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O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Diagnóstico entre Calo e Nódulo

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Diagnóstico Diferencial Nódulo Pulmonar e Calo de Fratura

O diagnóstico diferencial entre nódulo pulmonar e calo de fratura é essencial para evitar diagnósticos incorretos e tratamentos inadequados. Este texto aborda um caso clínico de um paciente de 85 anos, fumante desde os dezoito anos, que procurou atendimento médico devido a uma queixa de falta de ar aos esforços.

Exames Iniciais e Primeiras Impressões

Na Unidade Básica de Saúde, foi realizada uma radiografia de tórax. A radiografia de tórax em anteroposterior (AP) revelou uma imagem condensante na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo. A imagem foi destacada com um círculo vermelho, evidenciando um possível nódulo pulmonar. Em uma radiografia em oblíqua, um aumento de densidade foi observado no mesmo local, reforçando a suspeita de neoplasia pulmonar.

Diante desses achados, o paciente foi encaminhado para um oncologista, e exames adicionais foram solicitados para estadiamento da lesão, incluindo uma tomografia do tórax e uma broncoscopia para biópsia.

Investigação por Tomografia

A tomografia axial de tórax evidenciou características de um pulmão de fumante crônico, com áreas de teleangiectasia, congestão vascular e enfisema pulmonar. Entretanto, a tomografia não confirmou a presença do nódulo pulmonar observado nas radiografias iniciais. Em vez disso, foram encontradas alterações no nono e décimo arco costal posterior esquerdo, sugerindo um calo de fratura.

Revisão dos Exames de Imagem

Para esclarecer a origem da imagem condensante, foi realizada uma nova radiografia de tórax em perfil absoluto. Esta nova imagem não mostrou a condensação que sugeria a presença de um nódulo pulmonar, levando à interpretação de que a condensação observada previamente correspondia, na verdade, a um calo de fratura no arco costal.

Confirmação do Diagnóstico

Radiografias subsequentes e tomografias mais detalhadas corroboraram que a imagem condensante inicialmente interpretada como nódulo pulmonar era, de fato, um calo de fratura. A radiografia AP focalizada após a tomografia esclareceu que a condensação correspondia ao calo de fratura do nono arco costal posterior. Adicionalmente, a tomografia destacou calos de fratura nos arcos costais posteriores esquerdo e direito.

História Clínica

A história clínica do paciente revelou uma queda de escada dois anos antes, resultando em fraturas do punho direito e de várias costelas. Esse detalhe, associado a uma análise cuidadosa dos exames de imagem, foi crucial para o diagnóstico correto.

Este caso ilustra a importância de uma história clínica detalhada, exames de imagem adequados e uma análise cuidadosa para evitar diagnósticos incorretos, como a confusão entre nódulo pulmonar e calo de fratura. A abordagem correta e a revisão minuciosa dos exames foram fundamentais para chegar ao diagnóstico preciso, evitando um tratamento desnecessário para uma condição mal interpretada inicialmente.

Diagnóstico entre Calo e Nódulo. Paciente com 85 anos de idade, fumante desde os dezoito anos, refere “falta de ar”, aos esforços. Procura uma Unidade Básica de Saúde onde é realizada uma radiografia de tórax, figuras 1 e 2.

Figura 1: Radiografia de tórax AP, campos pulmonares, com círculo em vermelho, destacando imagem condensante na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo.
Figura 1: Radiografia de tórax AP, campos pulmonares, com círculo em vermelho, destacando imagem condensante na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo.
Figura 2: Radiografia de tórax em oblíqua (os corpos vertebrais encontran-se sobrepostos aos arcos costais), com seta em vermelho, sinalizando aumento de densidade na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo.
Figura 2: Radiografia de tórax em oblíqua (os corpos vertebrais encontran-se sobrepostos aos arcos costais), com seta em vermelho, sinalizando aumento de densidade na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo.

Este achado foi interpretado como nódulo pulmonar e o paciente foi encaminhado para o oncologista com suspeita de neoplasia primária do pulmão. Nódulo pulmonar ?

Na investigação diagnóstica foram solicitados exames para estadiamento da lesão e broncoscopia para biópsia. Dentre os exames  foi realzada uma tomografia do tórax, figuras 3 e 4.

Figura 3: Tomografia axial de tórax, corte superior, evidenciando um pulmão de fumante crônico, com áreas de teleangiectasia e congestão vascular.
Figura 3: Tomografia axial de tórax, corte superior, evidenciando um pulmão de fumante crônico, com áreas de teleangiectasia e congestão vascular.
Figura 4: Tomografia axial de tórax, corte inferior, evidenciando um pulmão de fumante crônico, com enfisema pulmonar.
Figura 4: Tomografia axial de tórax, corte inferior, evidenciando um pulmão de fumante crônico, com enfisema pulmonar.

Na análise cuidadosa, das imagens desta tomografia, não se encontrou a área condensante, observada nas radiografias, que sugeria a presença de nódulo primário no parênquima pulmonar do lobo inferior do pulmão esquerdo !?. 

Foi encontrado, entretanto, alteração no 90 e 100 arco costal posterior esquerdo, figuras 5 e 6.

Figura 5: Tomografia axial de tórax, estudo do mediastino inferior, sem evidência de nódulo pulmonar. O círculo em amarelo destaca alteração do nono arco costal posterior do lado esquerdo.
Figura 5: Tomografia axial de tórax, estudo do mediastino inferior, sem evidência de nódulo pulmonar. O círculo em amarelo destaca alteração do nono arco costal posterior do lado esquerdo.
Figura 6: Tomografia axial de tórax, no estudo do parênquima pulmonar inferior, também não se encontra evidência de nódulo pulmonar. A seta em amarelo destaca um calo de fratura no nono arco costal posterior do lado esquerdo !!!
Figura 6: Tomografia axial de tórax, no estudo do parênquima pulmonar inferior, também não se encontra evidência de nódulo pulmonar. A seta em amarelo destaca um calo de fratura no nono arco costal posterior do lado esquerdo !!!

Com esta constatação, foi realizada nova radiografia tomando-se o cuidado de obter um perfil absoluto do tórax, figuras 7 e 8.

Figura 7: Radiografia de tórax AP, repetida após a tomografia, corroborando a presença da imagem condensante, na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo.
Figura 7: Radiografia de tórax AP, repetida após a tomografia, corroborando a presença da imagem condensante, na projeção do lobo inferior do pulmão esquerdo.
Figura 8: Radiografia de tórax, em perfil absoluto, não aparece a imagem condensante, que sugeria a presença de nódulo no parênquima pulmonar.
Figura 8: Radiografia de tórax, em perfil absoluto, não aparece a imagem condensante, que sugeria a presença de nódulo no parênquima pulmonar.

As figura 9, 10 e 11 esclarecem a falsa interpretação de calo de fratura X nódulo pulmonar

 

 
Figura 9: Radiografia de tórax AP, repetida após a tomografia, focalizada, esclarecendo que a condensação corresponde ao calo de fratura do 90 arco costal posterior.
Figura 9: Radiografia de tórax AP, repetida após a tomografia, focalizada, esclarecendo que a condensação corresponde ao calo de fratura do 90 arco costal posterior.
Figura 10: Tomografia de tórax AP, destacando calo de fraura no 90 e 100 arcos costais posteriores à esquerda e no 50 e 70 arcos costais porteriores à direita.
Figura 10: Tomografia de tórax AP, destacando calo de fraura no 90 e 100 arcos costais posteriores à esquerda e no 50 e 70 arcos costais porteriores à direita.
Figura 11: Tomografia de tórax. tomada póstero-anterior, destacando calo de fraura no 90 e 100 arcos costais posteriores à esquerda e no 50 e 70 arcos costais porteriores à direita.
Figura 11: Tomografia de tórax. tomada póstero-anterior, destacando calo de fraura no 90 e 100 arcos costais posteriores à esquerda e no 50 e 70 arcos costais porteriores à direita.

Na história o paciente referia queda de escada havia dois anos. Ele acordara de madrugada para ir ao banheiro e caiu, rolando escada abaixo e sofrendo fratura do punho direito e de várias costelas. 

História clínica precisa + exames de imagem adequados + análise cuidadosa, são fundamentais para o diagnóstico correto.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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