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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Prótese de Tíbia em Sarcoma de Ewing

Técnica de Implantação da Endoprótese para Substituição do Terço Proximal da Tíbia

Figura 2: Com a paciente em decúbito dorsal horizontal, realizamos uma incisão que passa pela crista da tíbia e desvia-se para o lado medial, contornando uma ilha destinada à ressecção do trajeto da biópsia, seguindo então medialmente pelo septo do músculo vasto medial em direção ao canal de Hunter.
Figura 3: Não utilizamos garroteamento e, como se pode observar, não há sangramento visível no leito operatório. A cirurgia foi realizada de forma cuidadosa, com cauterização desde os pequenos vasos do subcutâneo. Iniciamos com uma incisão superficial na pele, prosseguindo com o bisturi elétrico através do tecido gorduroso, utilizando cautério e coagulação na modalidade Blend Spray 20/20.
Figura 4: Prosseguimos com a dissecção utilizando o bisturi elétrico, avançando pelos septos intermusculares. Usamos o cautério como se fosse uma rugina, para promover o descolamento do periósteo.
Figura 5: Expusemos cuidadosamente os vasos geniculares para realizar a ligadura dos vasos de maior calibre, promovendo uma divulção delicada dos tecidos com o objetivo de evitar qualquer perda sanguínea, especialmente em uma paciente já debilitada pela quimioterapia
Figura 6: Medimos os segmentos do fêmur e também os da tíbia que precisaremos ressecar, e marcamos com o bisturi elétrico os pontos das osteotomias. Em seguida, definimos o alinhamento da crista da tíbia com o fêmur, criando um parâmetro objetivo para o posicionamento adequado dos segmentos da prótese, garantindo a preservação da rotação correta do membro.
Figura 7: A seguir, realizamos primeiramente a osteotomia do fêmur, utilizando serra elétrica ou, como neste exemplo, a serra de Gigli.
Figura 8: Conferimos cuidadosamente a medida total da endoprótese planejada.
Figura 9: Em seguida, completamos o procedimento com a osteotomia da tíbia, ressecando em bloco todo o segmento previamente planejado.

Vídeo 1: Completamos com a regularização das osteotomias, a fim de obter superfícies planas e perpendiculares aos cortes, garantindo a perfeita adaptação dos componentes da prótese.

Figura 10: Recebemos os componentes montados desta forma: primeiramente, é necessário remover o componente rotacional de polietileno e desmontá-lo.

Vídeo 2: Após retirar o parafuso de interferência e o pino transversal, colocamos as duas buchas de polietileno da chanfradura para fora.

Vídeo 3: Após a colocação da segunda bucha, continuamos a montagem do componente rotacional com o segmento do fêmur.

Vídeo 4: Colocamos o pino rotacional com a chanfradura orientada para a frente, visando facilitar a colocação do pino de bloqueio.

Vídeo 5: Girando lentamente o pino rotacional com uma chave, encontramos a orientação da rosca para fixá-lo com o parafuso de bloqueio.

Vídeo 6: Com a fenda alinhada, fixamos o parafuso de bloqueio na fenda do pino rotacional.

Vídeo 7: Folgamos os parafusos de fixação da haste femoral para encaixá-la corretamente.

Vídeo 8: Executamos a compactação do encaixe da haste, que é ligeiramente cônico, com duas a três pancadas.

Vídeo 9: Após a impactação, apertamos os parafusos do componente femoral, travando firmemente a haste proximal.

Vídeo 10: Realizamos agora a soltura dos parafusos de bloqueio do componente tibial e do segmento prolongador, que neste caso é de 3,0 cm, para a montagem do componente planejado. Posicionamos anteriormente a face que simula a linha da crista tibial, visando melhorar a orientação da rotação correta durante a cimentação.

Vídeo 11: Executamos também a compactação da haste tibial e apertamos todos os parafusos de bloqueio, tanto do componente tibial quanto do segmento prolongador, fixando firmemente toda a montagem.

Figura 11: Completamos a montagem da nossa endoprótese, conforme o planejamento.

Vídeo 12: Iniciamos a cimentação primeiramente na tíbia, deixando um equipo de soro para enxugar todo o canal e pressionando bem o cimento para garantir uma boa fixação da prótese. É importante pressionar bem o cimento, especialmente quando não dispomos do pressurizador, que permite preencher o cimento do fundo para a superfície. A prótese tibial é inserida, orientando a face anterior da prótese com o alinhamento do segundo metatarso.

Figura 12: Removemos o excesso de cimento e mantemos a pressão e o alinhamento durante todo o processo de secagem, que pode variar conforme o fornecedor e a temperatura da sala cirúrgica

Vídeo 13: Para a cimentação do componente femoral, fixamos a diáfise com uma pinça espanhola e colocamos um equipo de soro para drenagem do canal medular, removendo o ar e o remanescente de sangue. Continuamos com atenção ao preenchimento do canal, retiramos o equipo de soro e completamos a pressurização manual do cimento, assegurando o preenchimento completo do canal femoral. Em seguida, inserimos a haste do componente femoral, orientando a equipe para garantir o alinhamento correto. A colocação manual do cimento pode acelerar o seu endurecimento, e, por vezes, é necessário aplicar força para completar a colocação do componente femoral. Retiramos o excesso de cimento e conferimos o alinhamento. Devemos manter a compressão e o membro alinhado durante os minutos restantes da expansão do cimento até a secagem completa, garantindo a manutenção do alinhamento rotacional.

Vídeo 14: Com o membro em 90 graus, realizamos uma leve tração e encaixamos os componentes, completando a redução do novo joelho. Mantendo a rótula no sulco femoral, testamos a flexo-extensão e a cobertura da prótese, avaliando também o fechamento da ferida operatória.

Figura 13: Após a cuidadosa revisão da hemostasia, passamos à inserção do ligamento patelar na prótese tibial, testando a flexo-extensão.
Figura 14: Após a colocação do dreno, completamos o fechamento do plano muscular.
Figura 14: Prosseguimos com o fechamento do subcutâneo e da pele.
Figura 15: A radiografia do pós-operatório imediato mostra o bom alinhamento dos componentes e o plug de contenção do cimento femoral.
Figura 16: Radiografias em frente e perfil, com inversão de imagem, evidenciam o bom posicionamento dos componentes.
Figura 17: Em detalhe, confirmamos o plug de contenção do cimento em excelente posição.
Figura 18: Radiografias em frente e perfil, com boa cimentação, e imagens panorâmicas de todo o membro inferior demonstram uma reconstrução adequada com a prótese de substituição do terço proximal da tíbia.
Figura 19: Paciente operada em 2017, atualmente com 7 anos e 6 meses de pós-operatório, curada e com boa funcionalidade.
Figura 20: Flexão com carga simétrica, com o membro operado à esquerda suportando o peso.
Figura 21: Membro direito, operado, sobre o esquerdo, com boa função e simetria.

Vídeo 15: Paciente operada há mais de 7 anos, curada, com deambulação normal, sem claudicação, boa desenvoltura e excelente função.

Autor do Caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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