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Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

Infección postoperatoria

Infección Postoperatoria. Objetivo: Realizar un análisis retrospectivo de casos sometidos a control de daños ortopédicos en una sala de emergencias ortopédicas de un hospital universitario con el fin de evaluar a los pacientes con infección postoperatoria después de ser convertidos a osteosíntesis interna. Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes desde junio de 2012 hasta junio de 2013 sometidos a control de daños ortopédicos con fijador externo que posteriormente fueron convertidos a osteosíntesis definitiva, con varilla o placa. Resultados: Encontramos una tasa de infección del 13,3% en nuestra muestra y observamos errores técnicos en la elaboración del fijador en el 60,4% de las ocasiones. Conclusión: Se encontró una tasa de infección que consideramos alta, así como deficiencias en la fabricación del fijador externo. Destacamos que este procedimiento no está exento de riesgos y el entrenamiento para los médicos que lo realizan debe ser obligatorio.

Infección postoperatoria en pacientes sometidos a control de daños ortopédicos mediante fijación externa.

Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introducción

El control de daños en ortopedia es una táctica quirúrgica indicada para pacientes politraumatizados o con lesiones graves en tejidos blandos consagrada en la literatura. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. Se reportan complicaciones locales y sistémicas asociadas con la fijación externa para el control de daños, y una de ellas es la infección ósea. Estudios muestran tasas de infección en los trayectos de los clavos que varían del 0,5 al 30%.

La correlación entre la infección en el trayecto de los clavos de los fijadores externos y la osteomielitis postraumática después de la osteosíntesis interna que configura una infección crónica del sistema locomotor está bien establecida.

El objetivo de nuestro trabajo es identificar en los pacientes sometidos a control de daños musculoesqueléticos admitidos en la sala de emergencias durante un año, la calidad de la reducción y fijación y la frecuencia de infección ósea después del tratamiento definitivo.

Casuística y métodos

Este trabajo fue debidamente sometido y aprobado por el Comité de Ética de la institución y está registrado bajo el protocolo CEP no624.307.

Se evaluaron retrospectivamente 120 pacientes sometidos a fijación externa para control de daños musculoesqueléticos de junio de 2012 a junio de 2013 atendidos en la sala de emergencias del Departamento de Ortopedia y Traumatología de nuestra institución.

En este estudio retrospectivo incluimos a los pacientes sometidos a cirugía de control de daños mediante fijación externa que, después de la conversión a osteosíntesis definitiva, desarrollaron infección.

Se excluyeron pacientes que presentaron complicaciones infecciosas en presencia de alteraciones locales y sistémicas, como vasculopatías, diabetes mellitus o enfermedad consuptiva, y pacientes con trastornos psiquiátricos que pudieran haber afectado la evolución o los cuidados del fijador de alguna manera.

Todas las radiografías fueron generadas en formato digital y analizadas en el programa Impax. Las distancias entre el orificio y los clavos de Schanz hasta la síntesis definitiva se analizaron en el propio programa. Buscamos identificar la presencia de errores técnicos durante la perforación (caracterizados por múltiples perforaciones) o análisis subjetivo realizado por tres grupos diferentes de dos evaluadores. Un grupo formado por médicos asistentes con al menos cinco años de experiencia en traumatología ortopédica, otro con dos residentes de tercer año y otro con dos residentes de segundo año de ortopedia. Los evaluadores fueron denominados (tabla 1):

Tabla 1

– Evaluador 1: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 2: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 3: residente de tercer año
– Evaluador 4: residente de tercer año
– Evaluador 5: residente de segundo año
– Evaluador 6: residente de segundo año

La infección postoperatoria fue caracterizada mediante examen clínico, durante la hospitalización o en la investigación ambulatoria, según los datos registrados en los expedientes médicos. Los criterios clínicos para la infección incluyeron eritema, hiperemia o fístula en el trayecto de los clavos o la incisión quirúrgica (fig. 1).

Durante la fijación externa, siempre se respetaron la perforación previa con broca y la inserción manual de los clavos

Figura 1.

Em ningún caso tuvimos clavos en la zona de exposición de la fractura.

En la evaluación de las radiografías, observamos los exámenes pre y postoperatorios, medimos la posición y distancia de los clavos de Schanz con respecto a la síntesis definitiva, la presencia de perforaciones en número mayor que los clavos instalados, lo que podría sugerir dificultad y daño adicional en la instalación del fijador externo, presencia de osteólisis en los orificios de los clavos de Schanz y si el lugar de perforación de los clavos causó problemas para la fijación interna definitiva. Entre estos, destacamos cirugías postergadas debido a infección en el trayecto del clavo, cambios en la incisión quirúrgica para la osteosíntesis definitiva y procedimientos quirúrgicos no planificados para volver a montar el fijador debido a un montaje inestable.

Se evaluó el tiempo medio de conversión de los fijadores externos a osteosíntesis definitiva mediante análisis retrospectivo de los registros médicos.

Resultados

De los 120 pacientes sometidos a control de daños, 16 (13,3%) desarrollaron osteomielitis post-traumática después de la síntesis definitiva. En estos 16 pacientes, pudimos relacionarla directamente con la osteosíntesis interna definitiva, ya que no había signos de infección local después de la fijación externa en urgencias.

La edad media de estos 16 pacientes fue de 43,4 años, con un rango de 19 a 81. Observamos una predominancia masculina, con 13 pacientes (81,2%), y los tres restantes (18,8%) eran mujeres.

En cuanto al tiempo de conversión del fijador externo a osteosíntesis definitiva, el período más corto fue de cinco días y el más largo de 30. La media fue de 15 días para la conversión definitiva.

La infección ocurrió en ocho fracturas aisladas de la pierna (50%), dos pacientes con fracturas de fémur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante), dos (12,5%) con fracturas de tobillo, dos (12,5%) con fracturas de platillo tibial, uno (6,2%) con fractura de fémur aislada y uno (6,2%) con fractura de húmero.

De los 16 pacientes con infección post-traumática, en el 37,5% de los casos (seis pacientes) ocurrió después de fracturas cerradas y en el 62,5% (10) después de fracturas expuestas de grado 3 A de Gustillo.

En el 62,5% (10 pacientes), el fijador se montó transarticularmente y en los seis restantes (37,5%) monostótico con configuración monolateral, con conexión tubo a tubo.

En cuanto al agente etiológico, se identificó adecuadamente en 10 pacientes (62,5%) de los 16 infectados, y en un tercio de estos había múltiples bacterias y se requirió cirugía para limpieza, debridamiento y curetaje del trayecto del orificio del clavo. Los hallazgos polimicrobianos en los cultivos intraoperatorios fueron: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Klebsiella sp, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa.

En cuanto a la evaluación objetiva de las múltiples perforaciones óseas, observamos un número mayor que el de clavos utilizados en ocho pacientes (50%) de los 16 pacientes infectados después de la osteosíntesis definitiva.

Figura 2

Cuando medimos la distancia entre la posición del pin de Schanz y la de la osteosíntesis, obtuvimos un promedio de 2,2 cm, con una variación de hasta 6 cm. En siete casos (43,8%) de los 16 infectados, la distancia medida fue de 0 cm, dos entre 1 y 2 cm, dos entre 3 y 4 cm, uno entre 4 y 5 cm, tres con 5 cm y uno con 6 cm (tabla 2). En cuanto a la evaluación de la calidad de la fijación y reducción, pudimos observar que de los 16 casos, en cuatro (25%) los seis evaluadores estuvieron de acuerdo, en dos la fijación fue considerada adecuada y en los otros dos inadecuada; en cinco casos (31,3%) cinco evaluadores estuvieron de acuerdo en cuanto a la calidad de la evaluación, en dos fue considerada adecuada y en tres inadecuada; en cuatro casos (25%) cuatro evaluadores estuvieron de acuerdo con la evaluación, todas fueron consideradas inadecuadas; en tres casos (18,7%) no hubo concordancia entre los evaluadores, tres consideraron la fijación y reducción adecuadas y otros tres inadecuadas (tabla 3).

En los 13 casos (81,2%) en los que hubo alguna concordancia (adecuada o inadecuada), esta fue considerada adecuada en cuatro (30,8%) y inadecuada en nueve (69,2%).

Al analizar las evaluaciones, obtuvimos 96 evaluaciones, en 38 ocasiones (39,6%) se consideraron adecuadas y en 58 (60,4%) inadecuadas. Al analizar las evaluaciones de cada evaluador, obtuvimos para el evaluador uno: cinco casos (31,3%) evaluados como adecuados y 11 (68,7%) inadecuados; evaluador dos: 10 casos

Cuando evaluamos aisladamente a los ortopedistas con más de cinco años de experiencia, obtuvimos 32 evaluaciones, 15 (46,9%) se consideraron adecuadas y 17 (53,1%) inadecuadas (tabla 4). En este grupo hubo concordancia en la calidad de la fijación y reducción en nueve casos (56,3%) y falta de concordancia en los siete restantes (43,7%), de los nueve casos con concordancia en cuatro (44,4%) la calidad de la reducción y fijación se consideró adecuada y en cinco (55,6%) inadecuada.

Al observar las evaluaciones consideradas adecuadas, podemos notar una tendencia a la similitud de evaluaciones entre los asistentes y los residentes de tercer año, pero una menor evaluación de casos considerados adecuados para los residentes de segundo año (tabla 5).

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de tercer año, observamos que hubo concordancia en cinco (31,3%) de los 16 casos, en tres la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en dos inadecuadas. De los 11 casos restantes, en cuatro, a pesar del acuerdo de evaluación de los asistentes, no hubo concordancia con los residentes de tercer año, en un caso la reducción y fijación fue considerada adecuada por los asistentes y en tres inadecuada.

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de segundo año, observamos que hubo concordancia en siete (77,8%) de los nueve casos, en dos de estos la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en cinco inadecuadas. En un caso en el que hubo acuerdo de los asistentes (considerado adecuado) los residentes de segundo año lo consideraron inadecuado.

Al evaluar los siete casos en los que no hubo acuerdo entre los asistentes con más de cinco años de experiencia, observamos que en un caso los residentes, ya sean de tercer o segundo año, tampoco estuvieron de acuerdo. En cuatro casos, los dos evaluadores residentes de tercer año tampoco estuvieron de acuerdo y en tres casos los dos evaluadores residentes de tercer año estuvieron de acuerdo y consideraron la reducción y fijación inadecuada. De los siete casos en los que los asistentes no estuvieron de acuerdo, los evaluadores residentes de segundo año consideraron la reducción y fijación adecuadas en un caso e inadecuadas en cuatro.

Discusión

Los fijadores externos, dispositivos de fijación más versátiles que permiten diversos tipos de montajes y configuraciones, pueden colocarse de manera rápida, se aplican en el tratamiento de las fracturas en situaciones de urgencia y emergencia (control de daños) y de forma percutánea, con un menor daño a los tejidos blandos.

Este procedimiento, tanto provisional como definitivo, sigue siendo rutina en muchos servicios y varía del 32% al 89% de la elección de un grupo de ortopedistas en un estudio previo. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos.

En nuestra muestra, encontramos una frecuencia del 13,3% de infección después del uso de fijador externo para control de daños. Aunque compatible con los datos de la literatura, que varían del 0,5% al 30%, nos preocupamos por considerar este índice muy alto entre las posibles complicaciones.

La primera cuestión siempre recordada en la búsqueda de la etiología de la infección es el entorno en el que se realiza el tratamiento, en nuestro caso un hospital escuela. Parece una correlación causa y efecto débil, porque el procedimiento se considera de pequeña complejidad y había al menos un médico con tres años de entrenamiento en el equipo quirúrgico.

Otro factor que está involucrado en la complicación de la infección después de la osteosíntesis interna es la infección del trayecto de los pinos de Schanz. En nuestros pacientes, la presencia de sospecha clínica de infección fue indicación del cambio del pin por instalación en otra ubicación o la continuación del tratamiento con osteosíntesis mediante fijador externo.

La reducción y fijación se consideraron inadecuadas en el 60% de las evaluaciones, un valor considerado muy alto, y en promedio los asistentes y residentes de tercer año consideraron la reducción y fijación adecuadas en solo

Referencias

1. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME,Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullarynailing for patients with multiple injuries and with femurfractures: damage control orthopedics. J Trauma.2000;48(4):613-21.2. Parameswaran AD, Roberts CS, Seligson D, Voor M. Pin tractinfection with contemporary external fixation: how much of aproblem? J Orthop Trauma. 2003;17(7):503-7.3. Mahan J, Seligson D, Henry SL, Hynes P, Dobbins J. Factors inpin tract infections. Orthopedics. 1991;14(3):305-8.4. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Krettek C, Pape HC. Therisk of local infective complications after damage controlprocedures for femoral shaft fracture. J Orthop Trauma.2006;20(3):181-9.5. Green SA, Ripley MJ. Chronic osteomyelitis in pin tracks. JBone Joint Surg Am. 1984;66(7):1092-8.6. Clasper JC, Cannon LB, Stapley SA, Taylor VM, Watkins PE.Fluid accumulation and the rapid spread of bacteria in thepathogenesis of external fixator pin track infection. Injury.2001;32(5):377-81.7. Moroni A, Vannini F, Mosca M, Giannini S. State of the artreview: techniques to avoid pin loosening and infection inexternal fixation. J Orthop Trauma. 2002;16(3):189-95.8. Cardozo RT, Silva LG, Bragante LA, Rocha MA. Tratamento dasfraturas diafisárias da tíbia com fixador externo comparadocom a haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop.2013;48(2):137-44.9. Balbachevsky D, Belloti JC, Martins CVE, Fernandes HJA,Faloppa F, Reis FB. Como são tratadas as fraturas expostas datíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta Ortop Bras.2005;13(5):229-32.10. Petinne KA, Chao EY, Kelly PJ. Analysis of the external fixatorpin-bone interface. Clin Orthop Relat Res. 1993;293:18-27.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

Metástasis en el fémur

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculina. Los autores describen un caso de fratura patológica debido a metástasis ósea de carcinoma de mama masculino. El paciente tenía un nódulo mamario en el lado derecho con una historia de seis años, que no fue diagnosticado cuando fue tratado por una fractura de fémur hace ocho meses. Se destaca en este trabajo la importancia de realizar un examen físico completo y cuidadoso. De esta manera, se puede evitar el diagnóstico tardío de neoplasias y metástasis óseas. Se evidencia la importancia de considerar el cáncer de mama en pacientes con fracturas patológicas, incluso en hombres. Se presenta este caso debido a que es una enfermedad rara en hombres. También se mencionan los aspectos generales del tratamiento de las metástasis óseas.

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculino.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una neoplasia que se origina más frecuentemente en los conductos excretores de la glándula y también en sus ácinos. Ocupa un lugar destacado como causa de muerte en la mujer, pero es muy raro en el hombre. Por cada 100 casos de cáncer de mama, solo uno es del sexo masculino. Ocurre en la edad adulta, generalmente por encima de los 50 años. Debido a la escasez de parénquima mamario en el hombre, el cáncer se infiltra más rápidamente y puede adherirse a la piel con ulceración. Se comporta de manera similar a los carcinomas ductales invasivos en la mujer, pero generalmente presenta menos desmoplasia. La diseminación es similar a la de la mujer, con metástasis tempranas en los ganglios axilares. Las metástasis en los pulmones, cerebro, huesos y hígado también son frecuentes, a través de la vía hematogénica. El fémur es el hueso más afectado. El objetivo de este trabajo es informar un caso raro de metástasis ósea de carcinoma de mama masculino, debido a su rareza y propensión a diagnósticos erróneos.

REPORTE DEL CASO

Un paciente masculino de 69 años de edad llegó al departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de São Paulo después de una caída al suelo hace cuatro horas, con dolor y disfunción del miembro inferior derecho. Se observó acortamiento y deformidad con rotación externa del miembro inferior derecho en la admisión. No se observó ninguna otra anormalidad en el examen físico en ese momento. En la radiografía en proyección anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera derecha, se observó una fractura oblicua larga sin conminución u otra lesión ósea en la región subtrocantérea del fémur derecho. Los análisis bioquímicos y hematológicos de sangre, las radiografías de tórax y el electrocardiograma fueron normales. El paciente fue sometido a reducción anatómica y osteosíntesis de la fractura con una placa angular de 95°.

Fig. 1 y 2: Radiografías del fémur proximal derecho, con fractura, tomadas al ingreso del paciente. Rx después de la osteosíntesis.
El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio inmediato, sin signos de infección u otras alteraciones significativas. Después del alta, comenzó a ser seguido mensualmente a través de exámenes clínicos y radiográficos. Los controles radiográficos mostraron aparentemente una buena evolución de la fractura, pero en el sexto mes de postoperatorio, el paciente regresó con quejas de dolor y aumento rápido y progresivo del volumen del muslo. Las radiografías de la pelvis (anteroposterior) y de la cadera derecha (lateral) mostraron una lesión lítica en el área previamente fracturada y aflojamiento del material de síntesis.
Fig. 3 y 4: Radiografías después de 2 y 3 meses, respectivamente.
El paciente fue remitido al Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para el estudio del caso. En esta ocasión, se encontró la presencia de un tumor en la mama derecha con aproximadamente 2,5 cm de diámetro, con retracción del pezón, que no había sido detectada previamente, acompañada de compromiso ganglionar axilar. Al examen rectal, se encontró un aumento de la próstata con bordes regulares y consistencia blanda, considerada normal para la edad. En el examen ortopédico, el paciente presentaba aumento de volumen en el muslo derecho, dolor a la palpación local y cojera con el apoyo de muletas. La movilidad de la cadera derecha era la siguiente: flexión de 100°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 15°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°. Los exámenes neurológicos y vasculares eran normales.
Fig. 5a y 5b: Fractura de la placa. Se realizó una biopsia incisional del nódulo que el paciente presentaba en la mama derecha. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante.
Fig. 6: Se realizó la resección tumoral y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni con cadera articulada. Radiografía en proyección anteroposterior.

O paciente fue sometido a una biopsia por trocar de la lesión en el fémur y una biopsia incisional de la masa en la mama. Los resultados de los exámenes anatomopatológicos fueron los siguientes: metástasis de adenocarcinoma en el fémur y carcinoma ductal infiltrante en la mama. Se realizó la resección del tercio proximal del fémur derecho y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni. La evolución en el postoperatorio inmediato fue satisfactoria. Dos semanas después de la cirugía, el paciente comenzó la quimioterapia con ciclofosfamida, fluoracilo y farmorubicina con el fin de facilitar la resección de la mama y el vaciamiento ganglionar. Actualmente (seis meses después de la operación), el paciente, aún en tratamiento de quimioterapia, presenta cojera con el apoyo de muletas, examen neurológico normal y la siguiente movilidad de la cadera derecha: flexión de 90°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 20°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama masculino, además de ser raro, es altamente agresivo, con metástasis tempranas en los ganglios linfáticos axilares. Según un estudio realizado por Gallardo et al. en 303 casos de metástasis ósea por cáncer de mama, solo el 1,33% correspondió a pacientes masculinos. No se ha encontrado en la literatura un tratamiento específico para el carcinoma de mama masculino. El tratamiento para la metástasis ósea del cáncer de mama, cuando no hay inminencia de fractura, es principalmente la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios han investigado la eficacia de diferentes regímenes de quimioterapia en el alivio del dolor óseo en pacientes con metástasis ósea de cáncer de mama. En cuanto al tratamiento de la fractura patológica, se consideran factores como la edad, el estadio de la enfermedad primaria, el tamaño de la metástasis y el estado general del paciente al elegir el mejor tratamiento. En pacientes con un estado general grave o una gran extensión tumoral, cuando las opciones quirúrgicas son muy limitadas, el tratamiento puede ser expectante. Si el paciente está en condiciones de someterse a una cirugía, pueden realizarse diferentes procedimientos, como la reducción y osteosíntesis con placa y cemento óseo, la resección de la lesión y la colocación de una endoprótesis no convencional para permitir el retorno precoz a la deambulación, o incluso la amputación en casos extremos. Es importante destacar la importancia del examen físico completo en todos los pacientes para evitar pasar por alto, como en este caso, una tumoración en la mama de varios años de evolución. Un examen físico minucioso, incluso en casos en los que no se sospecha una fractura patológica, puede permitir un diagnóstico precoz de la lesión, mejorando así el pronóstico. También es importante considerar el carcinoma de mama como un tumor primario en el diagnóstico diferencial de las lesiones óseas sugestivas de metástasis en hombres.

Haga clic aquí para ver el caso de metástasis de hipernefroma, tratado antes de fracturarse

REFERENCIAS

1. Carnelase, P.G.: “Malignant tumors of bone”, in Crenshaw, A.H.: Campbell’s operative orthopedics, St. Louis, Mosby Year Book, 1992. Cap. 10, p. 263-190.
2. Gallardo, H., Gonzales, R. & Astagno, A.: Metastasis osea del cáncer de mama. Bol Acad Nal Med Nal 66: 459-471, 1988.
3. Campanacci, M.: Tumori delle ossa e delle parti molle, Bologna, Aulo Gaggi Editore, 1981. p. 456-512.
4. Pendleburg, S.C., Bilous, M. & Langlands, S.A.: Sarcomas following radiation therapy for breast cancer: a report of three cases and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 405-410, 1995.
5. Robins, S.L. & Cotran, R.S.: “Mama”, in Patologia estrutural e funcional, Rio de Janeiro, Interamericana, 1986. Cap. 27, p. 1158-1168.
6. Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B. et al: Long term survival after autologous bone marrow transplantation for metastatic breast carcinoma. South Med J 88: 320-326, 1995.
7. Sanoo, H., Shimozuma, K., Kurebayashi, J. et al: Systemic therapy pain relief and quality of life of breast cancer patients with bone metastasis. Gan To Kagaku Ryoho 22 (Suppl): 10-15, 1995.

AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Tumor de células gigantes

Tumor de células gigantes

El tumor de células gigantes es una neoplasia de naturaleza mesenquimal, caracterizada por la proliferación de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células mononucleadas (fig. 1a). También se conoce como osteoclastoma y tumor giganto-celular, siendo común el uso de las siglas TCG o TGC. Fue descrito por primera vez por Sir Astley Cooper en 1818. Posteriormente, Paget (1853) lo denominó “tumor marrón o mieloide”. Nelaton (1860) describió sus características clínicas e histológicas, resaltando su agresividad local y dándole el nombre de “tumor a mieloplaxias”. Gross (1879) insistió en su benignidad y destacó las dificultades en el diagnóstico diferencial con “la variante aneurismática del sarcoma medular”. Con el advenimiento de la radiología, se mejoró el diagnóstico diferencial de esta lesión y Bloodgood (1923) propuso la denominación de “tumor benigno de células gigantes.

Tumor de células gigantes

En las últimas décadas, se ha discutido mucho sobre la naturaleza del tumor giganto-celular. Para Geschikter y Copeland (1949) y Willis (1949), el tumor giganto-celular sería una neoplasia de osteoclastos en medio de estroma mesenquimal, dada la similitud entre el gigantócito y el osteoclasto normal.

Jaffe et al. (1940) describieron su origen como derivado de las células del estroma. Sherman (1965) afirmó que el hueso desaparecía en el lugar de crecimiento del tumor y los gigantócitos resultarían de la fusión de las células mesenquimales del estroma, teniendo en cuenta la similitud entre la microscopía óptica de los núcleos del estroma y de las células gigantes. Los trabajos de histoquímica y cultivo de tejidos realizados por Schajowicz (1961) no demostraron diferencias significativas entre los gigantócitos tumorales y los osteoclastos normales. Por otro lado, estudios utilizando microscopía electrónica confirmaron que las células gigantes son sincitios constituidos por células del estroma. Así, las células mesenquimales indiferenciadas de la médula ósea darían origen al estroma tumoral, cuyas células, a su vez, al diferenciarse, formarían conglomerados con las características de los gigantócitos. Las numerosas células gigantes que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células fusiformes, son los elementos más importantes de este tumor. El aspecto histológico del TGC presenta características comunes a diversas lesiones tumorales y seudotumorales, por lo que es necesaria un análisis conjunto con las características clínicas y de imagen para confirmar el diagnóstico.

Los principales diagnósticos diferenciales, tanto desde el punto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, son: cisto ósseo aneurismático, osteosarcoma teleangectásico y condroblastoma. El TGC generalmente afecta un solo hueso. Cuando se encuentra una lesión sugestiva de este tumor en varios huesos, se debe verificar la posibilidad de que se trate de un “tumor marrón del hiperparatiroidismo”, que presenta un aspecto radiográfico similar pero con múltiples lesiones y sugerentes alteraciones del calcio y fósforo séricos. El TGC ocurre en la tercera y cuarta décadas de vida, afectando igualmente a ambos sexos. La manifestación principal es el dolor local intermitente, acompañado o no de aumento de volumen en la región afectada. El tiempo de historia es variable y depende del hueso y de la región afectada.
Algunos pacientes buscan tratamiento debido al dolor, otros debido a la percepción del tumor o a una fractura patológica. Generalmente, relacionan el inicio de la historia clínica con algún trauma. Dado que el tumor es epifisario, es frecuente el compromiso articular con limitación de los movimientos, con alteración funcional progresiva, pudiendo ocurrir derrame intraarticular, simulando un cuadro clínico de procesos meniscales o de artritis. El TGC es más frecuente en la epífisis distal del fémur y proximal de la tibia, seguido de las regiones proximal del húmero y distal del radio. En el esqueleto axial es raro y, cuando ocurre, predomina en el sacro. Cuando se localiza en el ilíaco o en el sacro, generalmente presenta gran volumen, dolor intenso y puede causar manifestaciones neurológicas. En la radiografía se observa una lesión de rarefacción ósea epifisaria, inicialmente excéntrica y respetando los límites de la cortical. Con la evolución, puede ocurrir ruptura de la cortical y compromiso articular. La tomografía computarizada puede ayudar a evaluar el grado de compromiso articular y de erosión cortical, facilitando la elección de la mejor técnica de reconstrucción quirúrgica.
La gammagrafía ósea se caracteriza por una zona de hipercaptación uniforme en la epífisis afectada. Más recientemente, también podemos utilizar la resonancia magnética para evaluar los límites del tumor y sus características de lesión sólida homogénea, que pueden presentar áreas de contenido líquido, derivadas de necrosis tumoral o asociadas con áreas de cisto ósseo aneurismático. El tratamiento del tumor de células gigantes está actualmente bien establecido. Se debe optar, siempre que sea posible, por la resección segmentaria de la lesión, con un margen de seguridad oncológica tanto en el hueso como en los tejidos blandos. Esta cirugía proporciona una mayor oportunidad de curación, con un menor riesgo de recurrencia. Sin embargo, en las regiones donde la resección segmentaria no sea factible, se debe realizar la curetaje endocavitario de manera cuidadosa, complementando con terapia adyuvante, como láser, CO2, fenol diluido al 4%, nitrógeno líquido o electrotermia. El metilmetacrilato tiene un bajo efecto adyuvante. Cuando se emplee para rellenar la cavidad, deberá ser precedido por una de las terapias adyuvantes mencionadas.
En el pasado, el curetaje presentaba altos índices de recurrencia debido a la falta de apertura ósea que permitiera una limpieza eficaz y por no utilizar adyuvantes locales. Actualmente, cuando se indica el curetaje endocavitario, se recomienda realizar una amplia apertura ósea para proporcionar una visión amplia de la lesión. En el DOT de SCMSP, complementamos el curetaje con fresado de la cavidad; para ello utilizamos el Lentodrill con fresa odontológica esférica.

Empleamos la eletrotermia como adyuvante local, utilizando para ello el bisturí eléctrico. Esta técnica de eletrotermia es eficaz, ya que con la punta curva del bisturí podemos alcanzar áreas de acceso más difícil. La eletrotermia, además de la cauterización, también complementa el curetaje, ya que las células tumorales remanentes en las pequeñas “cavidades” de la pared ósea son destruidas y se desprenden, facilitando su eliminación. La eletrotermia debe preceder al fresado, evitando una posible diseminación de las células debido a la rotación del Lentodrill. En la región de la rodilla, frecuentemente indicamos el curetaje endocavitario seguido de eletrotermia y fresado con Lentodrill. Esto se debe a que la resección segmentaria de esta región implicaría artrodesis o sustitución por endoprótesis o injerto homólogo osteoarticular.

La artrodesis de la articulación de la rodilla genera una gran limitación para el paciente, lo que restringe su indicación. Las sustituciones protésicas en pacientes jóvenes pueden traducirse en problemas en un futuro cercano y su indicación debe ser criteriosa. El injerto homólogo osteoarticular presenta numerosas restricciones. Por lo tanto, para la región de la rodilla, inicialmente indicamos la terapia más conservadora: curetaje seguido de adyuvante local, fresado y relleno con injerto óseo autólogo. Para los casos avanzados, con destrucción importante de la estructura ósea, en los que tanto la función articular como el control local de la enfermedad puedan verse comprometidos con la técnica del curetaje, indicamos la resección segmentaria y reconstruimos con endoprótesis y, excepcionalmente, realizamos artrodesis. Queda un breve comentario sobre el relleno de la cavidad tratada. Este puede hacerse con injerto óseo autólogo, con injerto homólogo o con metilmetacrilato. Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y desventajas.
Figura

El metilmetacrilato permite visualizar fácilmente posibles recidivas, es de fácil aplicación y permite la carga precoz; sin embargo, no es una solución biológica y pueden ocurrir fracturas en la región.

El injerto óseo es una solución biológica y definitiva; sin embargo, dificulta la visualización de posibles recidivas tempranas, que pueden confundirse con la reabsorción fisiológica durante el proceso de integración del injerto, además de requerir aproximadamente seis meses en promedio para la carga total. El injerto homólogo no autólogo tiene un período de integración más largo, no siempre está disponible, pero, por otro lado, acorta el tiempo quirúrgico. El injerto autólogo tiene la ventaja de la inmunocompatibilidad y una integración más rápida, pero prolonga el tiempo quirúrgico. Debido al riesgo de transformación maligna, la radioterapia solo puede considerarse como opción de tratamiento en tumores de células gigantes ubicados en estructuras de difícil acceso quirúrgico. Por lo tanto, especialmente para la región de la rodilla, el ortopedista familiarizado con el tratamiento de lesiones oncológicas debe evaluar los aspectos clínicos, radiográficos, el grado de destrucción articular, la profesión del paciente, en fin, todos los factores pertinentes, para realizar la mejor indicación terapéutica. Las complicaciones inherentes a este tumor son las recidivas, hundimientos de la superficie articular, que pueden llevar a desviaciones en varo, valgo, antecurvatum o retrocurvatum. Excepcionalmente, pueden ocurrir metástasis pulmonares o malignización.
 
(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. Bloodgood J.C.: Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg 37:105-106, 1923. 6. Geschikter D.F., Copeland N.M.: Tumors of Bone. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1949. 7. Willis G.E.: The pathology of osteoclastoma or giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Br] 31: 236-238, 1949. 8. Jaffe H.L., Lichtenstein L., Portis R., R.B.: Giant cell tumor of bone. Pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-995, 1940. 9. Sherman M.: “Giant cell tumor of bone” in Tumors of bone and soft tissue. 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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Vía de acceso medial a la cadera para la resección de lesiones tumorales.

Vía de acceso media

Las vías de acceso para el abordaje medial de la cadera descritas en la literatura se han mostrado insuficientes para el tratamiento de los tumores que afectan simultáneamente las regiones anterior, medial y posterior. Los autores describen una vía de abordaje medial a través de una inguinotomía que facilita la resección de los tumores en esta área. La desinserción de la musculatura aductora constituye una etapa importante de esta técnica que permite una exposición amplia y una mejor manipulación de los tejidos. No hubo complicaciones postoperatorias derivadas del uso de esta vía en los nueve casos en los que se empleó. Las ventajas incluyen: facilidad, rapidez, poco sangrado intraoperatorio, seguridad en relación a las estructuras neurovasculares y la amplia exposición que proporciona.

Vía de acceso medial a la cadera para la resección de lesiones tumorales.

INTRODUCCIÓN

El abordaje medial a la articulación coxofemoral se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la luxación congénita de cadera y de las afecciones neuromusculares. Sin embargo, su uso fuera de este contexto es limitado y las técnicas encontradas en la literatura mundial son escasas en comparación con otras vías de acceso a la cadera, utilizadas para abordajes anterior, lateral y posterior.

A partir de un caso de condromatosis sinovial que afectaba las regiones anterior, medial y posterior de la cadera (fig. 4, AL), el autor principal comenzó a utilizar un abordaje quirúrgico mediante inguinotomía medial, con desinserción de la musculatura aductora, diferente a las vías mediales descritas en la literatura, ya que estas no permiten, de manera aislada, una exposición adecuada de la región.

El objetivo de este trabajo es describir una vía de acceso medial a la cadera, mediante una inguinotomía, con desinserción de la musculatura aductora, que proporcione simultáneamente un amplio acceso a las regiones anterior, medial y posterior y facilite la resección de tumores en esta ubicación.

MÉTODO

El paciente se coloca en decúbito dorsal horizontal. Se inicia con la asepsia de toda la región, incluyendo el abdomen, el dorso y el perineo, además de todo el miembro inferior, que se prepara para permitir movimientos libres durante la cirugía, facilitando así el acceso a las regiones anterior y posterior a través de movimientos de rotación externa e interna (fig. 4D). Se posiciona el miembro inferior del lado afectado en flexión, abducción y ligera rotación externa, posición semiginecológica (fig. 1). La incisión en la piel comienza medialmente a la palpación del pulso de la arteria femoral, se dirige hacia el tubérculo púbico, punto de inserción del ligamento inguinal en el pubis y centro de la incisión, y se prolonga posteriormente hacia la tuberosidad isquiática (fig. 2). Luego, se procede a la disección a través del tejido celular subcutáneo, cauterizando los pequeños vasos (fig. 3, A y B). La incisión en la fascia tiene la misma dirección que la de la piel. Se continúa con la desinserción del músculo pectíneo del ramo iliopúbico, de los músculos aductor largo, aductor corto y grácil del pubis y parte del músculo aductor mayor del ramo isquiopúbico (fig. 3, C y D). El nervio obturador, que pasa entre el músculo pectíneo y el aductor largo, queda protegido cuando esta musculatura es desplazada (fig. 3D). El músculo psoas ilíaco se despega de la cápsula articular y se aísla hasta la confluencia de los vasos circunflejos, permitiendo la mayor exposición posible (fig. 3, E y F). En este punto, se coloca un separador tipo Langembeck o Homman debajo del psoas ilíaco para alejar y proteger el nervio y los vasos femorales. Se realiza una incisión en la porción medial de la cápsula articular (fig. 3G) y se puede continuar con la resección tumoral o con el procedimiento en cuestión (fig. 3H). La cápsula se cierra con sutura absorbible. Se coloca un drenaje aspirativo y se reinser.

Sin embargo, no siempre cumplen con las necesidades de una exposición amplia para la resección adecuada de tumores en esta ubicación (figs. 2, A y B; 3, A y C), ya que los músculos aductores, cuando se alejan, no permiten un campo visual satisfactorio, especialmente en adultos.

La vía de Smith-Petersen(12) permite el acceso a la región anteromedial de la cadera cuando la articulación se coloca en flexión y máxima rotación externa, pero no expone la región posteromedial. En las vías posteriores(2,4,7), la pared posterior del acetábulo puede dificultar la exposición adecuada de la cabeza femoral. En casos extremos, la única alternativa que queda para el cirujano es la luxación de la cadera, un procedimiento peligroso en términos de preservación de la circulación de la cabeza femoral. En niños, también existe la preocupación por la fisis de crecimiento. Estos factores nos llevaron a buscar una técnica que permitiera una exposición más fácil de la región, con el objetivo de una manipulación menos traumática de los tejidos. La vía lateral con osteotomía del trocánter mayor(6), aunque permite el acceso anterior y posterior, no expone la región medial.

El abordaje medial de la cadera que estamos describiendo puede parecer arriesgado a primera vista. Esto tal vez se deba a un pensamiento fundamentado en dos aspectos: primero, la proximidad de los vasos femorales y segundo, el empleo poco frecuente, por parte de los ortopedistas, de los accesos mediales en general. La experiencia adquirida con las resecciones de tumores del anillo obturador mediante la técnica de Radley et al.(11) y con la realización de hemipelvectomías(8) posibilitó la visualización de este acceso y permitió la extrapolación de las técnicas empleadas en estos casos para el tratamiento de tumores de la región medial de la cadera.

Las ventajas de la inguinotomía son varias. La vía no requiere grandes desprendimientos ni osteotomías, factores que aumentan la morbilidad postoperatoria. La preocupación intraoperatoria por los grandes vasos femorales se minimiza, ya que, cuando se alejan, están protegidos y, con la flexión de la cadera, se anteriorizan, alejándose de la región. El sangrado intraoperatorio es mínimo. La dirección de la incisión corre paralela a las líneas de Langerhans, lo que proporciona una buena cicatriz. La tensión de la piel en el postoperatorio es mínima en la posición de reposo del paciente, donde las extremidades están normalmente en aducción. El lugar de la incisión se cubre fácilmente con la ropa (incluyendo la de baño) y el vello púbico. El aspecto cosmético es el mejor posible (figs. 5 y 6).

Se trataron nueve pacientes (tabla 1) con tumores en la cadera, operados a través de la vía descrita. Todos los pacientes presentaban algún grado de limitación articular, con mejoría en todos los casos después de la cirugía. No se encontraron complicaciones derivadas del uso de esta vía de acceso. La desinserción de la musculatura aductora no causó ningún déficit de fuerza de aducción ni limitación de la abducción (fig. 4, H-L). No hubo alteraciones de la sensibilidad en el postoperatorio. La musculatura aductora se reinser…

REFERENCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

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6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

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11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

Via de acesso medial

As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona.

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

INTRODUÇÃO
 

A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior.

A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região.

O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização.

MÉTODO

O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória.


DISCUSSÃO

As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, en-

tretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto.

A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial.

A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril.

As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6).

Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto.

A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva.

Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor.

A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.

REFERÊNCIAS

 

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12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Tumor de células gigantes

Tumor de células gigantes

O tumor de células gigantes é neoplasia de natureza mesenquimal, caracterizada pela proliferação de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se assemelham aos osteoclastos, em meio de estroma de células mononucleadas (fig. 1a). Também é conhecido como osteoclastoma e tumor giganto-celular, sendo corrente o emprego das siglas TCG ou TGC. Foi primeiramente descrito por Sir Astley Cooper(1) em 1818. Posteriormente, Paget (1853)(2) denominou-o “tumor marrom ou mielóide”. Nelaton (1860)(3) descreveu suas características clínicas e histológicas, salientando sua agressividade local e dando-lhe o nome de “tumor a mieloplaxis”. Gross (1879)(4) insistiu sobre sua benignidade e ressaltou as dificuldades de diagnóstico diferencial com “a variante aneurismática do sarcoma medular”. Com o advento da radiologia, apurou-se o diagnóstico diferencial dessa lesão e Bloodgood (1923)(5) propôs a denominação de “tumor benigno de células gigantes”. 

Tumor de células gigantes

Nas últimas décadas, muito se tem discutido sobre a natureza do tumor giganto-celular. Para Geschikter e Copeland (1949)(6) e Willis (1949)(7), o tumor giganto-celular seria uma neoplasia de osteoclastos em meio de estroma mesenquimal, dada a semelhança entre o gigantócito e o osteoclasto normal.

Jaffe et al (1940)(8) descreveram sua origem como sendo derivada das células do estroma. Sherman (1965)(9) afirmou que o osso desaparecia no local de crescimento do tumor e os gigantócitos resultariam da fusão das células mesenquimais do estroma, tendo em conta a semelhança entre a microscopia óptica dos núcleos do estroma e das células gigantes. Os trabalhos de histoquímica e cultura de tecidos realizados por Schajowicz (1961)(10) não demonstraram diferenças significativas entre os gigantócitos tumorais e os osteoclastos normais. Por outro lado, estudos utilizando microscopia eletrônica(11) confirmaram que as células gigantes são sincícios constituídos de células do estroma. Assim, as células mesenquimais indiferenciadas da medula óssea dariam origem ao estroma tumoral, cujas células, por sua vez, ao se diferenciarem, formariam aglomerados com as características dos gigantócitos. As numerosas células gigantes que se assemelham aos osteoclastos, em meio de estroma de células fusiformes, são os elementos mais importantes desse tumor. O aspecto histológico do TGC apresenta características comuns a diversas lesões tumorais e pseudotumorais(12,13), sendo necessária a análise conjunta com as características clínicas e de imagem para a confirmação do diagnóstico(14,15).

Os principais diagnósticos diferenciais, tanto do ponto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, são: cisto ósseo aneurismático, osteossarcoma teleangectásico e condroblastoma(16,17). O TGC em geral acomete um só osso. Quando se encontra lesão sugestiva desse tumor em vários ossos, deve-se verificar a possibilidade de tratar-se de “tumor marrom do hiperparatireoidismo”, o qual apresenta aspecto radiográfico semelhante, mas com múltiplas lesões e sugestivas alterações do cálcio e fósforo sérico(18). O TGC ocorre na terceira e quarta décadas de vida, comprometendo igualmente ambos os sexos(19-22). A manifestação principal é a dor local intermitente, acompanhada ou não de aumento de volume da região afetada. O tempo de história é variável e depende do osso e da região afetada(23-26).
Alguns doentes procuram o tratamento devido à dor, outros pela percepção do tumor ou por fratura patológica(27,28). Geralmente, relacionam o início da história clínica com algum trauma(29,30). Como o tumor é epifisário, o comprometimento articular com limitação dos movimentos é freqüente, com progressiva alteração funcional, podendo ocorrer derrame intra-articular (fig. 1c), simulando quadro clínico de processos meniscais ou de artrite(31,32). O TGC é mais freqüente na epífise distal do fêmur (28,2%) (figs. 1c e 1d) e proximal da tíbia(19,23,31,33) (fig. 1b), seguida pelas regiões proximal do úmero e distal do rádio. No esqueleto axial é raro e, quando ocorre, predomina no sacro. Quando localizado no ilíaco (fig. 2) ou no sacro (figs. 3 e 4), geralmente apresenta grande volume, dor intensa, podendo causar manifestações neurológicas(34,35). Na radiografia observa-se lesão de rarefação óssea epifisária, de início excêntrica e respeitando os limites da cortical. Com a evolução, pode ocorrer ruptura da cortical e comprometimento articular (figs. 1c e 1d). A tomografia computadorizada pode ajudar a avaliar o grau de comprometimento articular e de erosão cortical, facilitando a escolha da melhor técnica de reconstrução cirúrgica.
O mapeamento ósseo é caracterizado por área de hipercaptação uniforme na epífise afetada. Mais recentemente, podemos utilizar também o recurso da ressonância magnética para avaliar os limites do tumor e suas características de lesão sólida homogênea, podendo apresentar áreas de conteúdo líquido, decorrente de necrose tumoral ou de associação com áreas de cisto ósseo aneurismático. O tratamento do tumor de células gigantes atualmente está bem estabelecido. Deve-se optar, sempre que possível, pela ressecção segmentar da lesão, com margem de segurança oncológica tanto no osso como nas partes moles (figs. 2, 3 e 4). Essa cirurgia proporciona maior oportunidade de cura, com menor risco de recorrência(36-39). Entretanto, nas regiões em que a ressecção segmentar não for factível, dever-se-á realizar a curetagem endocavitária (fig. 8), de forma criteriosa, complementando com terapia adjuvante; laser, CO2, fenol diluído a 4%, nitrogênio líquido ou eletrotermia (fig. 8b). O metilmetacrilato tem baixo efeito adjuvante. Quando for empregado, para preenchimento da cavidade, deverá ser precedido por uma das terapias adjuvantes mencionadas(37,40).
No passado, a curetagem apresentava altos índices de recidiva por não se fazer abertura óssea que permitisse limpeza eficaz e por não se usarem adjuvantes locais. Atualmente, quando se indica a curetagem endocavitária, preconiza-se a execução de grande janela óssea, proporcionando visão ampla da lesão. No DOT da SCMSP complementamos a curetagem com fresagem da cavidade; utilizamos para isso o Lentodrill com fresa odontológica esférica (fig. 8c)(33,37).

Empregamos a eletrotermia(33,37,41) como adjuvante local, utilizando-se para isso do bisturi elétrico. Essa técnica de eletrotermia é eficaz, pois com a ponta encurvada do bisturi conseguimos atingir áreas de acesso mais difícil. A eletrotermia, além da cauterização, realiza também uma complementação da curetagem, à medida que as células tumorais, remanescentes nas pequenas “cáries” da parede óssea, são destruídas e vão desprendendo-se, facilitando sua remoção. A eletrotermia deve preceder a fresagem, evitan-do-se possível disseminação das células, devido à rotação do Lentodrill. Na região do joelho (fig. 5) indicamos freqüentemente a curetagem endocavitária, seguida da eletrotermia e fresagem com Lentodrill. Isso porque a ressecção segmentar dessa região implicaria artrodese ou substituição por endoprótese ou enxerto homólogo osteoarticular.

A artrodese da articulação do joelho gera grande limitação para o paciente, o que restringe sua indicação. As substituições protéticas em pacientes jovens podem traduzir-se em problemas num futuro próximo e sua indicação deve ser criteriosa. O enxerto homólogo osteoarticular apresenta inúmeras restrições. Dessa forma, para a região do joelho, indicamos inicialmente a terapia mais conservadora: curetagem seguida de adjuvante local, fresagem e preenchimento com enxerto ósseo autólogo. Para os casos avançados, com destruição importante da estrutura óssea, em que tanto a função articular quanto o controle local da doença possam vir a ser comprometidos com a técnica da curetagem, indicamos a ressecção segmentar e reconstruímos com endoprótese e, excepcionalmente, artrodesamos(37). Resta ainda um breve comentário quanto ao preenchimento da cavidade tratada. Este pode ser feito com enxerto ósseo autólogo, com enxerto homólogo ou com metilmetacrilato (fig. 10). Cada uma dessas técnicas tem suas vantagem e desvantagens (fig. 11)(33,37,39,42,43).
Figura

O metilmetacrilato permite visualizar eventuais recidivas com facilidade, é de fácil emprego e permite carga precoce; entretanto, não é solução biológica e podem ocorrer fraturas na região(39).

O enxerto ósseo é solução biológica e definitiva; entre-tanto, dificulta a visualização de possível recidiva precoce, que pode confundir-se com a reabsorção fisiológica do processo de integração do enxerto, além de ainda requerer cerca de seis meses, em média, para carga total. O enxerto homólogo não autólogo tem maior período de integração, nem sempre é disponível, mas, por outro lado, encurta o tempo cirúrgico. O enxerto autólogo tem a vantagem da imunocompatibilidade e da integração mais rápida, porém prolonga o tempo cirúrgico. Devido ao risco de transformação maligna, a radioterapia só pode ser considerada como opção de tratamento nos tumores de células gigantes localizados em estruturas de difícil acesso cirúrgico. Dessa forma, principalmente para a região do joelho, o ortopedista familiarizado com tratamento das lesões oncológicas deverá avaliar os aspectos clínicos, radiográficos, o grau de destruição articular, a profissão do paciente, enfim, todos os fatores pertinentes, para poder realizar a melhor indicação terapêutica(37). As complicações inerentes a esse tumor são as recidivas, afundamentos da superfície articular, levando a desvios em varo, valgo, antecurvatum ou retrocurvatum. Excepcionalmente, podem ocorrer metástases pulmonares ou malignização(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. 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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Technical Aspects of Laparoscopic

Technical Aspects of Laparoscopic . Situs inversus is a rare anomaly characterized by transposition of organs to the opposite side of the body. We report a 16-
year-old woman with known situs inversus totalis and gallstone disease who underwent a successful laparoscopic
cholecystectomy. Diagnostic and technical challenges of the operation are discussed.

Technical Aspects of Laparoscopic Cholecystectomy in a Patient with Situs Inversus Totalis – Case Report

INTRODUCTION

Situs inversus is a autosomal recessive morphogenetic abnormality, characterized by the transposition of the abdominal viscera to the opposite side.1 This inversion of the topography can occur in the abdominal cavity and the chest or, more rarely, in one of the two. Its incidence is estimated at 1:5,000 to 1:20,000 live births.2 The clinical diagnosis of gallstones in these patients is more difficult because the clinical presentation is confusing, especially because of the pain localized to the left hypochondrium. There is no evidence showing a higher incidence of gallstones in people with situs inversus than in those with the orthotopic topography of the abdominal viscera.2 Several studies have shown that laparoscopic cholecystectomy is safe in these patients, however, due to the rarity of this condition, there is no standardization of procedure’s technique.1-5 Our objective is to present the case of a women with situs inversus and cholelithiasis who underwent laparoscopic cholecystectomy and discuss the technique used.

Figure 1 – Dressings corresponding to the trocar positions. A) Right Pararectus (10mm); B) Umbilicus (10mm); C) Left Pararectus (5mm); D) Epigastric (5mm)
Figure 2 – Videolaparoscopic view of the mirrored anatomy of the abdominal organs.
through trocar placed adjacent to the xiphoid process while the Assistant surgeon on the right of the patient maneuvers the camera. Cholangiography was
Figure 3 - Intra-operative Cholangiography.
CASE REPORT

The patient was an overweight (BMI = 26.9) 16 year old adolescent female with an established diagnosis of situs inversus totalis, who presented with a four month history of biliary colic, that localized to the left hypochondrium. Chest radiograph, electrocardiogram, and ultrasound revealed dextrocardia, sinus rhythm and situs inversus totalis with the presence of multiple gallstones with an average diameter of 6 mm. The laparoscopic cholecystectomy was performed with the patient in the semi-lithotomy position with the surgeon between patient’s legs. The trocars were positioned as shown in Figure 1. After the optic was introduced, the mirrored anatomy of the abdominal organs was noted (Figure 2). The surgeon maneuvers his instruments through the pararectus trocars and performs the dissection of the infundibulum with the right-hand forceps while both the Assistant surgeon on the right and the Assistant surgeon on the left of the patient pull the bottom of the gall bladder postero-superiorly performed intraoperatively (Figure 3) to identify anatomical variations of the biliary tree; none was noted. After 90 minutes of surgery the gallbladder was removed through the umbilicus. The patient was discharged the next day.
 
DISCUSSION
In 1600, Fabricius described the transposition of the abdominal organs in a man.5 The first report of a laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus was published in 1991.5 Although it is a condition in which there is an alteration of the anatomy, there is no predisposition to gallbladder disease. The technical challenge performing a laparoscopic cholecystectomy in a patient with inversion of the abdominal organs – when confronted with the mirror image – consists in adapting the position of the surgeon, the Assistants, and the trocars for the dissection of the gallbladder hilum and the exposure of the gallbladder. Most reports in the literature describe the mirrored arrangement of both the trocars and the surgical team1,3,5 corresponding to the inversion of the abdominal organs. This positioning, which at first seems more logical, accentuate the cognitive bias and hampers the dissection of the Calot’s triangle. The surgeon is not accustomed to seeing the falciform ligament crossing superiorly and to the left across the video screen. There is constant crossing of the instruments as the base of gallbladder is brought forward, a frequent need for dissection with the left hand,4 and even placement of an extra trocar. 2 In this context it was suggested that laparoscopic cholecystectomy would be more easily performed by a left-handed surgeon.4  When operating between the legs of the patient, the adaption to the inversion of the position of the intracavitary organs seems faster. The surgeon performed the dissection of the gallbladder hilum with his right hand in the region anterior and posterior to Cabot’s triangle (Figure 4) and there were no crossing of the instruments. The camera and the forceps adjacent to the xiphoid were handled by both the first and second Assistant surgeons as needed during the surgeon’s dissection. The placement of clips and the sectioning of the cystic duct were performed with the surgeon’s left hand, while the catheter for cholangiography was inserted with the right hand. If a 10mm trocar is placed in the left flank, the surgeon 
Figure 4 - View of Calot’s Triangle
could clip and section the structures exclusively with the right hand. We conclude that laparoscopic cholecystectomy in patients with situs inversus totalis has advantages when performed by the technique described above, since it avoids crossing of the instruments and permits the dissection with the right hand, facilitating the adaptation to the cognitive bias associated with the inversion of the abdominal organs
 

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

Metástase no fêmur

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina. Os autores relatam caso de fratura patológica por metástase óssea de carcinoma de mama masculina. O paciente em questão tinha um nódulo mamário à direita com história de seis anos, não diagnosticado quando tratado por fratura de fêmur havia oito meses. Destaca-se neste trabalho a importância de exame físico completo e cuidadoso. Assim, evitar-se-á fazer diagnóstico tardio de neoplasia e metástase óssea. É evidenciada a importância de pensar em câncer de mama em paciente com fratura patológica, mesmo que seja homem. O caso é apresentado por tratar-se de doença rara no homem. São mencionados os aspectos gerais do tratamento das metástases ósseas.

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma neoplasia que se origina mais freqüentemente a partir dos ductos excretores da glândula e também dos seus ácinos. Ocupa lugar de destaque como causa
de morte na mulher, mas no homem é muito raro. Para cada 100 casos de câncer mamário, apenas um é do sexo masculino. Incide na faixa etária adulta, em geral acima dos 50 anos. Pela escassez de parênquima mamário no homem, o câncer infiltra-se mais rapidamente e adere à pele com ulceração(3,5). Comporta-se exatamente como nos carcinomas ductais invasivos da mulher, mas em geral apresenta desmoplasia menor. A disseminação é igual à da mulher, com metástases
precoces nos gânglios axilares. Metástases nos pulmões, cérebro, ossos e fígado também são freqüentes, por via hematogênica. O fêmur é o osso mais atingido(3). O objetivo deste trabalho é relatar um caso raro de metástase óssea de carcinoma de mama masculina, em razão de sua raridade e propensão a diagnóstico equívoco.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, deu entrada no pronto-socorro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, com história de
queda ao solo havia quatro horas, com dor e impotência funcional do membro inferior direito. Observaram-se, à admissão, encurtamento e deformidade em rotação externa do membro
inferior direito. Não foi percebida, na ocasião, qualquer outra anormalidade ao exame físico.
Ao exame radiográfico, na projeção ântero-posterior da bacia e lateral do quadril direito (fig. 1), observou-se fratura de traço oblíquo longo sem cominuição ou outra lesão óssea na região subtrocanteriana do fêmur direito. As análises bioquímica e hematológica sanguíneas, as radiografias de tórax e o eletrocardiograma apresentavam-se normais. O paciente foi submetido à redução anatômica e osteossíntese da fratura com placa angulada de 95º (fig. 2).

Fig. 1 e 2 – Radiografias do fêmur proximal direito, com fratura, realizadas à admissão do paciente. Rx após osteossíntese
O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem sinais de infecção ou qualquer outra alteração significativa. Após a alta passou a ser acompanhado mensalmente através de exame clínico e radiográfico. Os controles radiográficos evidenciavam, aparentemente, boa evolução da fratura (fig.3, A e B), mas, no sexto mês de pós-operatório, o paciente retornou com queixa de dor e aumento rápido e progressivo de volume da coxa. As radiografias da bacia (ântero-posterior) e do quadril direito (lateral) (fig. 4, A e B) mostraram lesão lítica ao nível da área anteriormente fraturada e soltura do material de síntese.
Fig. 3 e 4 – Radiografias após 2 e 3 meses respectivamente.
O paciente foi encaminhado ao Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para estudo do caso.
Constatou-se, nesta ocasião, a presença de um tumor na mama direita com mais ou menos 2,5cm de diâmetro, com retração do mamilo, que não havia sido detectada anteriormente (fig. 5, A e B), acompanhada de comprometimento ganglionar axilar. Ao toque retal havia aumento da próstata com bordas regulares e consistência mole, considerada normal para a idade. Ao exame ortopédico apresentava aumento de volume da coxa direita, dor à palpação local e marcha claudicante com
auxílio de muletas. A mobilidade do quadril direito era: flexão de 100º, extensão de –15º, abdução de 30º, adução de 15º, rotação externa de 60º e interna de 0º. Os exames neurológico e vascular eram normais.
Fig. 5a e 5b – Quebra da plca. Realizada biópsia incisional do nódulo que o paciente apresentava na mama direita. O diagnóstico anatomopatológico foi de carcinoma ductal infiltrativo.
Fig. 6 – Realizada ressecção tumoral e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni com quadril articulado. Radiografia em projeção ântero-posterior.

O paciente foi submetido a biópsia por trocarte da lesão no fêmur e biópsia incisional da massa na mama. Os resultados dos exames anatomopatológicos foram os seguintes: metástase de adenocarcinoma no fêmur e carcinoma ductal infiltrativo da mama. Foi realizada ressecção do terço proximal do fêmur direito e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni (ENCF) (fig. 6). A evolução no pós-operatório imediato foi satisfatória. Duas semanas após a cirurgia, o paciente iniciou quimioterapia com ciclofosfamida, fluoracilo e farmorubicin com a finalidade de facilitar a ressecção da mama e o esvaziamento ganglionar. Atualmente (pós-operatório de seis meses), o paciente, ainda em programa de quimioterapia, apresenta marcha claudicante com auxílio de muletas, exame neurológico normal e a seguinte mobilidade do quadril direito: 90º de flexão,
–15º de extensão, 30º de abdução, 20º de adução, 60º de rotação externa e 0º de rotação interna (fig. 5, A e B).

DISCUSSÃO

O câncer de mama masculina, além de raro, tem grande agressividade, com metástases precoces aos linfonodos axilares(5). Segundo estudo feito por Gallardo et al.(2) em 303 casos de metástase óssea por câncer de mama, verificou-se que apenas 1,33% correspondia a pacientes do sexo masculino.
Não foi encontrado na literatura tratamento específico para carcinoma de mama masculina. O tratamento para metástase óssea de câncer de mama, quando não há iminência de fratura, é, essencialmente, a quimioterapia e a radioterapia. Sanoo et al.(7), utilizando terapia combinada com tamoxifen, ciclofosfamida, fluoracilo, morfina e medroxiprogesterona 17-acetato, concluíram que esta quimioterapia foi efetiva para dor óssea em 96,33% dos casos. Saez et al.(6) estudaram a sobrevivência de pacientes com metástase de câncer de mama que foram submetidos a cirurgia de ressecção, colocação de enxerto ósseo, quimioterapia e uso de agentes antineoplásicos adjuvantes. O estudo foi feito em 20 mulheres entre 24 e 56 anos de idade, das quais nove apresentaram total remissão e 11, remissão parcial. A nosso ver, o emprego de enxerto ósseo em tumores metastáticos é muito discutível. O tratamento da fratura patológica é variado. Alguns fatores, como idade, estádio da doença primária, tamanho da metástase e comprometimento clínico geral do paciente, influem no prognóstico e ajudam a escolher o melhor tratamento para a fratura(1). Em pacientes com grave comprometimento do estado geral ou grande extensão tumoral, quando as possibilidades cirúrgicas são muito limitadas, o tratamento pode ser expectante(3). Tendo o paciente condições para submeter-se a cirurgia, podem ser realizadas: 1) redução e osteossíntese com placa e cimento ósseo visando rápida solução para a fratura, 2) ressecção da lesão e colocação de endoprótese não convencional, proporcionando retorno precoce à deambulação, e 3) amputação em casos extremos(1). Devemos relembrar a importância da realização de exame físico completo em todos os pacientes para que não passe despercebida, como em nosso caso, uma tumoração na mama de vários anos de evolução. Exame físico minucioso, inclusive em casos em que não há suspeita de fratura patológica, pode permitir diagnóstico precoce da lesão, melhorando o prognóstico. Devemos ressaltar, também, a importância de incluir, no diagnóstico diferencial de lesão óssea sugestiva de metástase no homem, o carcinoma de mama como tumor primário.

Clique aqui para ver caso de metástase de hipernefroma, tratado antes de fraturar.

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AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

Infecção pós‐operatória

Infecção Pós‐Operatória. Objetivo: Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos orto-pédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital-escola com o objetivo de avaliar ospacientes com infecção pós-operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.Métodos: Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos aocontrole de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidospara osteossíntese definitiva, com haste ou placa.Resultados: Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamoserros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.Conclusão: Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como deinadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento nãoé isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicadapara pacientes politraumatizados ou com grave lesão daspartes moles consagrada na literatura.1No entanto, esse pro-cedimento não é isento de riscos. São relatadas complicaçõeslocais e sistêmicas associadas à fixação externa para controlede danos2e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostramtaxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a30%.

A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dospinos do fixador externo são relativamente comuns e aconversão para osteossíntese interna, seja com hastes intra-medulares ou placas, na vigência de tal condição, podedeterminar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4Afrequência dessa associação dos eventos não está clara naliteratura.

A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixado-res externos e osteomielite pós-traumática após osteossínteseinterna que configura infecção crônica do aparelho locomotorestá bem estabelecida.

A infecção na interface osso-pino do fixador tem, com-provadamente, associação direta com a técnica de inserção,estabilidade e posição no membro, durante a colocação dopino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. Apresença desses fatores contribui para a complicação infec-ciosa após a conversão para uma osteossíntese internadefinitiva, seja haste intramedular ou placa.

O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientessubmetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admi-tidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade daredução e fixação e a freqüência de infecção óssea após otratamento definitivo.

Casuística e métodos

Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado peloComitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocoloCEP no624.307.

Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes subme-tidos à fixação externa para controle de danos musculoesque-léticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasiãoda emergência no pronto socorro do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia em nossa instituição.

Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes subme-tidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que

após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram cominfecção.

Foram excluídos pacientes que apresentaramcomplicações infecciosas na vigência de alterações locais esistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doençaconsuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos quepossam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixadorde alguma forma.

Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizadae analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifícioe pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisa-das no próprio programa. Buscamos identificar a presença deerros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múlti-plas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentesgrupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicosassistentes com pelo menos cinco anos de experiência emtrauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro anoe outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Osavaliadores foram denominados (tabela 1):

Tabela 1

– Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 3: residente do terceiro ano

– Avaliador 4: residente do terceiro ano

– Avaliador 5: residente do segundo ano

– Avaliador 6: residente do segundo ano

Foi caracterizada a infecção pós-operatória pelo exame clí-nico, durante a internação ou na investigação ambulatorial,pelos dados anotados nos prontuários. Foram consideradoscomo critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia oufístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (fig. 1).

Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas aperfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos.

Figura 1.

Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fra-tura.

Na avaliação das radiografias observamos os exames prée pós-operatórios, aferimos a posição e distância dos pinosde Schanz em relação à síntese definitiva, a presença deperfurações em número maior do que os pinos instalados porsugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixadorexterno, presença de osteólise nos orifícios de permanênciados pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxeproblemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evi-denciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino,mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva eprocedimentos cirúrgicos não planejados para remontagemdo fixador em virtude de montagem instável.

Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadoresexternos para osteossíntese definitiva pela análise retrospec-tiva dos prontuários.

Resultados

Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%)sofreram osteomielite pós-traumática após síntese definitiva.Nesses 16 pacientes pudemos relacioná-la diretamente à oste-ossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecçãolocal após a fixação externa na urgência.

A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variaçãode 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo mascu-lino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) dofeminino.

Quanto ao tempo de conversão do fixador externo paraosteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e omaior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão de finitiva.

A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%),dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelhoflutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois(12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fraturade fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.

Dos 16 pacientes com infecção pós-traumática, em 37,5%das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela2).

Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticu-lar e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuraçãomonolateral, com conexão tubo a tubo.

Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identi-ficado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em umterço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade decirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajetodo orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontra-dos nas culturas intraoperatórias foram: Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp, Acinetobacterbaumanni e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfuraçõesósseas, observamos em número maior do que o de pinosusados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectadospós-osteossíntese definitiva (fig. 2).

Figura 2

Quando mensuramos a distância entre a posição do pinode Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infecta-dos, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, doisentre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação eredução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%)os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi conside-rada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos(31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade daavaliação, em dois foi considerada adequada e em três inade-quada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaramcom a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; emtrês casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliado-res, três consideraram a fixação e redução adequadas e outrostrês inadequada (tabela 3).

Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância(adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada emquatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).

Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%)inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obti-vemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados comoadequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos

Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas commais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações,15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inade-quadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qua-lidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não con-cordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com con-cordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixaçãofoi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiroano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foramconsideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4).Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução efixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos seterestantes (43,7%), dos nove casos com concordância em qua-tro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e emcinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundoano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradasadequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupohouve concordância na qualidade da redução e fixação em13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%),dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução efixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.

Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas,podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliaçõesentre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas umaavaliação menor de casos considerados adequados para osresidentes do segundo ano (tabela 5).

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiroano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%)dos 16 casos, em três a redução e fixação foi consideradaadequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, emquatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes,não houve concordância com os residentes do terceiro ano, emum caso a redução e fixação foi considerada adequada pelosassistentes e em três inadequada.

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundoano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dosnove casos, em dois desses a redução e fixação foi conside-rada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houveconcordância dos assistentes (considerada adequada) os resi-dentes do segundo ano consideraram inadequada.

Ao avaliar os sete casos em que não houve concordânciaentre os assistentes com mais de cinco anos de experiência,observamos que em um caso os residentes, quer seja do ter-ceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Emquatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro anotambém não concordaram e em três casos os dois avaliado-res residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assisten-tes não concordaram, os avaliadores residentes do segundoano consideraram a redução e fixação adequada em um casoe inadequada em quatro.

Discussão

Os fixadores externos, dispositivos de fixaça~o mais versáteisque permitem diversos tipos de montagens e configuraço~es,podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tra-tamento das fraturas nas situações de urgência e emergência(controle de danos) e de forma percutânea, com um menordano aos tecidos moles.

Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo,ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da esco-lha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9Noentanto esse procedimento não é isento de riscos.

Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% deinfecção após o uso de fixador externo para controle de danos.Embora compatível com aos dados da literatura, que variamde 0,5 a 30%,2,3preocupamo-nos por julgar esse índice muitoelevado entre as complicações possíveis.

A primeira questão sempre lembrada na busca da etiolo-gia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, nonosso caso um hospital-escola. Parece uma correlação causa eefeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequenacomplexidade e havia ao menos um médico com três anos detreinamento na equipe cirúrgica.

Outro fator que está envolvido com a complicação dainfecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dospinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeitaclínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalaçãoem outra localização ou a continuidade do tratamento comosteossíntese pelo fixador externo.

A redução e fixação foram consideradas inadequadas em60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em médiaos assistentes e residentes do terceiro ano acharam a reduçãoe fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mos-tra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamentodas situações de emergência com fixador externo.

A fixação externa frequentemente é negligenciada emnosso meio tanto na sua programação pré-operatória quantono procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquerprocedimento de fixação externa deve-se sempre conside-rar a futura síntese definitiva na montagem do fixador ecolocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutidacom o médico assistente, que pode fazer uma programaçãopré-operatória tendo-se em vista a futura síntese, seja placaou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pinode Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.

A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com ocurativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para aprevenção dessas complicações.9,10Pré-perfuração, inserçãomanual dos pinos, uso do corredor de segurança são fato-res que não podem ser esquecidos durante a fixação. Asistematização desses cuidados intra e pós-operatórios é fatorque encontramos passível de controle pelo médico para influ-enciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz nocontrole de danos.

Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tãoimportante para se considerar infecção pós-operatória, umavez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto,em algumas situações nas quais o fixador permanece porum tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta.Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de30 dias e a redução temporária é importante para estabilizaçãodo quadro, os cuidados locais e a condição geral.

Em nossos casos, observamos que todos apresentavam ocorredor de segurança respeitado na análise das radiografias(em nossa casuística não foram observadas lesões neurovas-culares).

Quando fomos identificar a importância da qualidade dainstalação e da montagem espacial dos fixadores externos,pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamentoque julgassem a qualidade da montagem e buscassem indíciosde inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o queocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor consideradomuito alto.

Quanto à frequência da infecção óssea pós-controle dedano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identi-ficamos a presença de erro ou inadequação técnica que podehaver contribuído para o desfecho indesejável./p>

Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, nãopodemos correlacionar a frequência de infecção com determi-nado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagensdo tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisá-rias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensasde partes moles para evitar as deformidades articulares pós–traumáticas (62,5% dos casos).

Embora não tenha sido possível correlacionar a infecçãopós-osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle dedanos, a presença de inadequação nas montagens na urgênciasugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regraspara seu uso e montagem.

Conclusão

Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com con-trole de danos musculoesquelético após osteossíntese interna.Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamosque esse procedimento não é isento de riscos e treinamentopara médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Granuloma eosinófilo – Lesão pseudo tumoral

Granuloma eosinófilo

Granuloma Eosinófilo – Lesão Pseudo Tumoral. Histórico: Em 1938, Schairer diagnostica lesão no crânio de uma criança como mieloma eosionfílico ou osteomielite eosinofílica1. Esta afecção foi posteriormente descrita como uma nova entidade clínica por Otani e Ehrlich em 1940 sob o nome de Granuloma Solitário do Osso2.

Granuloma eosinófilo – Lesão pseudo tumoral

Farber e Green, em 1942, demonstraram que a lesão poderia ocorrer de maneira localizada ou múltipla no esqueleto e possivelmente ter relação com a doença de Hand-Schuller-Christian e a doença de Letter-Siwe3.

Em 1944, Jaffe e Lichtenstein introduziram o termo granuloma eosinófilo do osso4. A relação desta lesão com as formas sistêmicas da doença foi confirmada por Lichtenstein em sua publicação de 1953, englobando-as sob o nome de Histiocitose X5.

Atualmente esta entidade é denominada Histiocitose de Células de Langerhans que apresenta quatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinófilo, forma restrita ao esqueleto, podendo ser localizada ou múltipla; Hand-Schuller-Christian, forma crônica e disseminada; Letter-Siwe, forma aguda ou subaguda disseminada e Hashimoto-Pritzker, forma pós natal de resolução espontânea6.

Introdução: O granuloma eosinófilo solitário do osso é a mais frequente das quatro formas de apresentação da Histiocitose de Células de Langerhans, chegando a representar entre 60% a 80% dos casos7.

Dentre as lesões ósseas benignas, é uma entidade rara, correspondendo a menos de 1%8. Acomete preferencialmente crianças e adolescentes com predominância do sexo masculino 2:19. Cerca de 80% dos pacientes estão abaixo dos 21 anos de idade e destes a maioria entre os cinco e 15 anos6,7,9.

Alguns pacientes podem iniciar o quadro com uma lesão óssea isolada e posteriormente surgirem lesões ósseas múltiplas.  Estes casos podem eventualmente evoluir para as formas sistêmicas da doença. Quando isto ocorre, geralmente acontece dentro dos primeiros seis meses do diagnóstico e praticamente nunca após um ano de evolução, sendo este um critério de bom prognóstico, quando não surgem novas lesões depois desse período de acompanhamento clínico10.

Síndrome de Hand-Schuller-Christian é a forma crônica da Histiocitose de células de Langerhans, caracterizada por acometimento sistêmico com lesões ósseas múltiplas, principalmente na calota craniana, exoftalmia e diabetes insípidos, acometendo crianças acima de 3 anos de idade10.

Síndrome de Letter-Siwe afeta crianças abaixo de três anos de idade, é a forma aguda ou subaguda, também de acometimento sistêmico. Apresenta quadro de febre, otite média, infecções bacterianas de repetição, anemia, hemorragias, viceromegalias, adenopatia difusa e dolorosa com acometimento cutâneo semelhante a eczema seborreico e lesões ostelíticas generalizadas, com frequente evolução ao óbito10.

Síndrome de Hashimoto-Pritzker é a forma da Histiocitose de células de Langerhans que apresenta comprometimento exclusivo da pele. Acomete crianças no primeiro mês de vida manifestando-se com erupções eczematosas de resolução espontânea6.

Etiologia: Desconhecida.

Genética: Nenhum relato significativo à respeito.

Definição: O Granuloma Eosinófilo é uma lesão pseudotumoral, de etiologia desconhecida, caracterizada por rarefação óssea que pode ser solitária ou múltipla. Microscopicamente apresenta profileração de células histiocitárias mononucleares, apresentadoras de antígenos de origem dendrítica, conhecidas como células de Langerhans, em meio à variável quantidade de leucócitos, eosinófilos, linfócitos e células gigantes.

Epidemiologia: O Granuloma Eosinófilo acomete principalmente o esqueleto axial, nesta ordem: crânio, pelve, vertebras, costelas, mandíbula, clavícula e escápula.

No esqueleto apendicular o fêmur, região proximal e diáfise, úmero e tíbia9. A maioria das vezes acomete a diáfise ou a região metadiafisária, sendo raro na epífise7.

A coluna representa 10% dos casos na população pediátrica, a maioria na região lombar.

Nos adultos ocorre em maior frequência nas costelas e menor na coluna, respectivamente 25% e 3%6.

Quadro clínico: O sintoma mais frequênte do Granuloma Eosinófilo é a dor localizada, latejante, de curta duração, com piora noturna associada a calor local e edema. Quando acomete o crânio, esta dor confunde-se com outras causas de cefaléia.

O comprometimento de corpos vertebrais pode produzir escoliose dolorosa. Os eventuais desvios angulares são pequenos, menores do que 100, pois o achatamento vertebral costuma ser uniforme e raramente produz sintomas neurológicos. 

Nas outras formas da Histiocitose de Células de Langerhans, sintomas sistêmicos podem estar presentes como febre, rush cutâneo e diabetes insípidos. A hepatoesplenomegalia pode ocorrer na síndrome de Letter-Siwe que é a forma mais grave da doença6

Classificação: Granuloma eosinófilo pode manifestar-se sob duas formas clínicas: Solitário ou Múltiplo.

Exames laboratoriais: As alterações laboratoriais que podem ser encontradas são aumento do VHS e PCR, podendo eventualmente ocorrer discreta eosinofilia no hemograma.

Exames de imagem: A imagem radiográfica é de rarefação óssea, arredondada ou ovalada, que se inicia na medular e progride com erosão da cortical óssea.

Na fase inicial as bordas são irregulares e mal delimitadas.

Na fase tardia pode ocorrer discreta esclerose ao redor da lesão. Nos ossos longos há reação periosteal evidente que se apresenta como múltiplas camadas lamelares grossas, que caracteriza as lesões benignas de evolução lenta ou a reação da osteomielite.

Este tipo de reação periosteal sólida diferencia o Granuloma Eosinófilo do Sarcoma de Ewing, onde a reação periosteal é lamelar fina, devido à rápida evolução do tumor maligno.

Outra diferença radiográfica entre essas duas lesões é que o tumor de Ewing precocemente apresenta tecido tumoral extra-cortical, de grande volume, o que não ocorre no Granuloma Eosinófilo.

Nos ossos chatos, como crânio ou pelve, a erosão acomete ambas as corticais de maneira irregular e assimétrica produzindo a impressão visual de um orifício dentro de outro orifício, denominada lesão em duplo contorno.

Na mandíbula, a destruição do osso alveolar produz a impressão radiográfica de dentes flutuantes.

Na coluna, a doença acomete o corpo vertebral, sendo que em 15% dos casos ocorre o seu achatamento, produzindo a chamada vértebra plana de Calvè6. Os elementos posteriores e os discos intervertebrais são preservados, mesmo quando a lesão ocorre em mais de uma vértebra.

Anatomia patológica:

Aspecto Macroscópico: apresenta consistência mole, gelatinosa, de coloração amarelada, liquefação necrótica é frequente.

Aspecto microscópico: Apresentam-se como aglomerados de células histiocitárias grandes, com citoplasma levemente basófilo, nucléolos globosos, lobulados ou identados, nestes casos semelhantes a um grão de feijão, que correspondem às células de Langerhans.

Estes aglomerados estão entremeados por células gigantes, linfócitos, numerosos eosinófilos e áreas de necrose, simulando um abscesso. Na microscopia eletrônica apresenta grânulos citoplasmáticos típicos chamados Corpúsculos de Birbeck11,12.

Na imunohistoquímica apresenta positividade para proteína S-100, vimentina e CD1a11,13.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial: Os principais diagnósticos diferenciais radiológicos do Granuloma Eosinófilo são a Osteomielite e o Tumor de Ewing.

Quando a lesão ocorre no crânio deve-se diferenciar de cisto epidermóide ou metástase. Os principais diagnósticos diferencias histológicos são a Osteomielite e o Linfoma.

Estadiamento:

Tratamento: A literatura apresenta relatos que o tratamento expectante ou apenas a biópsia podem ser indicados como estratégia terapêutica eficaz nas lesões isoladas do esqueleto7,14.

O Granuloma Eosionófilo pode ter resolução espontânea, principalmente em crianças. A capacidade de o osso afetado refazer-se existe, pois a maioria dos pacientes é acometida antes da maturidade esquelética, portanto com grande potencial de remodelação pelas fises de crescimento, que normalmente não são acometidas15,16.

Em nossa experiência houve resolução em cinco casos, que regrediram apenas com a biópsia percutânea. O mesmo acontece após o colapso vertebral nas lesões da coluna, provavelmente pelo extravasamento do conteúdo da lesão, assemelhando-se a drenagem de um abscesso, sendo extremamente rara a indicação cirúrgica na coluna. São relatados casos onde ocorreu restituição completa da altura do corpo vertebral15. Em nossa casuística tivemos dois casos que apresentaram esta evolução.

Embora possa haver resolução espontânea, o tempo necessário é imprevisível, podendo haver morbidade significativa secundária a dor intensa e limitação funcional.

Atualmente, a melhor conduta terapêutica para o Granuloma Eosionófilo é realizar a biópsia percutânea, se possível com diagnóstico imediato por congelação, seguida de infusão intralesional de corticóide (metilpredinisolona – 40mg a 120mg dependendo do tamanho da lesão)7. O resultado anatomopatológico deve ser posteriormente confirmado pela histologia em blocos de parafina.

O Granuloma Eosionófilo pode levar até três meses para regredir, podendo ser necessário repetir a infusão6. Em nossa experiência, tivemos apenas um caso, de lesão isolada do úmero, que necessitou de complementação do tratamento inicial no qual realizamos corticoterapia via oral, prednisolona 5mg/24h, por quatro meses. No Granuloma Eosinófilo poliostótico a corticoterapia sistêmica é empregada.

Quando houver necessidade de biópsia incisional, o corticóide pode ser aplicado localmente após a curetagem da lesão, que facilita a resolução do processo. Esta curetagem deve ser cuidadosa, realizada por abertura em formato de fenda estreita, longitudinal ao osso, procurando não acrescentar maior fragilidade local. Eventualmente pode-se preencher a cavidade com enxerto ósseo, porem este geralmente é dispensável pela grande potencialidade de regeneração que existe.

A radiofrequência foi proposta como tratamento percutâneo para o Granuloma Eosionófilo, sendo aplicada em segundo tempo, duas a quatro semanas após a biópsia17. O autor restringe a técnica para lesões pequenas e que estejam distantes no mínimo um centímetro das estruturas neurais ou viscerais, advertindo para o risco de fratura nos membros de carga. Essa conduta, além de aumentar o custo e causar morbidade local, não acrescenta vantagem ao tratamento. A própria biópsia pode ter sido curativa, e a infusão de corticóide tem maior fundamentação, já que este tem sua indicação tanto nos casos isolados como nas lesões múltiplas. Não existem até o momento trabalhos comparando as técnicas percutâneas com infusão de corticoide em relação ao uso da radiofrequência que justifiquem a sua utilização. 

Historicamente, a radioterapia foi utilizada em doses baixas e fracionada para o tratamento da Histiocitose de Células de Langerhans. Atualmente a indicação de radioterapia para lesões benignas é controversa.

Nos casos de granuloma eosinófilo com mais de uma lesão no esqueleto, sem comprometimento visceral, o tratamento sistêmico pode estar indicado por um período aproximado de seis semanas com corticoterapia (2 mg/kg) e Vimblastina (6 mg/kg).

Prognóstico: As lesões solitárias do granuloma eosinófilo evoluem bem em 97% dos casos, com a biópsia isolada ou acrescida de infusão de corticóide ou com o tratamento cirúrgico

       Ver também:  Granuloma eosinófilo do rádio

 

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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