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Osteoma Osteóide - Cirurgia guiada por gammagrafia

Osteoma Osteóide - Cirurgia guiada por gammagrafia

Osteoma Osteóide – Gammagrafia. Paciente com 23 anos de idade refere dor na coxa direita havia três meses, mais intensa à noite e apresentando discreta melhora com antiinflamatórios.

Realizou ressonância da coluna lombar e do quadril em abril de 2015, figuras 1 à 8.

Figura 1: Ressonância magnética da coluna lombar.
Figura 1: Ressonância magnética da coluna lombar.
Figura 2: Ressonância, coronal T1 da coluna lombar, sem alteração.
Figura 2: Ressonância, coronal T1 da coluna lombar, sem alteração.
Figura 3: Ressonância da coluna lombar coronal T2, sem alteração.
Figura 3: Ressonância da coluna lombar coronal T2, sem alteração.
Figura 4: Rm coronal T1 com contraste revelando captação na região antero medial do fêmur direito. Em detalhe destaca-se o ramo transverso da artéria circunflexa anterior, seta em vermelho.
Figura 4: Rm coronal T1 com contraste revelando captação na região antero medial do fêmur direito. Em detalhe destaca-se o ramo transverso da artéria circunflexa anterior, seta em vermelho.
Figura 5: Ressonância axial T1 com contraste evidencia nidus na face anterior da cortical femoral, delimitada por halo de esclerose óssea e captação de contraste.
Figura 5: Ressonância axial T1 com contraste evidencia nidus na face anterior da cortical femoral, delimitada por halo de esclerose óssea e captação de contraste.
Figura 6: Ressonância coronall T1 com captação de contraste na região antero medial do fêmur direito, destacando segmento descendente da artéria circunflexa medial.
Figura 6: Ressonância coronall T1 com captação de contraste na região antero medial do fêmur direito, destacando segmento descendente da artéria circunflexa medial.
Figura 7: Ressonância magnética do quadril revelando a presença de lesão, sugestiva de osteoma osteóide.
Figura 7: Ressonância magnética do quadril revelando a presença de lesão, sugestiva de osteoma osteóide.
Figura 8: Laudo de ressonância relatando hipóteses diagnósticas. A seta vermelha salienta a hipótese de osteoma osteoide.
Figura 8: Laudo de ressonância relatando hipóteses diagnósticas. A seta vermelha salienta a hipótese de osteoma osteoide.

O laudo da ressonância daquela época relatava a hipótese diagnóstica de osteoma osteóide. 

Entretanto, após quatro meses, realizou exame de imagem de artro ressonância em agosto de 2015, que inferiu a possibilidade de impacto fêmoro acetabular, figuras 9 e 10.

Figura 9: Artrorressonância magnética de agosto de 2015 sugerindo no relatório lesão labral ?!
Figura 9: Artrorressonância magnética de agosto de 2015 sugerindo no relatório lesão labral ?!
Figura 10: Laudo de artrorressonância magnética que sugere impacto fêmoro-acetabular !
Figura 10: Laudo de artrorressonância magnética que sugere impacto fêmoro-acetabular !

Posteriormente realizou ultrassonografia, em 06 de setembro de 2016, e nova ressonância do quadril em 22/09/2016, figuras 11 e 12.

Figura 11: Ultrassonografia do quadril direito, em 06/09/2016
Figura 11: Ultrassonografia do quadril direito, em 06/09/2016
Figura 12: Ressonância da coxa direita em 22/09/2016
Figura 12: Ressonância da coxa direita em 22/09/2016
Figura 13: Ressonância magnética do quadril direito, em 22/09/2016
Figura 13: Ressonância magnética do quadril direito, em 22/09/2016
No mês seguinte, em outubro de 2016, fez nova ressonância do quadril, que reconfirmou a presença da lesão neoplásica, setas em vermelho, além de inferir ïmpacto fêmoro-acetabular, figuras 14 à 21.
Figura 14: Ressonância magnética em 30/10/2017.
Figura 14: Ressonância magnética em 30/10/2017.
Figura 15: Ressonância magnética de 30/10/2017 evidenciando captação na face antero laterlal do fêmur direito, seta em vermelho.
Figura 15: Ressonância magnética de 30/10/2017 evidenciando captação na face antero laterlal do fêmur direito, seta em vermelho.
Figura 16: Ressonância axial contrastando o nicho na cortical, já visualizado nos exames anteriores.
Figura 16: Ressonância axial contrastando o nicho na cortical, já visualizado nos exames anteriores.
Figura 17: Artrorresonância ainda investigando a dor do paciente, realizada em outubro de 2016.
Figura 17: Artrorresonância ainda investigando a dor do paciente, realizada em outubro de 2016.
Figura 19: Artrorresonância coronale, outubro de 2016.
Figura 18: Artrorresonância axial para avaliar a articulação do quadril, realizada em outubro de 2016.
Figura 19: Artrorresonância coronale, outubro de 2016.
Figura 20: Laudo da artrorressonância de outubro de 2016, em destaque a descrição da presença do nidus.
Figura 20: Laudo da artrorressonância de outubro de 2016, em destaque a descrição da presença do nidus.
Figura 21: Laudo da artrorressonância de outubro de 2016, citando a lesão cortical, osteoma osteóide.
Figura 21: Laudo da artrorressonância de outubro de 2016, citando a lesão cortical, osteoma osteóide.
Figura 22: Radiografia da bacia, frente, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 22: Radiografia da bacia, frente, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 23: Radiografia da bacia, Lowenstein, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 23: Radiografia da bacia, Lowenstein, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 24: Radiografia da bacia, alar, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 24: Radiografia da bacia, alar, realizada em 08/12/2016, para controle de infiltração articular.
Figura 25: Laudo da ultrassonografia realizada em 08/12/2016, para orientação da infiltração articular.
Figura 25: Laudo da ultrassonografia realizada em 08/12/2016, para orientação da infiltração articular.

Em 23 de janeiro, procura nossa avaliação quando confirmamos o diagnóstico clínico e de imagem de osteoma osteóide, orientamos para repetir os exames de imagem e planejamos a exerese do tumor para as férias de julho, por conveniência do paciente, já que a dor estava controlada e não havia urgência, para esta lesão benigna.

O paciente regressa para sua cidade de origem e realiza os exames de imagem, conforme havíamos orientado, figuras 26 à 30, que confirmam o diagnóstico de osteoma osteóide, já relatado por este mesmo laboratório em exame anterior, seta em vermelho e relatório destacado em amarelo.

Figura 26: Ressonância magnética de 25 de Janeiro de 2017, após dois anos do início da investigação, continua destacando a presença e a captação do nidus.
Figura 26: Ressonância magnética de 25 de Janeiro de 2017, após dois anos do início da investigação, continua destacando a presença e a captação do nidus.
figura 27: Tomografia de 25/01/2017 evidenciando a mesma lesão, já detectada no exames anteriores desde 2015.
figura 27: Tomografia de 25/01/2017 evidenciando a mesma lesão, já detectada no exames anteriores desde 2015.
Figura 28: Tomografia coronal de janeiro de 2017 com presença de nidus na cotical femoral
Figura 28: Tomografia coronal de janeiro de 2017 com presença de nidus na cotical femoral
Figura 29: Tomografia com reconstrução 3D de janeiro de 2017 com presença de esclerose óssea saliente na cotical femoral antero medial.
Figura 29: Tomografia com reconstrução 3D de janeiro de 2017 com presença de esclerose óssea saliente na cotical femoral antero medial.
Figura 30: Laudo da tomografia de janeiro de 2017 reafirmando a presença com presença da lesão, já referida anteriormente.
Figura 30: Laudo da tomografia de janeiro de 2017 reafirmando a presença com presença da lesão, já referida anteriormente.

Para planejar esta cirurgia recorremos à revisão da anatomia local, observando que a lesão localizava-se na região intertrocantérica, na face anterior da cortical femoral, figuras 31 e 32.

Figura 31: Anatomia da região proximal anterior da coxa, exibindo a musculatura envolvida no acesso cirúrgico.
Figura 31: Anatomia da região proximal anterior da coxa, exibindo a musculatura envolvida no acesso cirúrgico.
Figura 32: Detalhamento dos vasos e nervos envolvidos para a abordagem na ressecção da lesão.
Figura 32: Detalhamento dos vasos e nervos envolvidos para a abordagem na ressecção da lesão.
Em outro estudo anatômico podemos recordar os músculos desta região e a relação extra capsular da lesão (figura 33), bem com sua situação sob o ramo descendente do nervo fêmoro cutâneo lateral e sob o ramo transverso da artéria circunflexa anterior, seta em branco, figuras 34 e 35. 
Para ressecar com segurança o nicho do tumor, e evitar a necessidade de colocação de enxerto ósseo autólogo, planejamos o emprego da utilização intra-operatória da gamagrafia, figura 36.
Figura 33: Anatomia músculo-esquelética da região da lesão, seta amarela.
Figura 33: Anatomia músculo-esquelética da região da lesão, seta amarela.
Figura 34: Anatomia vascular (em azul) e nervosa (em verde) da topografia da localização da lesão
Figura 34: Anatomia vascular (em azul) e nervosa (em verde) da topografia da localização da lesão
Figura 35: Ramo transverso da artéria circunflexa anterior, em branco, passando por cima da lesão.
Figura 35: Ramo transverso da artéria circunflexa anterior, em branco, passando por cima da lesão.
Figura 36: Marcação realizada na véspera da cirurgia, após administração do tecnécio, no ponto de maior captação detectado pelo probe.
Figura 36: Marcação realizada na véspera da cirurgia, após administração do tecnécio, no ponto de maior captação detectado pelo probe.
Na véspera da cirurgia foi injetado tecnécio no paciente e marcado com o gama probo o centro de maior captação do isótopo. 
No dia seguinte, com o paciente anestesiado, conferimos a marcação e na cirurgia confirmamos o local e a dimensão da incisão cirúrgica, figuras 37 à 39.
Figura 37: Paciente antes da anestesia, detecção do local de maior captação do tecnécio.
Figura 37: Paciente antes da anestesia, detecção do local de maior captação do tecnécio.
Figura 38: Paciente já anestesiado, confirmação do local de maior captação do tecnécio, planejamento para a realização da incisão cirúrgica.
Figura 38: Paciente já anestesiado, confirmação do local de maior captação do tecnécio, planejamento para a realização da incisão cirúrgica.
Figura 39: Incisão planejada bem em cima da lesão.
Figura 39: Incisão planejada bem em cima da lesão.
Procuramos identificar, isolar com microdissector e proteger o ramo descendente do nervo fêmoro-cutâneo lateral, figuras 40 e 41.
Figura 40: Ramo descendente do nervo fêmuro cutâneo lateral, que se encontra sobre a lesão, seta em amarelo.
Figura 40: Ramo descendente do nervo fêmuro cutâneo lateral, que se encontra sobre a lesão, seta em amarelo.
Figura 41: liberação do ramo nervoso lateralmente, seta em amarelo.
Figura 41: liberação do ramo nervoso lateralmente, seta em amarelo.
Após a dissecção operatória e preparo para a exerese do tumor. conferimos o centro da lesão através do gamma probe, diretamente sobre a cortical óssea, vídeos 1 e 2.
Vídeo 1: Conferência intraoperatória do ponto de maior captação. 
Vídeo 2: Mensuração da intensidade de captação do tecnécio, pelo tumor.
A seta amarela destaca o nervo protegido pelo afastador de Hohmann, a leitura do pico de captação e a realização do corte circunferencial da cortical com freza minimamente invasiva. Tomamos o cuidado de não perfurar totalmente a cortical anterior, evitando-se o enfraquecimento da cortical e a eventual fratura pós operatória, bem como dispensando-se a necessidade de enxerto ósseo autólogo, diminuindo a morbidade cirúrgica. Ressecamos a lesão, com pequena margem circunferencial de esclerose óssea, figuras 42 à 46.
Figura 42: Ramo nervoso liberado e protegido por afastador de Homma, apoiado na cortical lateral da diáfise femoral. A seta assinal o nervo isolado.
Figura 42: Ramo nervoso liberado e protegido por afastador de Homma, apoiado na cortical lateral da diáfise femoral. A seta assinal o nervo isolado.
Figura 43: Detecção da intensidade máxima de captação, indicativo da proximidade do centro do tumor.
Figura 43: Detecção da intensidade máxima de captação, indicativo da proximidade do centro do tumor.
Figura 44: Delimitação da periferia do tumor com aparelho surgic pró, utilizando brocas minimamente invasivas, irrigadas por soro fisiológico.
Figura 44: Delimitação da periferia do tumor com aparelho surgic pró, utilizando brocas minimamente invasivas, irrigadas por soro fisiológico.
Figura 45: Tumor já removido, observando-se a preservação da cortical interna da diáfise femoral, dispensando a necessidade de enxerto.
Figura 45: Tumor já removido, observando-se a preservação da cortical interna da diáfise femoral, dispensando a necessidade de enxerto.
Figura 46: Peça ressecada, observando-se a boa margem ao redor e o nicho central do tumor, destacado pela seta preta.
Figura 46: Peça ressecada, observando-se a boa margem ao redor e o nicho central do tumor, destacado pela seta preta.
Com o segmento ressecado, colocado em uma cuba, conferimos a presença da lesão através da captação pelo gamma probe, vídeo 3.
Vídeo 3: Após a ressecção, confere-se a intensidade de captação na peça ressecada.
O estudo anátomo-patológico da peça confirmou tratar-se de osteoma osteóide, figuras 47 à 51.
Figura 47: Histologia em hematoxilia e eosina com tecido osteóide e osteoblastos maduros, envolvidos por halo de esclerose óssea.
Figura 47: Histologia em hematoxilia e eosina com tecido osteóide e osteoblastos maduros, envolvidos por halo de esclerose óssea.
Figura 48: Histologia característica de osteoma osteóide.
Figura 48: Histologia característica de osteoma osteóide.
Figura 49: Histologia de tecido ósseo maduro e osteóide.
Figura 49: Histologia de tecido ósseo maduro e osteóide.
Figura 50: Histologia de tecido ósseo maduro e osteóide neoformado, sem atipias.
Figura 50: Histologia de tecido ósseo maduro e osteóide neoformado, sem atipias.
Figura 51: Laudo anátomo patológico confirmando o diagnóstico de osteoma osteóide.
Figura 51: Laudo anátomo patológico confirmando o diagnóstico de osteoma osteóide.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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