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Morel Lavallée Clínica e Tratamento

Morel Lavallée Clínica e Tratamento

Morel Lavallée Clínica E Tratamento. Paciente, sexo masculino, 36 anos, refere dor no joelho direito havia 1 ano associada a prática esportiva de basquete que melhorou após tratamento fisioterápico.

Entretanto, apresentou piora recente, acompanhada de abaulamento levemente doloroso na fossa poplítea, que limitava a flexão do mesmo joelho.  Referiu antecedente de trauma na região posterior de ambos os joelhos, ao realizar exercícios em trapézio de circo, havia dois meses, prática esta não habitual.

Na ocasião sentiu incomodo local por alguns dias que apresentou melhora espontânea e não procurou atendimento médico.  Possuía antecedente de Doença de Os Good Schlatter nos dois joelhos, durante a adolescência e estava assintomático há vários anos (Figura 1).

Na ressonância magnética, realizada há um ano, para investigar o início das dores, detectou-se a presença de cisto poplíteo e condromalácia patelar,  definida como a suposta causa das dores, após o esporte (Figuras 2-5).

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Figura 1: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem axial ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão cística na região posterior do joelho direito.
Figura 2: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem coronal, ponderada em T1, evidenciando lesão de baixo sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 3: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem coronal ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão de alto sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 4: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem sagital, ponderada em T1, evidenciando lesão de baixo sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 5: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem sagital, ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão de alto sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 6: Radiografias do joelho direito de frente, evidenciando sequela antiga de doença de Os Good Schlatter, sem outras alterações relevantes ósseas ou de tecidos moles
Figura 7: Radiografia do joelho direito de perfil, evidenciando sequela antiga de Doença de Os Good Schlatter, sem outras alterações relevantes ósseas ou de tecidos moles.

Procurou atendimento médico, preocupado com o abaulamento posterior do joelho direito, que o incomodava muito quando fletia o joelho. Realizou radiografias que não se observaram alterações (Figuras 6 e 7).

Posteriormente realizou nova ressonância, na qual foi detectado tumor de tecidos moles na fossa poplítea, sendo orientado a procurar o oncologista ortopédico, para realizar biópsia e provável ressecção (Figuras 8 a 15).

Figura 8: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal, ponderada em T1, com lesão de baixo sinal.
Figura 9: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal, ponderada em T2, com lesão de alto sinal.
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Figura 10: Ressonância magnética atual evidenciando imagem axial ponderada em T1, com supressão de gordura, com lesão de alto sinal, entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.

Ao recebermos o paciente, detalhamos a anamnese, que evidenciou a real importância do trauma ocorrido havia 2 meses, em um trapézio de circo, que limitou suas atividades pela dor, porém não buscou atendimento médico na ocasião, pois estava em viagem de férias. Ao exame físico, notamos abaulamento tenso, porém fibra elástico na fossa poplítea direita, dolorosa apenas a pressão e não a palpação.  Sem alterações neurológicas, sem linfonodomegalia regional que quando em flexão agravava a dor.

Figura 11: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal ponderada em T1, com lesão de baixo sinal entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 12: Rm coronal em T2.
Figura 13: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal ponderada em T1, com supressão de gordura, com lesão de alto sinal entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 14: Ressonância magnética atual evidenciando imagem sagital ponderada em T1 contrastada e com supressão de gordura. Lesão de baixo sinal, com realce periférico do contraste, bem delimitado e homogêneo, de baixo sinal, no interior da lesão. A lesão está dissecando o plano entre o tecido celular subcutâneo e a fáscia muscular.

Ao analisar calmamente as imagens, observamos uma imagem de baixo sinal quando ponderado em T1 e alto sinal quando ponderado em T2 que pode sugerir inicialmente uma lesão de conteúdo líquido. Para diferenciar das lesões sólidas e, portanto, com maior probabilidade de malignidade devemos interpretar as imagens contrastadas. No caso deste paciente o contraste se acumulou apenas na periferia da lesão fortalecendo a hipótese de conteúdo apenas líquido, ou seja sem vascularização interna que permitisse a disseminação do contraste no interior da lesão. Poderíamos agora postular as hipóteses de cisto ou um hematoma organizado. No entanto, alguns tumores sólidos podem imitar esse padrão de realce no contraste como os mixomas e alguns tumores neurais.

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Figura 15: Ressonância magnética atual evidenciando imagem axial ponderada em T1 contrastada e com supressão de gordura. Vemos lesão de baixo sinal com realce periférico do contraste, bem delimitado e homogeneamente de baixo sinal no interior da lesão. A lesão esta dissecando o plano entre o tecido celular subcutâneo e a fascia muscular
Figura 16: Punção da lesão, no consultório, evidenciando conteúdo hemático.
Figura 17: Conteúdo da aspiração da lesão, evidenciando aspecto soro-hemorrágico.

Outro dado importante é que a lesão se encontra superficial. A maioria das lesões tumorais malignas encontram-se profundamente a fáscia muscular, reduzindo ainda mais a probabilidade de tratar-se de neoplasia maligna, porém cerca de 1% das lesões tumorais superficiais são malignas, de forma que não pode ser totalmente descartada essa hipótese.

A terceira característica que deve ser realçada nas imagens deste caso é que além de superficial, esta lesão encontra-se exatamente entre o plano muscular e o plano gorduroso subcutâneo. De maneira muito clara pode-se observar que a lesão está dissecando os dois planos  e assumindo formato de meia lua sugestivo de líquido sob pressão externa que se molda a convexidade da  superfície externa do plano muscular e interna do plano gorduroso.  As lesões sólidas podem apresentar diversas formas, porém tendem a ser mais arredondadas e bem delimitadas.

Diante das características das imagens, da história clínica e o exame físico, foi postulada a hipótese diagnóstica de um hematoma traumático organizado, dissecando os planos teciduais, lesão de Morel-Lavallée. Foi optado pela punção do hematoma em ambiente de consultório com assepsia e anestesia local para alívio dos sintomas.

O paciente permaneceu por 4 dias com tensor de Neoprene ao redor do joelho após a punção para evitar que o hematoma fosse refeito e após 2 semanas referia melhora completa do quadro.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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