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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Reconstruções Ósseas Biológicas parte III

Reconstruções Ósseas Biológicas parte III

Reconstruções Ósseas Biológicas parte III

Figura 1: A osteofibrodisplasia é uma lesão agressiva que, de forma lenta e progressiva, erode a tíbia e se alastra tanto proximal quanto distalmente, deformando e destruindo o osso. Para seu tratamento, é necessária a remoção oncológica do segmento afetado, procedimento que deve ser realizado o mais precocemente possível para conter a progressão da lesão e preservar a função do membro.
Figura 2: Para a ressecção e reconstrução desse segmento, é necessária uma ampla abordagem que permita tanto a cirurgia com margem adequada quanto a reconstrução biológica por meio da tibialização da fíbula, realizada através da membrana interóssea. Essa técnica objetiva possibilita a remoção completa do trajeto da biópsia, dos tecidos moles, do periósteo e do segmento afetado, garantindo osteotomias bem distantes do tumor. Além disso, proporciona um leito muscular saudável para receber a transposição da fíbula, que pode ser realizada de forma eficiente através do septo anatômico representado pela membrana interóssea.
Figura 3: Após dissecar as extremidades da fíbula proximal e distalmente, estamos prontos para encaixar tanto o segmento distal quanto o proximal no interior do canal medular da tíbia. Isso nos permite obter uma reconstrução com osso vivo, essencial para a reconstituição desse segmento da tíbia. As duas extremidades já foram encaixadas, com o músculo tibial anterior recobrindo a fíbula transladada, garantindo estabilidade e integração ao novo leito ósseo.
Figura 4: Radiografia do pós-operatório imediato dessa tibialização pela membrana interóssea, mostrando a consolidação proximal e distal. O paciente está utilizando a órtese de proteção, modelada especificamente para seu caso, e iniciando carga parcial, o que estimula o fortalecimento progressivo da fíbula.

Vídeo 1: Colocamos uma sola de borracha na órtese para aprimorar o apoio durante o treino de marcha, proporcionando maior conforto e estabilidade ao paciente.

Figura 5: Observem como aquela fíbula estreita, transferida pela membrana interóssea, gradualmente se transforma em uma nova e espessa tíbia. Essa adaptação proporciona ao paciente uma recuperação funcional, por meio de uma solução biológica, autóloga e definitiv
Figura 6: Criança de um ano de idade, apresentando deformidade em antecurvatum da tíbia e uma úlcera no calcanhar. A causa? Impressionantemente, pela compressão de uma tala curta gessada! Essa abordagem inadequada buscava conter uma deformidade diafisária imobilizando apenas o tornozelo—uma conduta equivocada e sem qualquer indicação no tratamento dessa lesão agressiva, que é a osteofibrodisplasia
Figura 7: Inexplicável tal conduta! Uma paciente com osteofibrodisplasia apresentando deformidade diafisária e sendo submetida a uma imobilização inadequada com tala curta.
Figura 8: Esclareci aos pais sobre o tratamento necessário. No entanto, viajaram para o exterior, consultando outros profissionais da área, e só retornaram após dois anos, aceitando a nossa conduta. Nesta ocasião, a criança já tinha 3 anos de idade e apresentava um aumento significativo da lesão, com piora da deformidade, tornando necessária a remoção de cerca de metade da diáfise da tíbia
Figura 9: No escanograma, marcamos o planejamento das osteotomias tibiais e fibulares para a ressecção da lesão e a reconstrução com a fíbula. Utilizamos a ressonância para medir a distância entre as interlinhas articulares e as osteotomias proximais e distais do segmento tibial a ser removido. Verificamos que, distalmente, a fíbula apresentava um canal medular muito estreito, impossibilitando a passagem de um fio intramedular para a estabilização da montagem
Figura 10: Para esta cirurgia, confeccionamos também uma órtese de polipropileno, revestida por E.V.A., para ser utilizada no pós-operatório. Realizamos um acesso iniciado lateralmente na cabeça da fíbula, descendo de forma anterior e distalmente até a interlinha do tornozelo e, em seguida, desviando para a lateral, o que facilitou a exposição fibular
Figura 11: Tibialização pela membrana interóssea com um fio de Kirschner fino. Primeiramente, identificamos a articulação do joelho para medir e marcar o nível da osteotomia proximal. Em seguida, repetimos o procedimento para a marcação distal, tomando como referência a articulação do tornozelo.
Figura 12: Protegemos a região posterior e realizamos a osteotomia proximal. Em seguida, repetimos o procedimento para a osteotomia distal, garantindo precisão na abordagem cirúrgica.
Figura 12: Ressecamos o segmento afetado e expomos a fíbula proximal e distalmente. Em seguida, identificamos a membrana interóssea e seccionamos a fíbula, procedendo com seu encavilhamento inicial na região proximal. Após essa fixação, realizamos a osteotomia fibular distal, completando o processo com o encavilhamento final, acompanhado de uma discreta flexão e tração para otimizar o posicionamento.
Figura 13: Como a fíbula era muito fina para suportar um parafuso e seu canal medular muito estreito para a passagem de um fio intramedular, optamos por estabilizar a reconstrução com uma régua de tíbia homóloga. Essa régua foi fixada como placa de suporte para garantir estabilidade durante a manipulação com curativos, além de proporcionar proteção dentro da órtese.
Figura 14: Finalizada a cirurgia, observamos um bom aspecto no pós-operatório imediato. A radiografia evidencia a reconstrução realizada, acompanhada da peça ressecada. Além disso, analisamos o corte e a histologia da lesão da osteofibrodisplasia, permitindo uma avaliação detalhada da abordagem e dos resultados obtidos.
Figura 15: Após uma semana da cirurgia, visitamos a criança em sua casa, onde observamos uma boa evolução no processo de recuperação.
Figura 16: Radiografia de controle realizada após seis semanas da reconstrução, evidenciando um bom aspecto clínico da ferida cirúrgica.
Figura 17: As crianças apresentam uma recuperação ágil e eficiente

Vídeo 2: Com apenas seis semanas de evolução, já consegue caminhar com o auxílio dos pais.

Vídeo 3: Na semana seguinte, na sétima semana, já consegue caminhar sozinha, demonstrando boa desenvoltura.

Figura 18: Após quatro meses, observamos uma boa integração do enxerto e um excelente aspecto clínico.

Vídeo 4: Caminhando livremente, com discreta claudicação, agora iniciando a marcha sem a órtese.

Figura 19: No sétimo mês após a cirurgia, já se observa uma total integração óssea.

Vídeo 5: Podemos observar a criança alegre, brincando e caminhando muito bem, demonstrando bom equilíbrio e desenvoltura.

Figura 20: Criança com um ano e um mês de pós-operatório, apresentando boa integração do enxerto e espessamento da fíbula transplantada. Caminha bem, sem sinais de claudicação, demonstrando excelente evolução.

Vídeo 6: Com perfeito equilíbrio e ótima desenvoltura, ainda fazendo charme ao caminhar na ponta dos pés.

Figura 21: A tibialização da diáfise da fíbula, por esta técnica, é rápida e de fácil execução. Sua indicação não se restringe ao tratamento de lesões tumorais, podendo também ser empregada em grandes falhas ósseas ocasionadas por traumas ortopédicos. As crianças apresentam uma recuperação acelerada e uma pronta integração desse enxerto autólogo e vascularizado. Trata-se de uma solução definitiva, cuja eficácia podemos avaliar após 10 anos da cirurgia.

Autor do Caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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