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Sarcoma de Ewing da Tíbia

Sarcoma De Ewing Da Tíbia. Paciente com 2 anos e seis meses de idade apresentava dor na região proximal da tíbia direita associado a aumento de volume, havia onze meses. Nas radiografias solicitadas observa-se lesão intra-óssea mal delimitada, de aspecto radio denso, sugerindo lesão esclerótica. Aventou-se a possibilidade de neoplasia óssea e foram realizados exames complementares para diagnóstico e estadiamento.

Figura 1: Radiografia da perna direita frente, com alteração na região metafisária proximal da tibia
Figura 1: Radiografia da perna direita frente, com alteração na região metafisária proximal da tibia
Figura 2: Radiografia da perna em perfil, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia.
Figura 2: Radiografia da perna em perfil, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia.
Figura 3: Cintilografia óssea vista de frente, evidenciando a captação na região da tíbia proximal direita.
Figura 3: Cintilografia óssea vista de frente, evidenciando a captação na região da tíbia proximal direita.
Figura 4: Cintilografia, vista posterir, evidenciando a captação na região proximal da tibia direita.
Figura 4: Cintilografia, vista posterir, evidenciando a captação na região proximal da tibia direita.
Figura 5: PET-CT, com intensa captacão na região metafisária da tíbia direita.
Figura 5: PET-CT, com intensa captacão na região metafisária da tíbia direita.
Figura 6: PET-CT, evidenciando o local da lesão.
Figura 6: PET-CT, evidenciando o local da lesão.
Figura 7: PET-CT assinalando lesão secundária no tórax.
Figura 7: PET-CT assinalando lesão secundária no tórax.
Figura 8: RM cor T1, apresenta lesão na região metafisária proximal da tíbia direita, sem sinal de comprometimento da epífise.
Figura 8: RM cor T1, apresenta lesão na região metafisária proximal da tíbia direita, sem sinal de comprometimento da epífise.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 10: RM axial T1 com alteração da medular óssea, devido à lesão neoplásica.
Figura 10: RM axial T1 com alteração da medular óssea, devido à lesão neoplásica.
Figura 11: RM axial T1, com alteração do sinal da medular e extensão extra óssea da lesão tumoral.
Figura 11: RM axial T1, com alteração do sinal da medular e extensão extra óssea da lesão tumoral.
Figura 12: RM cor stir, lesão metafisária com epífise sem sinais de tumor.
Figura 12: RM cor stir, lesão metafisária com epífise sem sinais de tumor.
Figura 13: RM sag ffe, exibindo a lesão metafisária. A epífise da tíbia não apresenta sinal de alteração.
Figura 13: RM sag ffe, exibindo a lesão metafisária. A epífise da tíbia não apresenta sinal de alteração.
Figura 8: RM cor T1, apresenta lesão na região metafisária proximal da tíbia direita, sem sinal de comprometimento da epífise.
Figura 8: RM cor T1, apresenta lesão na região metafisária proximal da tíbia direita, sem sinal de comprometimento da epífise.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 10: RM axial T1 com alteração da medular óssea, devido à lesão neoplásica.
Figura 10: RM axial T1 com alteração da medular óssea, devido à lesão neoplásica.

O paciente foi submetido a biópsia que revelou tratar-se de sarcoma de Ewing na região metafisária proximal da tíbia direita.

O paciente foi submetido ao tratamento quimioterapico neoadjuvante, O tratamento cirurgico proposto, para o controle local do tumor, foi a ressecção da lesão, realizando-se osteotomia trans-epifisária na epífise proximal e a reconstrução com a técnica de autotransplante da fíbula ipsi-lateral com a sua epífise e a cartilagem de crescimento desta. A ressecção da região proximal da tíbia, em paciente tão jovem, acarreta perda do potencial de crescimento da fise tibial, causando grande dismetria entre os membros inferiores na idade adulta.

Esta técnica visa permitir que a cartilagem de crescimento da fíbula substitua a “fisis” da tíbia, que foi ressecada.

Realizamos, potanto, o auto-transplante da fibula para a região ressecada da tíbia, trazendo este segmento ósseo com a sua própria vascularização,mantendo a cartilagem de crescimento da região proximal da fíbula e seu potencial de crescimento.

A estabilização deste conjunto é feita pelo dispositivo de fixação deslizante desenvolvido por nós, que consiste em duas placas desenhadas especialmente para este caso. Estas duas peças se conectam por um trilho trapezoidal, que garante a estabilidade entre os dois componentes e ao mesmo tempo permite o deslizamento longitudinal, para que o crescimento ósseo produzido pela fise da fibula transposta para a tíbia não seja bloqueado. 

Figura 17: Dispositivo de fixação interna extensivel, seguimento proximal, vista de perfil. Plataforma para suporte da epífise tibial, aba para dois parafusos epifisários e haste curvilínea moldada na tíbia com final reto para permitir deslizamento.
Figura 17: Dispositivo de fixação interna extensivel, seguimento proximal, vista de perfil. Plataforma para suporte da epífise tibial, aba para dois parafusos epifisários e haste curvilínea moldada na tíbia com final reto para permitir deslizamento.
Figura 18: Dispositivo de fixação interna extensiva, seguimento distal, com três orifícios para fixação na diafíse da tíbia e canaleta para encaixe da parte proximal, propiciando a estabilização das partes e permitindo o deslizamento.
Figura 18: Dispositivo de fixação interna extensiva, seguimento distal, com três orifícios para fixação na diafíse da tíbia e canaleta para encaixe da parte proximal, propiciando a estabilização das partes e permitindo o deslizamento.
Figura 19: Dispositivo de fixação interna extensível, parte proximal e distal, vista de perfil.
Figura 19: Dispositivo de fixação interna extensível, parte proximal e distal, vista de perfil.
Figura 20: Dispositivo de fixação interna extensível, parte proximal , vista de frente com dois orifícios para fixação.
Figura 20: Dispositivo de fixação interna extensível, parte proximal , vista de frente com dois orifícios para fixação.
Figura 21: Dispositivo de fixação interna extensível, parte distal, vista de frente com três orifícios para fixação distal.
Figura 21: Dispositivo de fixação interna extensível, parte distal, vista de frente com três orifícios para fixação distal.
Figura 22: Dispositivo de fixação interna extensível deslizante, parte proximal e distal, vista de frente, com dois orfícios na parte proximal e três orifícios para fixação distal.
Figura 22: Dispositivo de fixação interna extensível deslizante, parte proximal e distal, vista de frente, com dois orfícios na parte proximal e três orifícios para fixação distal.
Figura 23: Planejamento cirúrgico, vista de frente evidenciando a posição das placas, e a fixação dos dois parafusos proximais e os três distais.
Figura 23: Planejamento cirúrgico, vista de frente evidenciando a posição das placas, e a fixação dos dois parafusos proximais e os três distais.
Figura 24: Planejamento cirúrgico, vista de perfil, evidenciando a posição das placas, e a fixação dos dois parafusos proximais e os três
Figura 24: Planejamento cirúrgico, vista de perfil, evidenciando a posição das placas, e a fixação dos dois parafusos proximais e os três
Figura 25: Planejamento cirúrgico, assinalando a posição em que a placa ficará na perna do paciente.
Figura 25: Planejamento cirúrgico, assinalando a posição em que a placa ficará na perna do paciente.
Vídeo 1: Demonstração do mecanismo da placa deslizante, que corre em um encaixe trapezoidal semelhante ao de um torno mecânico.

Em dezembro 2006 o paciente foi submetido a cirúrgia de ressecção do segmento metafisário proximal da tíbia, incluindo a placa de crescimento e realização do auto transplante da cartilagem de crescimento do segmento proximal da fíbula, por meio da transferência para a tíbia, sem microcirurgia.

TÉCNICA CIRÚRGICA:

O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Utiliza-se uma via de acesso única, curvelínea, iniciando acima da articulação tíbio-fibular proximal, descendo e curvando-se medialmente em direção à crista da tíbia e continuando distalmente dobre a face interna da tíbia, até a poucos centímetros abaixo do local onde realizar-se-á a osteotomia fibular.

Figura 26: Planejamento para a incisão, prevendo-se a ressecção do trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 26: Planejamento para a incisão, prevendo-se a ressecção do trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 27: Incisão cirúrgica.
Figura 27: Incisão cirúrgica.
Figura 28: Incisão cirúrgica na região do joelho até próximo ao tornozelo.
Figura 28: Incisão cirúrgica na região do joelho até próximo ao tornozelo.
Figura 29: Dissecção do sub-cutâneo por sobre o periósteo, para exposição da tíbia, medialmente.
Figura 29: Dissecção do sub-cutâneo por sobre o periósteo, para exposição da tíbia, medialmente.

O músculo tibial anterior é exposto, abre-se o perimísio e afasta-se o músculo lateralmente deixando a camada interna deste perimísio aderida ao periósteo, visando preservar a margem de ressecção oncológica da tíbia

Figura 30: Liberação do sub-cutâneo por sobre o periósteo, na região proximal.
Figura 30: Liberação do sub-cutâneo por sobre o periósteo, na região proximal.
Figura 31: Liberação do sub-cutâneo por sobre o tendão patelar e patela.
Figura 31: Liberação do sub-cutâneo por sobre o tendão patelar e patela.
Figura 32: Liberação do sub-cutâneo por sobre a pata de ganso e expondo-se a região póstero-medial da perna.
Figura 32: Liberação do sub-cutâneo por sobre a pata de ganso e expondo-se a região póstero-medial da perna.
Figura 33: Isolamento e liberação da pata de ganso.
Figura 33: Isolamento e liberação da pata de ganso.
Figura 34: Desinserção da pata de ganso.
Figura 34: Desinserção da pata de ganso.
Figura 35: Liberação da face medial da tíbia que será ressecada, por sobre o periósteo.
Figura 35: Liberação da face medial da tíbia que será ressecada, por sobre o periósteo.
Figura 36: Visualização da dissecção cirúrgica com cuidadosa hemostasia.
Figura 36: Visualização da dissecção cirúrgica com cuidadosa hemostasia.
Figura 37: Em detalhe, seta amarela, o segmento de pele e trajeto da biópsia que será ressecado em bloco com o tumor. As setas azuis assinalam a ausência de torniquete na coxa. Não se utiliza o garroteamento do membro.
Figura 37: Em detalhe, seta amarela, o segmento de pele e trajeto da biópsia que será ressecado em bloco com o tumor. As setas azuis assinalam a ausência de torniquete na coxa. Não se utiliza o garroteamento do membro.
Figura 38: abertura do perimísio do tibial anterior proximalmente.
Figura 38: abertura do perimísio do tibial anterior proximalmente.
Figura 39: A abertura do perimísio do músculo tibial anterior é realizada a cerca de 5 mm lateralmente à crista da tíbia.
Figura 39: A abertura do perimísio do músculo tibial anterior é realizada a cerca de 5 mm lateralmente à crista da tíbia.
Figura 40: Todo o acesso para o descolamento do músculo tibial anterior esta feito.
Figura 40: Todo o acesso para o descolamento do músculo tibial anterior esta feito.
Figura 41: Exposição do ligamento colateral lateral.
Figura 41: Exposição do ligamento colateral lateral.

O colo da fíbula é identificado e o nervo fibular comum isolado. A articulação tíbio-fibular proximal é abordada e a cápsula articular, juntamente com o ligamento anterior, ligamento posterior, ligamento poplíteo arqueado, ligamento colateral fibular e o tendão do músculo bíceps femoral são liberados.

Figura 42: Isolamento do ligamento colateral lateral.
Figura 42: Isolamento do ligamento colateral lateral.
Figura 43: Ligamento colateral lateral seccionado.
Figura 43: Ligamento colateral lateral seccionado.
Figura 44: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando o perimísio e periósteo da tíbia aderidos ao segmento que será ressecado, como margem oncológica.
Figura 44: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando o perimísio e periósteo da tíbia aderidos ao segmento que será ressecado, como margem oncológica.
Figura 45: Liberção do nervo ciático popliteo externo.
Figura 45: Liberção do nervo ciático popliteo externo.
Figura 46: Liberação da articulação fibulo-tibial proximal.
Figura 46: Liberação da articulação fibulo-tibial proximal.
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Figura 47: Dissecção do trajeto da biópsia.
Figura 48: Passagem de fio de kirchnner para identificação da interlinha articular do joelho, fascilitando a mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Passagem de fio de kirchnner para identificação da interlinha articular do joelho, fascilitando a mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49: Isolamento do ligamento patelar, mantendo-o inserido na epífise tibial.
Figura 49: Isolamento do ligamento patelar, mantendo-o inserido na epífise tibial.
Figura 50: Delimitação da linha de osteotomia, preservando o ligamento patelar inserido na epífise tibial.
Figura 50: Delimitação da linha de osteotomia, preservando o ligamento patelar inserido na epífise tibial.
Figura 51: Delimitação do plano de osteotomia, infra-meniscal na tíbia.
Figura 51: Delimitação do plano de osteotomia, infra-meniscal na tíbia.
Figura 52: Liberação do músculo solear, descolando-o com uma ¨pipoca¨de gase.
Figura 52: Liberação do músculo solear, descolando-o com uma ¨pipoca¨de gase.
Figura 53: Marcação do segmento de tíbia, a ser ressecado, com margem de segurança na região distal.
Figura 53: Marcação do segmento de tíbia, a ser ressecado, com margem de segurança na região distal.
A epífise proximal da tíbia juntamente com a tuberosidade anterior são isoladas da região metafisária. Um fio de Kirschner é passado nesta epífise, horizontalmente, no ponto onde será feita a fixação proximal e a posição da placa é então verificada
Figura 54: Passagem de fio de Kirschner inframeniscal, tangenciando a superfície articular da tíbia.
Figura 54: Passagem de fio de Kirschner inframeniscal, tangenciando a superfície articular da tíbia.
Figura 55: Fio de Kirschner posicionado para referencia e orientação no posicionamento da placa.
Figura 55: Fio de Kirschner posicionado para referencia e orientação no posicionamento da placa.
Figura 56: O segmento proximal do dispositivo de fixação interna extensível é posicionado logo abaixo do fio,
Figura 56: O segmento proximal do dispositivo de fixação interna extensível é posicionado logo abaixo do fio,
Figura 57: Verificação da altura correta para colocação da placa, proximalmente
Figura 57: Verificação da altura correta para colocação da placa, proximalmente
Figura 58: Estudo do posicionamento do dispositivo acoplado e verificação do alinhamento no plano lateral.
Figura 58: Estudo do posicionamento do dispositivo acoplado e verificação do alinhamento no plano lateral.
Figura 59: Realização prévia, com broca, dos orifícios para passagem dos parafusos epifisários.
Figura 59: Realização prévia, com broca, dos orifícios para passagem dos parafusos epifisários.

Após medir-se o segmento a ser ressecado, respeitando-se a margem oncológica, realiza-se a osteotomia distal da tíbia, na região diafisária. A musculatura posterior, do seguimento proximal, é desinserida até a região epifisária da tíbia, proximalmente. A seguir separa-se a epífise tíbial do tumor, por osteotomia transepifisária, preservando-se o máximo possível do osso epifisário com sua cartilagem articular e resseca-se o tumor.

Figura 60: Osteotomia com a Serra de Gigle.
Figura 60: Osteotomia com a Serra de Gigle.
Figura 61: Após a osteotomia, complementa-se a liberação das estruturas moles póstero-laterais que ainda estiverem inseridas.
Figura 61: Após a osteotomia, complementa-se a liberação das estruturas moles póstero-laterais que ainda estiverem inseridas.
Figura 62: Dissecção do feixa vascular e liberação da articulação tibio-fibular proximal.
Figura 62: Dissecção do feixa vascular e liberação da articulação tibio-fibular proximal.
Figura 63: Disseção cuidadosa dos vasos tibial anterior e ramos recorrentes, que nutrem a epífise fibular proximal.
Figura 63: Disseção cuidadosa dos vasos tibial anterior e ramos recorrentes, que nutrem a epífise fibular proximal.
Figura 64: Osteotomia da cortical tibial, com osteótomo fino e estreito, delineando o plano de corte.
Figura 64: Osteotomia da cortical tibial, com osteótomo fino e estreito, delineando o plano de corte.
Figura 65: Após a corticotomia circunferencial completamos a osteotomia transfisária na tuberosidade anterior e transepifisária no restante da tíbia, com formão curvo e mais largo.
Figura 65: Após a corticotomia circunferencial completamos a osteotomia transfisária na tuberosidade anterior e transepifisária no restante da tíbia, com formão curvo e mais largo.
Figura 66: Com o osteótomo curvo vamos delicadamente completando o corte na região proximal da tíbia, respeitando a anatomia da epífise tibial de forma a preservar o ligamento patelar inserido nela.
Figura 66: Com o osteótomo curvo vamos delicadamente completando o corte na região proximal da tíbia, respeitando a anatomia da epífise tibial de forma a preservar o ligamento patelar inserido nela.
Figura 67: Liberação circunferencial da epífise fibular proximal, para remoção da cartilagem articular da fíbula, propiciando a consolidação da epífise fibular com a epífise tibial.
Figura 67: Liberação circunferencial da epífise fibular proximal, para remoção da cartilagem articular da fíbula, propiciando a consolidação da epífise fibular com a epífise tibial.

Video 2: Após a liberação, deve-se retirar a cartilagem da epífise fibular, expondo-se o núcleo de ossificação para consolidar com o tecido ósseo da epífise tibial. Este filme, exemplificando a retirada da cartilagem articular da fíbula, é de outro paciente.

Para substituir a falha óssea criada com a ressecção do segmento tibial, contendo o tumor, utilizamos para a reconstrução o segmento proximal da fíbula ipsilateral. Este é isolado da articulação tibiofibular e do ligamento colateral lateral. Realiza-se uma pequena desperiostização, de um a dois centimetros, na altura onde será feita a osteotomia na diáfise da fíbula (figura 69). Após a osteotomia esta parte desperiostizada será encavilhada dentro da medular da diafise da tíbia. 

Figura 68: Identificação da artéria e veia tibial anterior recorrente, que irriga a epífise fibular proximal.
Figura 68: Identificação da artéria e veia tibial anterior recorrente, que irriga a epífise fibular proximal.
Figura 69: Desperiostização do segmento distal da fíbula para encavilhamento na tíbia.
Figura 69: Desperiostização do segmento distal da fíbula para encavilhamento na tíbia.
Figura 70: Alargamento do canal medular da tíbia, para fascilitar o encavilhamento.
Figura 70: Alargamento do canal medular da tíbia, para fascilitar o encavilhamento.
Figura 71: Manobra para encavilhamento da fíbula no canal medular da tíbia, distalmente.
Figura 71: Manobra para encavilhamento da fíbula no canal medular da tíbia, distalmente.
Figura 72: Tentativa de encavilhamento da fíbula no canal medular da tíbia.
Figura 72: Tentativa de encavilhamento da fíbula no canal medular da tíbia.
Figura 73: Afilamento da fíbula através de frezagem para diminuir a espessura fibular, possibilitando a sua introdução no canal medular tibial.
Figura 73: Afilamento da fíbula através de frezagem para diminuir a espessura fibular, possibilitando a sua introdução no canal medular tibial.
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Figura 74: Segmento fibular afilado e com diâmetro preparado para o encavilhamento.
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Figura 75: A fíbula é encavilhada cuidadosamente dentro do canal medular da tíbia.
A seguir, prepara-se a transposição do segmento proximal da fibula, juntamente com toda a musculatura e suas artérias nutricias, para a região central sob a epífise tibial remanescente. Insere-se o ligamento colateral fibular no periósteo da tíbia, para fixação desta posição.
Figura 76: Fíbula encavilhada. Preparação para o posicionamento da epífise fibular, com a sua fise de crescimento, sob o a parte mais central da epífise tibial.
Figura 76: Fíbula encavilhada. Preparação para o posicionamento da epífise fibular, com a sua fise de crescimento, sob o a parte mais central da epífise tibial.
Figura 77: Cabeça da fíbula ainda com a cartilagem articular, que precisa ser ressecada para permitir a consolidação entre a epífise tibial e a epífise fibular.
Figura 77: Cabeça da fíbula ainda com a cartilagem articular, que precisa ser ressecada para permitir a consolidação entre a epífise tibial e a epífise fibular.
A estabilização da reconstrução é realizada utilizando-se o dispositivo de fixação interna extensível de Baptista, colocado do lado medial da perna, que é préviamente confeccionado sob medida, para cada caso. Os segmentos proximais e distais deste dispositivo são fixados com parafusos e estes segmentos são conectados entre si por um encaixe trapezoidal que permite o deslizamento entre eles, como ocorre em um torno mecânico.
Figura 80: Realização do segundo orifício proximal e colocação do parafuso.
Figura 78: Realização do canal de rosca para o parafuso proximal.
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Figura 79: Fixação do segmento proximal com parafuso.
Figura 80: Realização do segundo orifício proximal e colocação do parafuso.
Figura 80: Realização do segundo orifício proximal e colocação do parafuso.
Figura 81: Realização do primeiro orifício epifisário para passagem de fio de Ethibond, para fixação da posição sob o centro da epífise tibial.
Figura 81: Realização do primeiro orifício epifisário para passagem de fio de Ethibond, para fixação da posição sob o centro da epífise tibial.
Figura 82: Realização do segundo orifício epifisário para passagem de fio de Ethibond, para fixação da posição sob o centro da epífise tibial.
Figura 82: Realização do segundo orifício epifisário para passagem de fio de Ethibond, para fixação da posição sob o centro da epífise tibial.
Figura 83: Sutura do coto do ligamento colateral lateral na porção lateral do ligamento patelar.
Figura 83: Sutura do coto do ligamento colateral lateral na porção lateral do ligamento patelar.
Figura 84: Sutura e fechamento dos tecidos moles na região antero-lateral proximal do joelho.
Figura 84: Sutura e fechamento dos tecidos moles na região antero-lateral proximal do joelho.
Figura 85: aproximação da fascia lata com as estruturas de tecidos moles inseridas na epífise fibular.
Figura 85: aproximação da fascia lata com as estruturas de tecidos moles inseridas na epífise fibular.
Figura 86: Aproximação do sub-cutâneo.
Figura 86: Aproximação do sub-cutâneo.
Figura 87: Finalização do fechamento antero-lateral do joelho.
Figura 87: Finalização do fechamento antero-lateral do joelho.
Figura 88: Reposicionamento da placa na região distal da tíbia, e perfuração para passagem do parafuso para fixação.
Figura 88: Reposicionamento da placa na região distal da tíbia, e perfuração para passagem do parafuso para fixação.
Figura 89: Passagem do primeiro parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 89: Passagem do primeiro parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 90: Passagem do segundo parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 90: Passagem do segundo parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Posteriormente realiza-se a hemostasia, completa-se a reinserção dos tecidos moles, coloca-se dreno aspirativo e o fechamento do sub-cutâneo e pele.
Figura 91: Passagem do terceiro parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 91: Passagem do terceiro parafuso na placa, na região distal da tíbia.
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Figura 92: Cobertura completa da região antero lateral.
Figura 93: Reconstrução finalizada. Transferencia do segmento proximal da fíbula com sua cartilagem de crescimento e osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 93: Reconstrução finalizada. Transferencia do segmento proximal da fíbula com sua cartilagem de crescimento e osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 94: Visualização da fixação final da placa e dos parafusos, vista lateral.
Figura 94: Visualização da fixação final da placa e dos parafusos, vista lateral.
Figura 95: Reinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 95: Reinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 96: Fechamente e cobertura da região antero-medial do joelho.
Figura 96: Fechamente e cobertura da região antero-medial do joelho.
Figura 97: Cobertura da reconstrução com o músculo tibial anterior.
Figura 97: Cobertura da reconstrução com o músculo tibial anterior.
Figura 98: Aspecto final da sutura.
Figura 98: Aspecto final da sutura.
Figura 99: Curativo e colocação de órtese.
Figura 99: Curativo e colocação de órtese.
Após o curativo o membro operado é colocado em uma órtese a qual também foi confeccionada préviamente, sob medida, para este paciente. Esta órtese é utilizada como tutor externo, para proteção, até que a fibula consolide e aumente sua espessura, para poder suportar a carga total.
Figura 100: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia, osteotomia curvelínea proximal, transfisária e parte transepifisária, face anterior.
Figura 100: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia, osteotomia curvelínea proximal, transfisária e parte transepifisária, face anterior.
Figura 101: Peça ressecada, face posterior.
Figura 101: Peça ressecada, face posterior.
Figura 102: Peça ressecada, face lateral.
Figura 102: Peça ressecada, face lateral.
Figura 103: Peça ressecada, face medial.
Figura 103: Peça ressecada, face medial.
Figura 104: Peça com o trajeto da biópsia ressecado, osteotomia curvelínea, transfisária na tuberosidade tibial e transepifisária no restante.
Figura 104: Peça com o trajeto da biópsia ressecado, osteotomia curvelínea, transfisária na tuberosidade tibial e transepifisária no restante.
Figura 105: Detalhe da ressecção transepifisária.
Figura 105: Detalhe da ressecção transepifisária.
Figura 106: Peça ressecada e dividida em duas partes, para estudo anatomo patológico do gráu de necrose e da margem oncológica da ressecção. Em destaque o trajeto da biópsia ressecado em bloco com a lesão.
Figura 106: Peça ressecada e dividida em duas partes, para estudo anatomo patológico do gráu de necrose e da margem oncológica da ressecção. Em destaque o trajeto da biópsia ressecado em bloco com a lesão.
As Radiografias do pós operatório imediato detalham o segmento metafisário da tibia ressecado, incluindo a placa de crescimento, e a reconstrução realizada, com o auto-transplante da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia, através da transferência da mesma, sem necessidade de microcirurgia e empregando a placa deslizante, desenhada especialmente para este paciente, figuras 108 à 111.
Figura 107: Radiografia do pós operatório da peça ressecada, frente.
Figura 107: Radiografia do pós operatório da peça ressecada, frente.
Figura 108: Radiografia do pós operatório da peça ressecada, perfil, destacando a retirada da cartilagem de crescimento.
Figura 108: Radiografia do pós operatório da peça ressecada, perfil, destacando a retirada da cartilagem de crescimento.
Figura 109: Radiografia da perna operada e reconstruida com o auto transplante de cartilagem de crescimento, osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 109: Radiografia da perna operada e reconstruida com o auto transplante de cartilagem de crescimento, osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 110: Radiografia pós operatória da perna fixada com o dispositivo, face de perfil.
Figura 110: Radiografia pós operatória da perna fixada com o dispositivo, face de perfil.
O paciente reinicia a quimioterapia após três semanas da cirurgia. Retorna ao consultório para reavaliação, no pós operatório de seis semanas.
Vídeo 3: Em 12/02/2007, paciente evidenciando a boa movimentação da perna direita, seis semanas após a cirurgia.

Após a cirurgia, a perna foi mantida em órtese, especialmente confeccionada para o caso, e a carga foi iniciada no terceiro mês de pós-operatório. Nos oito meses seguintes foi observado crescimento de aproximadamente 0,3 cm da fibula transposta. Houve consolidação óssea distal da fibula transposta com a tíbia, juntamente com hipertrofia inicial da fibula que puderam ser radiograficamente comprovadas. O paciente continuou com a quimioterapia adjuvante e iniciou deambulação sem proteção cinco meses após a cirurgia. Isso é possível devido a estabilidade proporcionada pelo dispositivo de fixação interna deslizante.

Vídeo 4: Função do joelho operado em 12/04/2007, após quatro meses da cirurgia.
Vídeo 5: Deambulação em 14/05/2007, após cinco meses da cirurgia, em quimioterapia adjuvante.
Neste filme podemos observar a claudicação e o desvio angular do joelho. Na análise das radiografias de controle de 26/09/2007, figuras 112 à 115, podemos observar a deformidade angular ocasionada pela sub-luxação da cabeça fibular, lateralmente. Observamos também que não ocorreu a consolidação entre a epífise tibial e a epífise fibular. Regeneração da cartilagem articular da epífise fibular ? Falha na ressecção desta cartilagem ?
Figura 112: Radiografia pós operatório da perna direita, em 14/05/2007, frente, a seta vermelha assinala a sub-luxação da cabeça fibular. A seta amarela destaca a consolidação distal.
Figura 112: Radiografia pós operatório da perna direita, em 14/05/2007, frente, a seta vermelha assinala a sub-luxação da cabeça fibular. A seta amarela destaca a consolidação distal.
Figura 113: Radiografia pós operatório da perna direita, perfil.
Figura 113: Radiografia pós operatório da perna direita, perfil.
Figura 114: Radiografia pós operatório da perna direita, em 26/09/2007, frente, a seta vermelha assinala o aspecto da cabeça fibular. A seta amarela destaca o alargamento da diáfise da fíbula, devido ao espeçamento fibular.
Figura 114: Radiografia pós operatório da perna direita, em 26/09/2007, frente, a seta vermelha assinala o aspecto da cabeça fibular. A seta amarela destaca o alargamento da diáfise da fíbula, devido ao espeçamento fibular.
Figura 115: Radiografia pós operatório da perna direita, vista de perfil.
Figura 115: Radiografia pós operatório da perna direita, vista de perfil.
Vídeo 6: Paciente em quimioterapia, claudicando devido à desvio angular, por não consolidação da extremidade proximal da fíbula, em 26/09/2007, nove meses após a cirurgia.

Nesta oportunidade decidimos por aguardar o final da quimioterapia adjuvante para reoperar visando promover a consolidação da epífise fibular com a epífise tibial e corrigir a deformidade.

Em novembro de 2007 sofre fratura do fêmur, que foi tratada incruentamente com gesso pelvico podálico por seis semanas. Teve boa evolução. Em 17 de dezembro de 2007 retiramos o gesso e liberamos para carga, mantendo o planejamento para operar após o término da quimioterapia pós operatória. 

Em abril realizamos exames de imagem para controle. A cintilografia pós operatórias demonstram a concentração de tecnésio na região proximal da fíbula direita transposta, indicando indiretamente a manutenção do potencialmente de crescimento da fise da fíbula após a transposição, bem como evidencia a captação do calo da fratura ocorrida no fêmur.

Figura 116: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, frente, em destaque a captação da cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 116: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, frente, em destaque a captação da cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 117: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, posterior.
Figura 117: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, posterior.
Figura 118: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, destacando a captação do calo de fratura no fêmur.
Figura 118: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, destacando a captação do calo de fratura no fêmur.
Figura 119: Radiografia de 15/04/2008, após seis meses da fratura do fêmur, frente.
Figura 119: Radiografia de 15/04/2008, após seis meses da fratura do fêmur, frente.
Figura 120: Radiografia de 15/04/2008, após seis meses da fratura do fêmur, perfil, consolidada.
Figura 120: Radiografia de 15/04/2008, após seis meses da fratura do fêmur, perfil, consolidada.
Vídeo 7: Paciente caminhando apos seis meses da fratura femoral, aguardando o término da quimioterapia para a reoperação.
Vídeo 8: Função do joelho, após um ano e meio da cirurgia da perna e após seis meses da fratura do fêmur.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Olá! Como podemos auxiliá-lo?