Osteoma Osteóide e Corpo Estranho

Osteoma Osteóide e Corpo Estranho.

Osteoma Osteóide e Corpo Estranho. Paciente masculino, 37 anos, com história de dor na região posterior do terço distal da perna esquerda, iniciada em 2016, sem história de trauma, com piora noturna e melhora relacionada ao uso de salicilatos.

Na radiografia e tomografia, figuras 1 a 8, evidenciou-se imagem esclerótica com aumento da espessura da cortical óssea da tíbia distal E, com aparente nicho central. Osteoma osteóide? 

Figura 1: Radiografia,frente, com esclerose na cortical óssea do 1/3 distal da tíibia esquerda
Figura 1: Radiografia,frente, com esclerose na cortical óssea do 1/3 distal da tíibia esquerda
Figura 2: Radiografia,perfil, com esclerose na cortical póstero medial.
Figura 2: Radiografia,perfil, com esclerose na cortical póstero medial.
Figura 3: Tomografia axial com esclerose cortical na face póstero medial da tibia.
Figura 3: Tomografia axial com esclerose cortical na face póstero medial da tibia.
Figura 4: Tomografia axial com evidente nicho central na cortical da face póstero medial da tibia.
Figura 4: Tomografia axial com evidente nicho central na cortical da face póstero medial da tibia.
Figura 5: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, com esclerose cortical.
Figura 5: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, com esclerose cortical.
figura 6: TC sagital, densidade para tecidos moles, com esclerose na cortical posterior da tíbia.
figura 6: TC sagital, densidade para tecidos moles, com esclerose na cortical posterior da tíbia.
Figura 7: Tc coronal com a já referida área de condensação.
Figura 7: Tc coronal com a já referida área de condensação.
Figura 8: TC sagital evidenciando a lesão na cortical posterior.
Figura 8: TC sagital evidenciando a lesão na cortical posterior.

Para planejar a ressecção da lesão, utilizando-se de cirurgia radioguiada, com auxílio do gammaprobe. realizamos primeiramente uma cintilografia óssea na vespera da cirurgia. Este mapeamento ósseo deve ser realizado preferencialmente entre 3 e 12 horas antes do procedimento, para se ter a melhor concentração do radiofármaco no tumor, figuras 9 a 12.

Figura 9: Paciente posicionado na gama camara.
Figura 9: Paciente posicionado na gama camara.
Figura 10: Mapeamento ósseo evidenciando a captação do tecnécio no 1/3 distal da tíbia esquerda.
Figura 10: Mapeamento ósseo evidenciando a captação do tecnécio no 1/3 distal da tíbia esquerda.
Figura 11: Captação no terço distal da tíbia.
Figura 11: Captação no terço distal da tíbia.
Figura 12: Nesta etapa, o operador posiciona o Gamma probe sobre a perna do paciente onde há maior captação, e marca sobre a tela este ponto.
Figura 12: Nesta etapa, o operador posiciona o Gamma probe sobre a perna do paciente onde há maior captação, e marca sobre a tela este ponto.
Video 1: Identificação do ponto de maior captação na tíbia do paciente
Video 2: Demonstração deste ponto.

A cirurgia foi programada para a manhã seguinte ao planejamento com Tecnésio. 

Infelizmente o procedimento cirúrgico foi suspenso devido à crise hipertensiva. Após 15 dias, no reagendamento ambulatorial, o paciente queixou-se de fortíssima dor nos tecidos moles da face póstero-lateral da perna, com muita sensibilidade a um simples toque. Esta dor era de caráter contínuo com piora a flexo-extensão do tornozelo, não compatível com o quadro de osteoma osteóide. Processo inflamatório?

Visando esclarecer este quadro clínico, solicitamos um estudo de ressonância magnética, figuras 13 a 18. 

Figura 13: RM coronal T1 com ponto homogêneo de baixo sinal no terço distal da perna.
Figura 13: RM coronal T1 com ponto homogêneo de baixo sinal no terço distal da perna.
Figura 14: RM sagital T1 evidencia área cilíndrica homogênea de baixo sinal e logo acima há uma imagem linear com alto sinal !!!
Figura 14: RM sagital T1 evidencia área cilíndrica homogênea de baixo sinal e logo acima há uma imagem linear com alto sinal !!!
Figura 15 : Rm coronal com captação linear do contraste.
Figura 15 : Rm coronal com captação linear do contraste.
Figura 16 : Rm sagital com captação linear do contraste.
Figura 16 : Rm sagital com captação linear do contraste.
Figura 17: Rm axial T1 com imagem de baixo sinal circuferencial homogênea. Artefato?
Figura 17: Rm axial T1 com imagem de baixo sinal circuferencial homogênea. Artefato?
Figura 18: Rm axial evidenciando imagem circuferencial homogênea com captação de contraste na periferia.
Figura 18: Rm axial evidenciando imagem circuferencial homogênea com captação de contraste na periferia.

Essas alterações encontradas estão localizadas nos tecidos moles, nada tendo a ver com o osteoma osteóide existente na cortical óssea da tíbia destacados nas figuras anteriores. A que lesão corresponderiam essas imagens?

Procurando esclarecer estudamos a tomografia com cortes mais finos, que apresentou imagem cilíndrica, figuras 19 a 22.

Figura 19: Tomografia axial com seta em vermelho destacando imagem densa no septo intermuscular do flexor longo do hálux. A quê corresponde esta imagem???
Figura 19: Tomografia axial com seta em vermelho destacando imagem densa no septo intermuscular do flexor longo do hálux. A quê corresponde esta imagem???
Figura 20: Tomografia com densidade para tecidos moles no mesmo nível, persistindo a imagem radio-opaca.
Figura 20: Tomografia com densidade para tecidos moles no mesmo nível, persistindo a imagem radio-opaca.
Figura 21: Tomografia com densidade óssea num segmento mais distal.
Figura 21: Tomografia com densidade óssea num segmento mais distal.
Figura 22: Tomografia com densidade para tecidos moles num segmento mais distal.
Figura 22: Tomografia com densidade para tecidos moles num segmento mais distal.

Os cortes coronais e sagitais, com densidade para osso e tecidos moles continuaram a mostrar esta imagem radio-opaca que, nestes cortes revelaram serem lineares, figuras 23 a 26. Artefato metálico???

Figura 23: Tomografia coronal com seta em vermelho destacando imagem linear densa no terço distal da perna.
Figura 23: Tomografia coronal com seta em vermelho destacando imagem linear densa no terço distal da perna.
Figura 24: Tomografia coronal com janela para tecidos moles evidenciando a mesma imagem.
Figura 24: Tomografia coronal com janela para tecidos moles evidenciando a mesma imagem.
Figura 25: Tomografia sagital com densidade óssea com imagem densa nos tecidos moles da região posterior da perna.
Figura 25: Tomografia sagital com densidade óssea com imagem densa nos tecidos moles da região posterior da perna.
Figura 26: Tomografia coronal com densidade de tecidos moles com persistência do artefato.
Figura 26: Tomografia coronal com densidade de tecidos moles com persistência do artefato.
Figura 27: Radiografia frente da perna, a seta em amarelo destaca uma imagem metálica que já existia na radiografia inicial (figura 1).
Figura 27: Radiografia frente da perna, a seta em amarelo destaca uma imagem metálica que já existia na radiografia inicial (figura 1).
Figura 28: Radiografia perfil da perna, seta azul mostra a imagem nos tecidos moles. Corpo estranho ???
Figura 28: Radiografia perfil da perna, seta azul mostra a imagem nos tecidos moles. Corpo estranho ???
Figura 29: Cicatriz na face lateral da perna esquerda causada por ferimento com a tampa de uma lata, ocorrido aos doze anos de idade. Esta cicatriz havia passado desapercebida até este momento e provavelmente foi a porta de entrada para este corpo estranho.
Figura 29: Cicatriz na face lateral da perna esquerda causada por ferimento com a tampa de uma lata, ocorrido aos doze anos de idade. Esta cicatriz havia passado desapercebida até este momento e provavelmente foi a porta de entrada para este corpo estranho.

Esta imagem é de um possível corpo estranho, que estava assintomático até a realização da cintilografia óssea. Esta manifestação clínica ocorreu após a manipulação com o Gamma probe, cujo corpo estranho passou a irritar as estruturas dos tecidos moles desta região (músculo/nervo), ocasionando processo irritativo local, com significativa sintomatologia. Após a ressonância magnética a dor aumentou, ocasionando claudicação. Esta piora pode ter sido provocada por movimentação devido à atração magnética da ressonância. 

Optamos pela exerése deste provável corpo estranho em primeiro tempo, figuras 30 a 37.

Figura 30: Paciente em decúbito ventral, com apoio sob o tornozelo.
Figura 30: Paciente em decúbito ventral, com apoio sob o tornozelo.
Figura 31: Radioescopia para localização do corpo estranho. A pinça sinaliza a posição, para marcamos na pele.
Figura 31: Radioescopia para localização do corpo estranho. A pinça sinaliza a posição, para marcamos na pele.
Figura 32: Radioescopia para localização do corpo estranho.
Figura 32: Radioescopia para localização do corpo estranho.
Figura 33: Imagem da via de acesso realizada.
Figura 33: Imagem da via de acesso realizada.
Figura 34: Imagem intraoperatória, mostrando a exploração cirúrgica.
Figura 34: Imagem intraoperatória, mostrando a exploração cirúrgica.
Figura 35: Imagem de radioescopia que sinaliza a manipulação do objeto com a pinça.
Figura 35: Imagem de radioescopia que sinaliza a manipulação do objeto com a pinça.
Figura 36: Fotografia demonstrando o processo de remoção do objeto.
Figura 36: Fotografia demonstrando o processo de remoção do objeto.
Figura 37: Imagem em detalhe do corpo estranho e do tecido inflamatório adjacente.
Figura 37: Imagem em detalhe do corpo estranho e do tecido inflamatório adjacente.
Figura 38: Cicatriz após uma semana da cirurgia, desaparecimento do processo inflamatóriao e da dor incapacitante.
Figura 38: Cicatriz após uma semana da cirurgia, desaparecimento do processo inflamatóriao e da dor incapacitante.
Figura 39: Retirados os pontos apos duas semanas.
Figura 39: Retirados os pontos apos duas semanas.
Figura 40: Boa cicatrização após seis semanas da cirurgia de retirada do corpo estranho, provável fragmento de lata que ocasionou o ferimento corto contuso aos doze anos de idade.
Figura 40: Boa cicatrização após seis semanas da cirurgia de retirada do corpo estranho, provável fragmento de lata que ocasionou o ferimento corto contuso aos doze anos de idade.

No retorno ambulatorial após seis semanas da retirada do corpo estranho o paciente referiu desaparecimento da dor aguda e incapacitante mas referiu a persistência da dor noturna provocada pelo osteoma osteóide.

Foi programada a cirurgia para a exerese do tumor, seguindo o planejamento inicial com o auxílio da gammagrafia, a ser realizada brevemente.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Olá! Como podemos auxiliá-lo?