Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Hemangioma Intramuscular da Perna

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Hemangioma Intramuscular da Perna

Hemangioma Intramuscular. Paciente do sexo masculino, com 12 anos de idade, apresenta queixa de dor na panturrilha direita desde os oito anos, não relacionada a trauma e com piora progressiva nesse período. Procurou atendimento médico onde recebeu diagnóstico de “dor do crescimento“. Foi medicado com analgésicos e recomendado repouso, sem melhora do quadro. Realizou radiografias da perna direita, que segundo a mãe do paciente, não foram observadas alterações.

Com os passar dos anos a queixa de dor se intensificou e melhorava apenas com a flexão forçada do joelho ou enfaixamento externo compressivo, realizado pelo próprio paciente. Nos últimos seis meses a dor se tornou incapacitante, impedindo a deambulação. Apareceu abaulamento palpável na região posterior da perna esquerda que reduzia de tamanho pela manhã e aumentava ao final do dia. O paciente relatava redução do volume da massa palpável com a elevação do membro.

Figura 1: Radiografia da perna direita, visão de frente, evidenciando discreta calcificação no terço proximal, que aparenta ser intra-ósseo. Essa impressão desaparece quando se observa a imagem da radiografia em perfil.
Figura 1: Radiografia da perna direita, visão de frente, evidenciando discreta calcificação no terço proximal, que aparenta ser intra-ósseo. Essa impressão desaparece quando se observa a imagem da radiografia em perfil.
Figura 2: Radiografia da perna direita, perfil, evidenciando calcificações em tecidos moles, na região posterior e proximal da perna. Essa imagem é sugestiva de tumor vascular que sofre calcificação.
Figura 2: Radiografia da perna direita, perfil, evidenciando calcificações em tecidos moles, na região posterior e proximal da perna. Essa imagem é sugestiva de tumor vascular que sofre calcificação.
Em 09/09/2014, realizou ultrassonografia-doppler da perna direita que evidenciou lesão hipovascular, com prováveis flebólitos, localizada na porção proximal e medial do ventre muscular do soleo. Diante deste achado, o médico assistente fez a hipótese diagnóstica de tumor em tecidos moles e encaminhou o paciente para o nosso serviço de referência.
Figura 3: lesão hipovascular ao doppler, com prováveis flebólitos, localizada na porção proximal e medial do ventre muscular solear, sugestiva de hemangioma.
Figura 3: lesão hipovascular ao doppler, com prováveis flebólitos, localizada na porção proximal e medial do ventre muscular solear, sugestiva de hemangioma.
Figura 4: A lesão aparenta ser hipovascular, do ponto de vista arterial. Trata-se de provável hemangioma que é formado por lagos venosos e portanto muito vascularizado. Isso é importante quando se opta pela ressecção, pois pode levar a grandes sangramentos, quando é operada.
Figura 4: A lesão aparenta ser hipovascular, do ponto de vista arterial. Trata-se de provável hemangioma que é formado por lagos venosos e portanto muito vascularizado. Isso é importante quando se opta pela ressecção, pois pode levar a grandes sangramentos, quando é operada.
Figura 5: Lesão com 6 cm por 1,8 cm por 3,0 cm.
Figura 5: Lesão com 6 cm por 1,8 cm por 3,0 cm.
Figura 6: Laudo do Ultrassom
Figura 6: Laudo do Ultrassom
Figura 7: Rm coronal T1, onde se visualiza sinal elevado no ventre muscular medial do músculo sóleo.
Figura 7: Rm coronal T1, onde se visualiza sinal elevado no ventre muscular medial do músculo sóleo.
Figura 8: Rm coronal T1, com supressão de gordura e contraste Gadolíneo. A lesão apresenta alto sinal, o que sugere vascularização interna do tumor.
Figura 8: Rm coronal T1, com supressão de gordura e contraste Gadolíneo. A lesão apresenta alto sinal, o que sugere vascularização interna do tumor.
Figura 9: Rm coronal T2, visualizamos lesão de alto sinal no ventre muscular medial do músculo sóleo na perna direita.
Figura 9: Rm coronal T2, visualizamos lesão de alto sinal no ventre muscular medial do músculo sóleo na perna direita.

Ao avaliarmos o quadro clínico do paciente, com dor na região proximal da perna perna direita, quatro anos de evolução, piora progressiva, melhora com a compressão externa e a elevação do membro, fizemos a hipótese clínica de hemangioma intramuscular e solicitamos uma ressonância magnética para confirmar o diagnóstico e planejar uma possível ressecção.

Figura 10: Rm axial T2 evidencia lesão de alto sinal, no ventre muscular do soleo medial direito, com aspecto de “cacho de uva”.
Figura 10: Rm axial T2 evidencia lesão de alto sinal, no ventre muscular do soleo medial direito, com aspecto de “cacho de uva”.
Figura 11: Rm axial T1 com contraste, lesão apresentando intenso realce, sugerindo que o tumor é altamente vascularizado.
Figura 11: Rm axial T1 com contraste, lesão apresentando intenso realce, sugerindo que o tumor é altamente vascularizado.

As imagens de ressonância magnética evidenciram uma lesão expansiva e bem delimitada  no ventre medial do musculo sóleo, sem contato com o osso e cerca de 45 mm da interlinha articular femoro-tibial, medindo em torno de 44 mm no seu maior eixo.  A lesão apresentava-se com hiper sinal em T1 e T2  com aspecto de “cacho de uva” além de intenso realce pelo contraste. Isto sugere lesão altamente vascularizada.

Figura 12: Rm axial T2, com lesão de alto sinal no ventre muscular do sóleo medial direito, evidenciando a proximidade do tumor com o feixe vascular tibial posterior.
Figura 12: Rm axial T2, com lesão de alto sinal no ventre muscular do sóleo medial direito, evidenciando a proximidade do tumor com o feixe vascular tibial posterior.
Figura 13: Laudo da ressonância magnética.
Figura 13: Laudo da ressonância magnética.

O Hemangioma é um tumor vascular benigno muito semelhante a vasos sanguíneos normais. Pode ser difícil a distinção entre um hemangioma, um hamartoma (resquício embrionário) e uma mal formação vascular. É mais comum na pele e no tecido celular subcutâneo. Quando surge na musculatura o membro inferior é o mais frequente. É comum a presença de dor e edema que esta associado a estase venosa.

   Com este histórico, quadro clínico e das características de imagem, pode-se praticamente concluir o diagnóstico de lesão vascular, com alta probabilidade de tratar-se de hemangioma intramuscular. 

   Diante do quadro álgico incapacitante apresentado do paciente, justifica-se o tratamento cirúrgico para ressecção da lesão, visando aliviar os sintomas. Nesta situação, a biópsia, apesar do confirmar o diagnóstico histológico, pode ser dispensada. Por se tratar de lesão altamente vascularizada, uma biópsia percutânea poderia causar um sangramento de difícil controle, além da possibilidade de diagnóstico inconclusivo de tecido vascular normal.

    A embolização arterial é uma forma de controle para algumas lesões neoplásicas e eventualmente pode ser usada antes da ressecção cirúrgica, para reduzir o tamanho da lesão, os sintomas e o sangramento intraoperatório. No caso do hemangioma, a embolização fica limitada por se tratar de lesão essencialmente venosa, como confirmado pela angiografia pré-operatória realizada.

Figura 14: Arteriografia evidenciando ausência de pedículo vascular entre a lesão e o feixe arterial.
Figura 14: Arteriografia evidenciando ausência de pedículo vascular entre a lesão e o feixe arterial.
Figura 15: Nodularos calcificados na região proximal e medial da perna, com mínimo enchimento vascular através de pequenos ramos geniculares e outro proveniente a artéria tibial posterior.
Figura 15: Nodularos calcificados na região proximal e medial da perna, com mínimo enchimento vascular através de pequenos ramos geniculares e outro proveniente a artéria tibial posterior.
Figura 16: Laudo da Angiografia.
Figura 16: Laudo da Angiografia.

Optou-se pela ressecção cirúrgica da lesão. O paciente foi posicionado em decubito lateral direito e realizamos incisão longitudinal medial da perna direita. Dissecção dos tendões da pata de ganso, liberacão da cabeça medial do gastrocnemio e exposição do ventre muscular do sóleo, onde se localizava a lesão. Realizamos a ressecção segmentar do sóleo envolvendo a lesão seguida de reinserção da cabeça medial do gastrocnemio. No Pós operatório, optamos por manter o paciente imobilizado por 6 semanas, para garantir a cicatrização do gastrocnemio reinserido.

Figura 17: Paciente em decubito lateral direito. Incisão de aproximadamente 15 cm na face medial da região proximal da perna, acompanhando a flexão do joelho o que permite o relaxamento de músculos no intra operatório, como o gastrocnemio.
Figura 17: Paciente em decubito lateral direito. Incisão de aproximadamente 15 cm na face medial da região proximal da perna, acompanhando a flexão do joelho o que permite o relaxamento de músculos no intra operatório, como o gastrocnemio.
Figura 18: Aprofundamos a incisão com abertura da fáscia longitudinalmente a pele. Observamos a porção medial do gastrocnemio ao fundo e os tendões da pata de ganço cruzando obliquamente o campo cirurgico.
Figura 18: Aprofundamos a incisão com abertura da fáscia longitudinalmente a pele. Observamos a porção medial do gastrocnemio ao fundo e os tendões da pata de ganço cruzando obliquamente o campo cirurgico.
Figura 19: Dissecção longitudinal do ventre muscular do gastrocnêmio. A lesão encontra-se abaixo desta estrutura, no ventre muscular do Sóleo.
Figura 19: Dissecção longitudinal do ventre muscular do gastrocnêmio. A lesão encontra-se abaixo desta estrutura, no ventre muscular do Sóleo.
Figura 20: Após liberar o ventre muscular do gastrocnêmio, reparamos o tendão proximal, junto a sua origem, com fios de ethbond.
Figura 20: Após liberar o ventre muscular do gastrocnêmio, reparamos o tendão proximal, junto a sua origem, com fios de ethbond.
Figura 21: Liberação da origem do gastrocnêmio, o que permite maior mobilidade dessa estrutura, fascilitando afasta-la posteriormente. Visualização de parte da lesão no ventre muscular do Sóleo.
Figura 21: Liberação da origem do gastrocnêmio, o que permite maior mobilidade dessa estrutura, fascilitando afasta-la posteriormente. Visualização de parte da lesão no ventre muscular do Sóleo.
Figura 22: Dissecção da porção proximal da lesão e reparo com fios, para facilitar sua manipulação. Esta lesão é muito vascularizada e a ressecção ampla, apesar de não obrigatória, por ser benigno, evita sangramentos excessivos.
Figura 22: Dissecção da porção proximal da lesão e reparo com fios, para facilitar sua manipulação. Esta lesão é muito vascularizada e a ressecção ampla, apesar de não obrigatória, por ser benigno, evita sangramentos excessivos.
Figura 23: O ventre muscular é reparado, dissecado e tensiondado. A lesão, dentro do ventre muscular, será ressecada em bloco. Isso diminui a perda sanguinea e não leva a déficit funcional significativo para o paciente
Figura 23: O ventre muscular é reparado, dissecado e tensiondado. A lesão, dentro do ventre muscular, será ressecada em bloco. Isso diminui a perda sanguinea e não leva a déficit funcional significativo para o paciente
Figura 24: lesão de aproximadamente seis por dez cm, ressecada em bloco. Grande tamanho para paciente pediátrico, o que explica o efeito de massa e dor.
Figura 24: lesão de aproximadamente seis por dez cm, ressecada em bloco. Grande tamanho para paciente pediátrico, o que explica o efeito de massa e dor.
Figura 25: Peça cirúrgica, visão em perfil. Observamos a lesão totalmente envolta por tecidos sadios.
Figura 25: Peça cirúrgica, visão em perfil. Observamos a lesão totalmente envolta por tecidos sadios.
Pós operatório de 6 meses. Evidenciamos, no vídeo, recuperação completa da função motora. Paciente deambula normalmente sem dor e é capaz de ficar na ponta dos pés demonstrando atividade do músculo triceps sural.

Video 1: Pós operatório de um mês. Observe a diminuição da panturrilha direita operada, comparativa com a esquerda. Apesar da ressecção do ventre medial do gastrocnêmio não observamos déficit funcional.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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