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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Reconstruções Ósseas Biológicas parte II

Reconstruções Ósseas Biológicas parte II

Reconstruções Ósseas Biológicas parte II

Figura 1: Sarcoma de Ewing da pelve esquerda. Após a quimioterapia pré-operatória, foi necessária a ressecação de todo o segmento da asa ilíaca comprometida. Planejamos a remoção do segmento comprometido do ilíaco, realizando uma osteotomia supra-acetabular e outra ao nível do sacro.
Figura 2: Removemos o tumor e reconstruímos a pelve com dois segmentos de autoenxerto de fíbula autóloga, proporcionando suporte do teto acetabular ao sacro. Essa reconstrução permitiu a restauração da coluna posterior, restabelecendo a continuidade da bacia.

Vídeo 1: Deambulando bem no momento, com auxílio do andador, demonstrando boa desenvoltura e realizando apoio parcial no membro operado.

Figura 3: Paciente após 4 meses da operação -@ realizando a quimioterapia pós operatória
Figura 4: Em 2011, após 1 ano e 8 meses da cirurgia, já fora de tratamento, o paciente está curado. Ele obteve uma excelente recuperação funcional, com carga total monopodal no membro operado, além de uma boa flexão, também com carga total

Vídeo 2: Apresentando uma deambulação sem auxílio de andador, ainda com discreta claudicação.

Figura 5: Em 2022, já com 12 anos e meio de pós-operatório, o paciente está curado, adulto e frequentando sua faculdade.

Vídeo 3: Deambulando bem, com pouca claudicação e boa força muscular no membro operado.

Figura 6: Vamos descrever como criamos inicialmente o dispositivo de fixação interna extensível em 1999. Precisávamos resolver o caso de uma criança de 9 anos com sarcoma de Ewing, que apresentava uma boa resposta à quimioterapia e necessitava da ressecção de 20 cm da diáfise femoral. Como reconstruir? Foi durante a cirurgia deste caso de sarcoma de Ewing que desenvolvemos o dispositivo de fixação interna extensível. Posteriormente, ele foi adaptado para atender cada paciente e as lesões em diferentes localizações.
Figura 7: Planejamos a retirada do segmento afetado deste paciente por via medial, pois essa abordagem facilita a anastomose vascular. Nesta reconstrução biológica, empregamos uma fíbula autóloga vascularizada. Colocamos dois pinos na epífise femoral distal para guiar o trajeto de inserção da placa lâmina e realizamos a ressecção do tumor, garantindo uma boa margem oncológica.
Figura 8: Após inserirmos a placa lâmina, encravamos o enxerto autólogo de fíbula vascularizada na epífise distal e no canal medular da diáfise proximalmente. Fixamos então a haste com parafusos, estabilizando a reconstrução e facilitando a anastomose vascular.
Figura 9: No terceiro mês, já observamos a consolidação nos focos proximal e distal. No quinto mês, vemos a progressão dessa integração e, após oito meses da cirurgia, observamos a remodelação óssea. Entretanto, há um impasse: a placa lâmina, fixada na epífise femoral e presa por parafusos à diáfise, impede o crescimento do fêmur, pois a fise de crescimento ficou bloqueada.
Figura 10: Para liberar esse bloqueio, dinamizando o sistema e mantendo a estabilidade enquanto a fíbula ganhava espessura suficiente para suportar a carga, idealizamos inicialmente duas chapas moldadas. Ao serem sobrepostas, essas chapas formam um dispositivo com orifícios para fixação com parafusos, conforme o esquema apresentado, além de uma canaleta para estabilizar a osteossíntese. Esse design permite, ao mesmo tempo, o deslizamento da haste, acompanhando o crescimento proporcionado pela placa epifisária distal ao longo da puberdade da criança. Essa dinâmica pode ser observada no vídeo frontal e no vídeo do dispositivo em perfil
Figura 11: Para a colocação do dispositivo, realizamos uma abordagem ao segmento proximal da haste, expondo os parafusos previamente posicionados de medial para lateral. Removemos esses parafusos e interpusemos a lâmina entre a diáfise femoral e a haste da placa. Em seguida, sobrepusemos o segmento da placa, modelado como canaleta, por sobre a haste da placa e ajustamos os orifícios para a fixação. A osteossíntese foi finalizada com a colocação dos parafusos no sentido de anterior para posterior, garantindo estabilidade nos planos rotacionais, varo, valgo, antecurvatum e retrocurvatum. Além disso, essa configuração permitiu o deslizamento da haste, acompanhando o crescimento do fêmur proporcionado pela placa epifisária dist
Figura 12
Figura 13: O sistema de fixação está dinamizado. Podemos observar o aparecimento do primeiro e do segundo orifício da antiga colocação dos parafusos. A fíbula vascularizada remodela-se, começa a espessar-se e o ápice da haste desaparece. Clinicamente, observamos um sobrecrescimento, provavelmente proporcionado pela maior vascularização local devido às duas intervenções cirúrgicas nesse membro.
Figura 14: Nesta radiografia, podemos observar a sombra do deslocamento da haste, destacada pelo círculo vermelho e pelo esquema. Na outra imagem em destaque, identificamos o primeiro e o segundo orifício, e agora começa a surgir o terceiro orifício da haste, evidenciando o deslocamento da placa. O paciente já está realizando carga total e, clinicamente, apresenta o comprimento dos membros inferiores equalizado.
Figura 15: Este escanograma, feito anteriormente, mostrava o fêmur esquerdo com 31 centímetros e o lado operado com 33 centímetros, documentando um sobrecrescimento momentâneo de 2 cm.

Vídeo 4: Este vídeo ilustra o deslizamento que os dispositivos de fixação interna extensível apresentam. A resolução deste caso permitiu a extrapolação dessa técnica para outras reconstruções em crianças em crescimento, possibilitando a encomenda de dispositivos feitos sob medida e adaptados para cada caso.

Figura 16: Em 2001, publicamos esta técnica na Revista Brasileira de Ortopedia, divulgando o emprego do método de fixação dinâmica, indicado para crianças em crescimento
Figura 17: Osteossarcoma na metáfise proximal da tíbia direita em paciente de 11 anos de idade. Observa-se que a fise proximal da tíbia localiza-se no mesmo nível do ápice da fíbula, enquanto a cartilagem de crescimento da fíbula tem sua localização mais inferior. A ressecção necessária neste caso envolve uma osteotomia trans-epifisária proximal e outra no terço proximal da diáfise da tíbia. Vale lembrar que o ligamento patelar insere-se na tuberosidade da epífise proximal da tíbia.
Figura 18: O primeiro passo é desenhar o molde da placa para a osteossíntese desejada sobre um material termorretrátil e enviá-lo à indústria para a confecção da placa e do dispositivo adequado para cada caso. Neste caso da tíbia, o planejamento envolve a ressecção do segmento afetado por uma osteotomia proximal trans-epifisária, preservando o ligamento patelar inserido nela. A placa pré-modelada para este caso era curvilínea, e o dispositivo tinha um formato triangular para melhor adaptação à crista da diáfise da tíbia. A radiografia de frente mostra o tumor, e o esquema ilustra os planos de osteotomia, destacando a colocação da placa na face medial da tíbia, onde foi modelada. Podemos observar que todo o material de implante já vem pré-modelado para garantir uma melhor adaptação e facilitar a reconstrução.
Figura 19: Antes da cirurgia, confeccionamos um molde de gesso, que é fendido para criar uma tala cruro-podálica de polipropileno. Esse imobilizador auxilia no período necessário para a osteointegração e o espessamento do autoenxerto. A biópsia foi realizada na face lateral. Para a ressecção desse trajeto e a proteção da cobertura da osteossíntese, realizamos uma ampla incisão curvilínea suprapatelar, que desce longitudinalmente até o terço distal da perna e se curva distal e medialmente. Isso proporciona um bom retalho para exposição e cobertura posterior. A cirurgia foi iniciada com uma dissecção contornando o tendão patelar, seguida da abertura do perimísio do músculo tibial anterior. Por fim, realizamos a fixação da placa com parafusos posicionados proximal e distalmente.
Figura 20: No paciente, agora em quimioterapia pós-operatória, observamos um discreto valgo do joelho operado. A radiografia mostra a inclinação dos parafusos, que não eram bloqueados, permitindo um desvio angular. Entretanto, após cerca de um ano e quatro meses, ocorreu a correção dessa pequena deformidade, como podemos confirmar na fotografia com carga monopodal. A radiografia evidencia também a horizontalização da epífise tibial, realinhando o membro operado. Essa correção ocorreu devido ao crescimento da placa epifisária da fíbula transplantada, que, ao longo do tempo, empurrou a epífise tibial para cima. Esse processo gradual de crescimento resultou em um acréscimo de 0,75 cm no comprimento da tíbia.
Figura 21: Paciente já fora de quimioterapia, curado e trabalhando, nesta época, como boiadeiro em Minas Gerais, apresentando excelente função do membro operado.

Vídeo 5

Figura 22: Aqui, já adulto, o paciente apresenta carga total em flexão simétrica. A radiografia evidencia a completa integração da fíbula, agora tibializada, com aumento significativo de sua espessura

Vídeo 6: Paciente apresenta boa função e equilíbrio, demonstrando excelente recuperação e adaptação.

Figura 23: Publicamos também este caso na Revista Brasileira de Ortopedia em julho de 2001. Após isso, participamos como coorientadores em uma tese de mestrado da Faculdade de Botucatu, no estado de São Paulo, onde realizamos diversas operações em cachorros, confeccionando dispositivos adaptados para eles. Esse estudo confirmou a estabilidade da osteossíntese e a dinamização proporcionada pelo dispositivo. Essa tese foi publicada em 2008 em uma revista internacional de veterinária. Posteriormente, em 2016, publicamos a evolução desse trabalho na Revista Springer Plus, também de alcance internacional.

Autor do Caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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