• Rua General Jardim, 846 cj 41 Higienópolis, São Paulo - SP

Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Sacrectomia total sem reconstrução – Parte II

Sacrectomia total sem reconstrução – Parte II

Sacrectomia Parte II

Nesta segunda parte da conferência sobre a sacrectomia total sem reconstrução, apresentaremos a utilização das serras de Gigli, que agora são posicionadas por um novo acesso: a videolaparoscopia!

Figura 1: Empregamos a laparoscopia em oncocirurgia para o tratamento de um Schwannoma em um paciente com lesão compressiva no forame sacral de S-3. Ele apresentava dor, parestesia e dormência na perna esquerda. Essa técnica foi aprimorada com o auxílio da videolaparoscopia.
Figura 2: A radiografia revela um alargamento do forame sacral de S-3
Figura 3: A tomografia evidencia uma lesão bem delimitada
Figura 4: A ressonância evidencia uma lesão circunscrita, delimitada por uma espessa pseudocápsula.
Figura 5: Na sessão sagital, observa-se um tumor sacular em continuidade com a raiz nervosa, evidenciando tratar-se de um Schwannoma.
Figura 6: Realizamos uma arteriografia para uma investigação mais detalhada
Figura 7: A reconstrução tomográfica revela uma lesão bem delimitada, de evolução lenta, crônica e benigna
Figura 8: Este foi o primeiro caso em que utilizamos a laparoscopia para biopsiar, com a intenção de remover o tumor no mesmo tempo cirúrgico, caso fosse viável.

Vídeo 1: O cirurgião gástrico realizou a videolaparoscopia, dissecando o retroperitônio e isolando os vasos ilíacos para ligar e cortar a artéria e a veia ilíaca interna do lado esquerdo. O tumor foi colocado dentro de uma luva e macerado.

Figura 9: Seu conteúdo foi aspirado, e a luva cirúrgica foi removida através do tubo da laparoscopia.

Vídeo 2: A paciente foi liberada para a marcha e recebeu alta hospitalar no segundo dia após a cirurgia.

Figura 10: Para a sacrectomia total, estudamos a possibilidade de executar a dissecção da superfície interna do sacro por via laparoscópica. Isso incluiria a cauterização dos vasos pré-sacrais e da parede interna do sacro, além da ligadura das artérias e veias ilíacas internas e das hipogástricas, buscando minimizar a perda sanguínea. Além disso, tentaríamos passar a serra de Gigli pela laparoscopia, permitindo que realizássemos a sacrectomia com total segurança.
Figura 11: Para desenvolver uma curva de aprendizado, iniciamos com este caso de sarcoma de Ewing no sacro, abaixo de S-3. Neste caso, precisaríamos passar apenas uma serra de Gigli horizontalmente pelas incisuras isquiáticas.
Figura 12: O tumor foi ressecado com o auxílio da laparoscopia, eliminando a necessidade de um acesso anterior por laparotomia e otimizando a técnica de utilização das serras de Gigli.

Vídeo 3: A paciente foi liberada para a marcha e recebeu alta hospitalar no segundo dia após a cirurgia.

Figura 13: Atualmente, na sacrectomia total, utilizamos a laparoscopia para realizar o procedimento que anteriormente era feito por laparotomia.
Figura 14: Neste caso de cordoma sacral, os exames de imagem evidenciam um grande tumor comprometendo a região.
Figura 15: A tomografia computadorizada mostra que a articulação sacro-ilíaca direita está preservada e livre de neoplasia. Planejamos realizar as osteotomias, ressecando a do lado esquerdo e preservando a articulação do lado direito. Era possível preservar a articulação do lado direito, pois ela não estava afetada pelo tumor, garantindo a preservação da função motora.
Figura 16: Buscando preservar a articulação sacroilíaca direita, planejamos três osteotomias, conforme ilustrado no esquema.
Figura 17: Para esse procedimento, fabricamos tubos de aço: Um longo, que permitirá atravessar desde a parede abdominal até a região dorsal. Outro curto, que permitirá passar a serra de dentro da cavidade abdominal até a região dorsal do paciente. Organizei o texto para melhorar a clareza e fluidez, mantendo o conteúdo original. Se precisar de ajustes adicionais, estou à disposição!

Vídeo 4

Vídeo 5

Vídeo 6

Figura 18: E a introduzimos através do tubo curto, permitindo sua saída na região dorsal do paciente.
Figura 19: Dessa maneira segura, repetimos o posicionamento das outras duas serras para realizar as osteotomias por abordagem posterior, eliminando a necessidade de laparotomia.
Figura 20: Paciente caminhando com auxílio de andador três semanas após a cirurgia.

Vídeo 7: Agora, no terceiro mês pós-operatório, o paciente caminha utilizando apenas uma bengala, apresentando déficit no tibial anterior da perna esquerda, consequência da ressecção ampla da articulação devido ao maior envolvimento da lesão. A raiz nervosa do dorsiflexor direito foi preservada

Figura 21: Este caso ilustra uma paciente com um cordoma de grande volume, acometendo todo o sacro.
Figura 22: A indicação oncológica foi a sacrectomia total.
Figura 23: Em outro hospital, onde esteve internada por oito meses, a paciente já havia perdido o controle dos esfíncteres vesical e anal, necessitando de sonda vesical de demora e clister de repetição.
Figura 24: Ela apresentava uma flexão fixa dos quadris e joelhos e possuía múltiplas escaras de pressão.
Figura 25: Realizamos a sacrectomia total utilizando as serras de Gigli, posicionadas por laparoscopia, para as osteotomias.
Figura 26: Após a ressecção do sacro, realizamos o alongamento dos tendões flexores dos quadris e dos joelhos.
Figura 27: Realinhamos os membros inferiores para facilitar a função motora e permitir que a paciente retomasse a caminhada.
Figura 28: Recebemos essa paciente, aprisionada por uma lesão agressiva que comprometeu suas funções e movimentos, deixando-a vulnerável ao agravamento das escaras.
Figura 29: Após a sacrectomia, realizada com auxílio da laparoscopia, iniciamos fisioterapia no leito, seguida de exercícios em prancha inclinada, visando recuperar seu ortostatismo e promover o ganho de marcha, restabelecendo sua mobilidade. Após sua recuperação e fortalecimento muscular, continuamos investindo no seu treinamento.

Vídeo 8: A paciente atualmente trabalha como ambulante.

Figura 30: Complicações: Perda dos controles esfincterianos anal e vesical. Perda parcial ou déficit total da dorsiflexão dos tornozelos. Instabilidade pélvica. Claudicação. Necessidade de fisioterapia motora e orientação para funções intestinais e vesicais. Removi os traços conforme solicitado. Se precisar de mais ajustes, estou à disposição!
Figura 31: Conclusão: A sacrectomia utilizando as serras de Gigli, posicionadas por laparoscopia, oferece vantagens: Redução do tempo cirúrgico e maior segurança. Menor perda sanguínea. Resultados mais satisfatórios frente à gravidade da lesão. Função razoável, considerando a agressividade do tumor. Não requer reconstrução, resultando em menor morbidade. "Não realizamos reconstrução!"

Autor do Caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

Olá! Como podemos auxiliá-lo?
plugins premium WordPress