lesão.
Figura 39: Incisión planificada justo sobre la lesión.
Se buscó identificar, aislar con microdisector y proteger la rama descendente del nervio femorocutáneo lateral, figuras 40 y 41.
Figura 40: Ramo descendente do nervo fêmuro cutâneo lateral, que se encontra sobre a lesão, seta em amarelo.
Figura 40: Rama descendente del nervio cutáneo femoral lateral, que se encuentra sobre la lesión, flecha amarilla.
Figura 41: liberação do ramo nervoso lateralmente, seta em amarelo.
Figura 41: liberación de la rama nerviosa lateralmente, flecha amarilla.
Después de la disección operatoria y preparación para la escisión del tumor. comprobamos el centro de la lesión mediante la sonda gamma, directamente sobre la corteza ósea, vídeos 1 y 2.

Vídeo 1 : Control intraoperatorio del punto de mayor captación.

Vídeo 2: Medición de la intensidad de captación de tecnecio por el tumor.

La flecha amarilla resalta el nervio protegido por el retractor de Hohmann, la lectura del pico de captación y el corte circunferencial de la corteza con un taladro mínimamente invasivo. Cuidamos de no perforar completamente la cortical anterior, evitando el debilitamiento de la cortical y una posible fractura postoperatoria, además de eliminar la necesidad de un injerto óseo autólogo, reduciendo la morbilidad quirúrgica. Se reseca la lesión, con un pequeño margen circunferencial de esclerosis ósea, figuras 42 a 46.
Figura 42: Ramo nervoso liberado e protegido por afastador de Homma, apoiado na cortical lateral da diáfise femoral. A seta assinal o nervo isolado.
Figura 42: Rama nerviosa liberada y protegida por un retractor de Homma, apoyado en la corteza lateral de la diáfisis femoral. La flecha marca el nervio aislado.
Figura 43: Detecção da intensidade máxima de captação, indicativo da proximidade do centro do tumor.
Figura 43: Detección de intensidad máxima de captación, indicativa de proximidad al centro del tumor.
Figura 44: Delimitação da periferia do tumor com aparelho surgic pró, utilizando brocas minimamente invasivas, irrigadas por soro fisiológico.
Figura 44: Delimitación de la periferia del tumor con dispositivo quirúrgico pro, mediante fresas mínimamente invasivas, irrigadas con solución salina.
Figura 45: Tumor já removido, observando-se a preservação da cortical interna da diáfise femoral, dispensando a necessidade de enxerto.
Figura 45: Tumor ya extirpado, observándose la preservación de la corteza interna de la diáfisis femoral, eliminando la necesidad de injerto.
Figura 46: Peça ressecada, observando-se a boa margem ao redor e o nicho central do tumor, destacado pela seta preta.
Figura 46: Pieza resecada, observándose el margen bueno a su alrededor y el nicho central del tumor, resaltado por la flecha negra.
Con el segmento resecado, colocado en una cuba, comprobamos la presencia de la lesión mediante captura con sonda gamma, vídeo 3.

Vídeo 3 : Tras la resección se comprueba la intensidad de captación en la pieza resecada.

El estudio anatomopatológico de la pieza confirmó que se trataba de un osteoma osteoide, figuras 47 a 51.
Figura 47: Histologia em hematoxilia e eosina com tecido osteóide e osteoblastos maduros, envolvidos por halo de esclerose óssea.
Figura 47: Histología en hematoxilia y eosina con tejido osteoide y osteoblastos maduros, rodeado por un halo de esclerosis ósea.
Figura 48: Histologia característica de osteoma osteóide.
Figura 48: Histología característica del osteoma osteoide.
Figura 49: Histologia de tecido ósseo maduro e osteóide.
Figura 49: Histología de hueso maduro y tejido osteoide.
Figura 50: Histologia de tecido ósseo maduro e osteóide neoformado, sem atipias.
Figura 50: Histología de tejido óseo maduro y osteoide recién formado, sin atipia.
Figura 51: Laudo anátomo patológico confirmando o diagnóstico de osteoma osteóide.
Figura 51: Informe anatómico patológico que confirma el diagnóstico de osteoma osteoide.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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