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1abr2024

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Metástases Ósseas

As metástases ósseas surgem como uma das complicações mais comuns em pacientes com câncer, representando uma importante questão médica. Isso se deve em parte à capacidade do osso de atuar como um filtro para células tumorais circulantes. Assim como o pulmão e o fígado, o tecido esquelético tem o potencial de abrigar células metastáticas, especialmente devido à sua circulação sinusoidal mais lenta.

Com o avanço dos métodos de diagnóstico e tratamento do câncer, observamos um aumento na sobrevida dos pacientes. No entanto, isso também significa que mais indivíduos acabam desenvolvendo metástases ósseas, com tumores como o de mama, próstata, pulmão, rim e tireoide sendo os principais responsáveis por essas disseminações no esqueleto.

As manifestações clínicas das metástases ósseas frequentemente envolvem dor e, em alguns casos, podem levar a fraturas patológicas, comprometendo significativamente a qualidade de vida do paciente. Nessas situações, a intervenção cirúrgica ortopédica se torna essencial para aliviar a dor, restaurar a função e evitar complicações graves.

Os locais mais comuns para essas lesões incluem fêmur, úmero, vértebras, pelve, escápula e tíbia. A abordagem terapêutica geralmente envolve cirurgias de ressecção e reconstrução, utilizando técnicas como osteossíntese com cimento ou implantes de endopróteses. Em alguns casos, a radioterapia pode ser empregada como medida paliativa para aliviar a dor em pacientes que não são candidatos à cirurgia.

No contexto do mieloma múltiplo, um dos tumores ósseos primários mais comuns, o tratamento geralmente envolve quimioterapia e, em certos casos, radioterapia. No entanto, quando as lesões ósseas se tornam significativas ou apresentam risco de fratura, a abordagem cirúrgica ortopédica segue os mesmos princípios adotados para as metástases ósseas de outros tipos de câncer.

Em resumo, o manejo das metástases ósseas exige uma abordagem multidisciplinar, envolvendo oncologistas, cirurgiões ortopédicos e radioterapeutas, com o objetivo de proporcionar alívio da dor, preservar a função e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados por essa complicação do câncer.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Granuloma Eosinófilo

Histórico e Evolução do Entendimento:

A história do Granuloma Eosinófilo remonta a 1938, quando Schaerer diagnosticou uma lesão no crânio de uma criança, inicialmente considerada como mieloma eosinófilo ou osteomielite eosinofílica. Posteriormente, foi descrita como uma nova entidade clínica por Otani e Ehrlich em 1940, denominada Granuloma Solitário do Osso. Farber e Green, em 1942, identificaram sua possível relação com a doença de Hand-Schuller-Christian e a doença de Letter-Siwe. Em 1944, Jaffe e Lichtenstein introduziram o termo Granuloma Eosinófilo do Osso, consolidando sua associação com as formas sistêmicas da doença, agora denominada Histiocitose de Células de Langerhans.

Introdução e Epidemiologia:

O Granuloma Eosinófilo do Osso, que é a forma mais comum da Histiocitose de Células de Langerhans, representa entre 60% a 80% dos casos. Apesar de ser uma lesão óssea benigna rara, ocorre principalmente em crianças e adolescentes, com predomínio no sexo masculino. A maioria dos casos ocorre em indivíduos abaixo de 21 anos, sendo a faixa etária mais afetada entre cinco e 15 anos. O acometimento axial do esqueleto é predominante, com uma variedade de ossos afetados, como crânio, pelve, costelas e vértebras, sendo a coluna responsável por cerca de 10% dos casos em crianças.

Manifestações Clínicas e Diagnóstico:

O sintoma mais comum do Granuloma Eosinófilo é a dor localizada, muitas vezes confundida com outras causas de cefaleia quando afeta o crânio. Outras formas da Histiocitose de Células de Langerhans podem apresentar sintomas sistêmicos, como febre e diabetes insípido. O diagnóstico é feito com base em exames de imagem, que revelam uma lesão de rarefação óssea com erosão da cortical, além de alterações laboratoriais, como aumento do VHS e PCR.

Tratamento e Prognóstico:

O tratamento do Granuloma Eosinófilo varia de acordo com a extensão da doença. Em casos isolados, a abordagem expectante ou a biópsia percutânea seguida de infusão intralesional de corticosteroide pode ser eficaz. A resolução espontânea é possível, especialmente em crianças, devido ao potencial de remodelação óssea. Em casos mais extensos ou com múltiplas lesões, o tratamento sistêmico com corticosteroides e Vimblastina pode ser indicado. O prognóstico geralmente é bom, com uma taxa de resolução favorável em 97% dos casos de lesões solitárias.

Conclusão:

O Granuloma Eosinófilo do Osso, como a forma mais comum da Histiocitose de Células de Langerhans, representa um desafio diagnóstico e terapêutico. No entanto, com uma abordagem multidisciplinar e opções terapêuticas adequadas, a maioria dos pacientes pode ter uma evolução favorável. O entendimento aprofundado dessa entidade clínica é essencial para um manejo eficaz e um prognóstico otimista.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Fraturas Patológicas em Crianças

A terminologia “fratura patológica” frequentemente utilizada pode induzir a uma interpretação inadequada, uma vez que a fratura em si não é patológica, mas sim o osso, que pode apresentar diversas alterações estruturais, metabólicas, displásicas, entre outras. Portanto, é mais apropriado discutir as fraturas que ocorrem em crianças com alterações ósseas pré-existentes.

A amplitude desse tema requer uma delimitação dos tópicos a serem abordados. Fraturas em crianças decorrentes de processos infecciosos ou distúrbios metabólicos, como raquitismo e osteopsatirose, não serão discutidas aqui. Nosso foco será nas fraturas de estresse, no diagnóstico diferencial e nas fraturas resultantes de lesões ósseas tumorais ou pseudo-tumorais pré-existentes.

Dentre as lesões tumorais benignas mais comuns na infância que podem levar a fraturas, destacam-se o osteoblastoma e o condroblastoma. O osteoblastoma, localizado na metáfise dos ossos longos, inicialmente cortical excêntrica, é localmente agressivo, causando microfraturas devido à erosão da cortical óssea. A progressiva destruição da cortical pode levar a fraturas completas, facilitando a disseminação local e complicando o tratamento oncológico. Já o condroblastoma afeta a região epifisária dos ossos longos em crescimento e pode levar a quadros de artralgia e deformidade.

O tratamento para essas lesões benignas é cirúrgico, preferencialmente realizado o mais breve possível para evitar a progressão da destruição óssea local. A ressecção segmentar é a melhor indicação para evitar recorrências locais. No entanto, a localização articular do condroblastoma exige uma abordagem cirúrgica específica, seguida de adjuvantes locais e, quando necessário, enxerto ósseo.

As neoplasias ósseas malignas mais comuns na infância, como o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, requerem diagnóstico precoce e tratamento imediato. Em casos de fraturas ao diagnóstico, o controle oncológico local pode demandar cirurgias ablativas, como a giroplastia de Van-Ness, que altera a função articular e exige suporte psicológico ao paciente.

Além das neoplasias malignas, as fraturas em crianças podem estar associadas a lesões pseudo-tumorais, como o cisto ósseo simples, o cisto ósseo aneurismático, a displasia fibrosa e o granuloma eosinófilo. O tratamento varia de acordo com a lesão e pode envolver ressecção, curetagem intralesional e preenchimento com enxerto ósseo autólogo.

Em resumo, as fraturas em crianças associadas a lesões ósseas tumorais ou pseudo-tumorais pré-existentes requerem uma abordagem multidisciplinar e um plano de tratamento individualizado, considerando a localização, extensão e características da lesão, bem como o estado geral do paciente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir complicações e garantir uma boa recuperação funcional.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Fratura em Osso Patológico

Aspectos Clínicos, Diagnóstico e Classificação

Em nossa experiência dedicada ao estudo e tratamento de pacientes com doenças ósseas, nos deparamos repetidamente com casos de fraturas que, por sua vez, ocultavam condições patológicas subjacentes previamente não diagnosticadas. A designação simplificada de “fratura patológica” pode ser inadequada, uma vez que toda fratura é, de fato, um processo patológico. Nesse sentido, é mais apropriado empregar a terminologia “fratura em osso patológico”, que muitas vezes está associada a neoplasias, sejam elas primárias ou metastáticas.

Os processos patológicos que podem culminar em fraturas são variados e abrangem desde displasias ósseas até distúrbios circulatórios, passando por alterações degenerativas, inflamatórias, infecciosas ou neoplásicas. Para um diagnóstico preciso, é essencial considerar os aspectos clínicos do paciente, o mecanismo da fratura, os resultados de exames de imagem, testes laboratoriais e achados anatomopatológicos.

As fraturas ósseas que mascaram condições patológicas subjacentes podem resultar em intervenções ortopédicas inadequadas, ressaltando a importância de uma abordagem diagnóstica meticulosa.

Classificaremos de maneira didática, dentro dos cinco capítulos da Patologia Geral, os diversos distúrbios ósseos subjacentes:

Displasias Ósseas: Estas alterações englobam distúrbios congênitos ou hereditários que afetam a morfologia óssea, podendo resultar em deformidades e/ou fraturas. Destacamos, entre outras, a osteogênese imperfeita, a osteopetrose e a displasia fibrosa, cada uma com suas características clínicas e radiológicas distintas.
Alterações Metabólicas: O equilíbrio entre os processos de formação e reabsorção óssea é fundamental para a manutenção da estrutura óssea. Distúrbios como osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo podem levar a uma diminuição da densidade óssea, aumentando o risco de fraturas.
Doenças Degenerativas: Incluem condições como as histiocitoses de células de Langerhans e as lipidoses, que podem comprometer a estrutura e a integridade dos ossos, predispondo à ocorrência de fraturas.
Distúrbios Circulatórios: A doença de Paget é um exemplo significativo, caracterizada por uma remodelação óssea anormal devido a distúrbios circulatórios intraósseos, podendo resultar em fraturas espontâneas ou por trauma leve.
Discrasias Sanguíneas: Em casos raros, distúrbios sanguíneos como a leucemia ou anemias hemolíticas podem causar extensos infartos ósseos, aumentando o risco de fraturas em ossos patológicos.

Em resumo, compreender a relação entre fraturas e condições patológicas subjacentes é crucial para garantir uma abordagem terapêutica adequada e minimizar complicações. Um diagnóstico preciso e uma classificação apropriada das condições subjacentes são fundamentais para orientar o tratamento e melhorar os resultados clínicos dos pacientes.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

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1abr2024

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Fibroma Condromixóide

Características, Diagnóstico e Tratamento

O fibroma Condromixóide é uma lesão óssea que requer atenção devido à sua agressividade local e peculiaridades histológicas. Esta condição apresenta uma série de características distintas que são importantes para o diagnóstico e tratamento adequados.

O fibroma Condromixóide é caracterizado por uma área de rarefação óssea, geralmente localizada excentricamente na metáfise dos ossos longos. Uma de suas características marcantes é a presença de um halo interno de esclerose óssea, que delimita a lesão do osso normal. Além disso, é comum observar erosão da cortical óssea, o que contribui para a agressividade local da lesão.

Do ponto de vista histológico, o fibroma Condromixóide apresenta pleomorfismo celular, com áreas de tecido condroide, fibroso e abundante material mixóide. Frequentemente, células gigantes multinucleadas também podem ser observadas, o que adiciona complexidade ao diagnóstico. Vale ressaltar que essa lesão pode ocorrer em associação com cistos ósseos aneurismáticos, o que pode influenciar nas opções de tratamento e no prognóstico.

Em termos de incidência, o fibroma Condromixóide tende a ocorrer com mais frequência na metáfise proximal da tíbia, afetando principalmente adolescentes e adultos jovens. Essa distribuição específica pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras lesões ósseas.

O tratamento do fibroma Condromixóide é principalmente cirúrgico. Geralmente, é realizada a ressecção parcial parietal da lesão, acompanhada de adjuvantes locais, como fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, e enxerto ósseo, quando indicado, além do preenchimento da cavidade com cimento ortopédico ou substitutos ósseos. Nos casos mais avançados, a ressecção segmentar pode ser necessária. A curetagem também pode ser empregada em regiões articulares, mas deve ser realizada de forma criteriosa para evitar recidivas.

Em resumo, o fibroma Condromixóide é uma lesão óssea incomum, mas que requer atenção devido à sua agressividade local e potencial para recorrências. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para garantir uma boa evolução clínica e prevenir complicações a longo prazo.

Autores do caso

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1abr2024

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Diagnóstico dos Tumores

Diagnóstico de Tumores Ósseos

Guia para avaliação e procedimentos

Introdução:

Ao suspeitar-se de neoplasia óssea, é crucial realizar uma análise minuciosa, utilizando uma abordagem multidisciplinar que inclui avaliação clínica, exames laboratoriais, métodos de imagem e exame anatomopatológico. Esse processo é fundamental para um diagnóstico preciso, que orientará a conduta terapêutica adequada para cada caso.

Parâmetros de Análise:

Diversos aspectos devem ser considerados durante a análise da lesão óssea, incluindo a identificação do osso comprometido, o número de lesões, a localização específica no osso e os limites da lesão. Além disso, características como a natureza da lesão (osteolítica ou osteogênica), a presença de calcificações e o tipo de reação periostal são essenciais para o diagnóstico diferencial.

Métodos de Diagnóstico:

Existem diferentes métodos de estudo para o exame anatomopatológico, incluindo citologia, punção-biópsia, biópsia incisional e biópsia de congelação, biópsia guiada por ultrassom ou tomografia. Cada método tem suas indicações específicas e é importante selecionar o mais apropriado para cada caso, levando em consideração a localização e a natureza da lesão.

Estudo Microscópico:

Os fragmentos obtidos por biópsia devem ser analisados microscopicamente, utilizando colorações especiais e técnicas imuno-histoquímicas, quando necessário. Essas análises permitem a identificação precisa do tipo de neoplasia e sua origem, orientando o tratamento adequado.

Peças Cirúrgicas:

A análise das peças cirúrgicas é fundamental para avaliar a extensão da neoplasia, a resposta à terapia pré-operatória e a necessidade de margens cirúrgicas adequadas. Procedimentos como a graduação da resposta à quimioterapia são essenciais para determinar o prognóstico e o plano terapêutico subsequente.

Em resumo, o diagnóstico de tumores ósseos requer uma abordagem abrangente que inclui uma avaliação cuidadosa dos dados clínicos, métodos de imagem e análise anatomopatológica. Somente através de uma análise detalhada e integrada é possível obter um diagnóstico preciso e orientar o tratamento adequado para cada paciente.

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Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Condroma

O condroma é um tumor benigno que se desenvolve a partir de células da cartilagem, tendo como principais locais de ocorrência os ossos curtos das mãos e dos pés. Geralmente, pode apresentar-se como uma lesão solitária ou, em alguns casos, afetar múltiplos ossos, caracterizando o que é conhecido como encondromatose.

A encondromatose unilateral, por sua vez, é uma forma de discondroplasia que recebe o nome de doença de Ollier. Já a Síndrome de Maffucci é caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.

Embora o condroma tenha sua predileção nos ossos curtos, ocasionalmente pode ser encontrado em ossos longos, como o fêmur distal, o úmero proximal e a tíbia. Nessas localizações, é importante fazer o diagnóstico diferencial com outras condições, como o infarto ósseo, que geralmente é assintomático e pode ser identificado por achados radiográficos, e o condrossarcoma central grau I, que é sintomático evolui lentamente com o tempo e causa erosão na cortical interna do osso, cada vez maior.

Diferenciar histologicamente entre condroma e condrossarcoma grau I pode ser desafiador, sendo preferível uma abordagem de observação clínica e radiográfica para determinar a conduta adequada, visto que o condrossarcoma grau I é de lenta evolução, o que permite a observação em curtos espaços de tempo, três a seis meses, realizando exames de imagem. Caso ocorra alteração, com piora das imagens, a lesão deve ser considerada como condrossarcoma grau I e tratada como tal. O diagnóstico histológico nesta neoplasia é controverso.

Radiograficamente, o condroma é caracterizado por uma lesão de rarefação, ocasionalmente com focos de calcificação, podendo resultar em deformidades ósseas.

O tratamento do condroma assintomático, descoberto por acaso, pode ser apenas a observação, pois geralmente não evolui e comporta-se como uma cicatriz, sendo apenas um achado de exame. A curetagem de um “condroma”, que na realidade tratava-se de um condrossarcoma grau I, pode levar a disseminação do tumor dificultando a cirurgia correta de ressecção com margem oncológica.

Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é denominado condroma justa-cortical e geralmente requer tratamento cirúrgico por meio de ressecção parcial parietal.

O condroma é um tumor benigno de cartilagem, geralmente inofensivo, mas que requer acompanhamento e, em alguns poucos casos, caso haja evolução, com aumento da lesão, há a necessidade de intervenção cirúrgica, com ressecção do tumor com margem oncológica, para garantir o melhor resultado para o paciente, evitando recidivas.

O acompanhamento clínico, do paciente sem sintomas, deve ser feito com imagens aos 3 meses, 6 meses e posteriormente a cada ano para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado e a tempo de um eventual condrossarcoma grau I, permitindo que esta lesão seja tratada da forma correta e em bom tempo.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

11fev2024

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Via de acesso medial

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

Via de acesso medial ao quadril. As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona.

INTRODUÇÃO

A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior.

A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região.

O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização.

MÉTODO

O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória.

DISCUSSÃO

As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, en-

tretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto.

A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial.

A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril.

As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6).

Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto.

A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva.

Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor.

A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.

REFERÊNCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,

3. J.B. Mosby Year Book, 1992.

4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.

5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.

6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.

8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.

9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.

10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.

11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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11fev2024

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Tumor de células gigantes

O tumor de células gigantes é neoplasia de natureza mesenquimal, caracterizada pela proliferação de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se assemelham aos osteoclastos, em meio de estroma de células mononucleadas (fig. 1a). Também é conhecido como osteoclastoma e tumor giganto-celular, sendo corrente o emprego das siglas TCG ou TGC. Foi primeiramente descrito por Sir Astley Cooper(1) em 1818. Posteriormente, Paget (1853)(2) denominou-o “tumor marrom ou mielóide”. Nelaton (1860)(3) descreveu suas características clínicas e histológicas, salientando sua agressividade local e dando-lhe o nome de “tumor a mieloplaxis”. Gross (1879)(4) insistiu sobre sua benignidade e ressaltou as dificuldades de diagnóstico diferencial com “a variante aneurismática do sarcoma medular”. Com o advento da radiologia, apurou-se o diagnóstico diferencial dessa lesão e Bloodgood (1923)(5) propôs a denominação de “tumor benigno de células gigantes”.

Tumor de células gigantes

Nas últimas décadas, muito se tem discutido sobre a natureza do tumor giganto-celular. Para Geschikter e Copeland (1949)(6) e Willis (1949)(7), o tumor giganto-celular seria uma neoplasia de osteoclastos em meio de estroma mesenquimal, dada a semelhança entre o gigantócito e o osteoclasto normal.

Jaffe et al (1940)(8) descreveram sua origem como sendo derivada das células do estroma. Sherman (1965)(9) afirmou que o osso desaparecia no local de crescimento do tumor e os gigantócitos resultariam da fusão das células mesenquimais do estroma, tendo em conta a semelhança entre a microscopia óptica dos núcleos do estroma e das células gigantes. Os trabalhos de histoquímica e cultura de tecidos realizados por Schajowicz (1961)(10) não demonstraram diferenças significativas entre os gigantócitos tumorais e os osteoclastos normais. Por outro lado, estudos utilizando microscopia eletrônica(11) confirmaram que as células gigantes são sincícios constituídos de células do estroma. Assim, as células mesenquimais indiferenciadas da medula óssea dariam origem ao estroma tumoral, cujas células, por sua vez, ao se diferenciarem, formariam aglomerados com as características dos gigantócitos. As numerosas células gigantes que se assemelham aos osteoclastos, em meio de estroma de células fusiformes, são os elementos mais importantes desse tumor. O aspecto histológico do TGC apresenta características comuns a diversas lesões tumorais e pseudotumorais(12,13), sendo necessária a análise conjunta com as características clínicas e de imagem para a confirmação do diagnóstico(14,15).

Os principais diagnósticos diferenciais, tanto do ponto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, são: cisto ósseo aneurismático, osteossarcoma teleangectásico e condroblastoma(16,17). O TGC em geral acomete um só osso. Quando se encontra lesão sugestiva desse tumor em vários ossos, deve-se verificar a possibilidade de tratar-se de “tumor marrom do hiperparatireoidismo”, o qual apresenta aspecto radiográfico semelhante, mas com múltiplas lesões e sugestivas alterações do cálcio e fósforo sérico(18). O TGC ocorre na terceira e quarta décadas de vida, comprometendo igualmente ambos os sexos(19-22). A manifestação principal é a dor local intermitente, acompanhada ou não de aumento de volume da região afetada. O tempo de história é variável e depende do osso e da região afetada(23-26).

Alguns doentes procuram o tratamento devido à dor, outros pela percepção do tumor ou por fratura patológica(27,28). Geralmente, relacionam o início da história clínica com algum trauma(29,30). Como o tumor é epifisário, o comprometimento articular com limitação dos movimentos é freqüente, com progressiva alteração funcional, podendo ocorrer derrame intra-articular (fig. 1c), simulando quadro clínico de processos meniscais ou de artrite(31,32). O TGC é mais freqüente na epífise distal do fêmur (28,2%) (figs. 1c e 1d) e proximal da tíbia(19,23,31,33) (fig. 1b), seguida pelas regiões proximal do úmero e distal do rádio. No esqueleto axial é raro e, quando ocorre, predomina no sacro. Quando localizado no ilíaco (fig. 2) ou no sacro (figs. 3 e 4), geralmente apresenta grande volume, dor intensa, podendo causar manifestações neurológicas(34,35). Na radiografia observa-se lesão de rarefação óssea epifisária, de início excêntrica e respeitando os limites da cortical. Com a evolução, pode ocorrer ruptura da cortical e comprometimento articular (figs. 1c e 1d). A tomografia computadorizada pode ajudar a avaliar o grau de comprometimento articular e de erosão cortical, facilitando a escolha da melhor técnica de reconstrução cirúrgica.

O mapeamento ósseo é caracterizado por área de hipercaptação uniforme na epífise afetada. Mais recentemente, podemos utilizar também o recurso da ressonância magnética para avaliar os limites do tumor e suas características de lesão sólida homogênea, podendo apresentar áreas de conteúdo líquido, decorrente de necrose tumoral ou de associação com áreas de cisto ósseo aneurismático. O tratamento do tumor de células gigantes atualmente está bem estabelecido. Deve-se optar, sempre que possível, pela ressecção segmentar da lesão, com margem de segurança oncológica tanto no osso como nas partes moles (figs. 2, 3 e 4). Essa cirurgia proporciona maior oportunidade de cura, com menor risco de recorrência(36-39). Entretanto, nas regiões em que a ressecção segmentar não for factível, dever-se-á realizar a curetagem endocavitária (fig. 8), de forma criteriosa, complementando com terapia adjuvante; laser, CO2, fenol diluído a 4%, nitrogênio líquido ou eletrotermia (fig. 8b). O metilmetacrilato tem baixo efeito adjuvante. Quando for empregado, para preenchimento da cavidade, deverá ser precedido por uma das terapias adjuvantes mencionadas(37,40).

No passado, a curetagem apresentava altos índices de recidiva por não se fazer abertura óssea que permitisse limpeza eficaz e por não se usarem adjuvantes locais. Atualmente, quando se indica a curetagem endocavitária, preconiza-se a execução de grande janela óssea, proporcionando visão ampla da lesão. No DOT da SCMSP complementamos a curetagem com fresagem da cavidade; utilizamos para isso o Lentodrill com fresa odontológica esférica (fig. 8c)(33,37).

Empregamos a eletrotermia(33,37,41) como adjuvante local, utilizando-se para isso do bisturi elétrico. Essa técnica de eletrotermia é eficaz, pois com a ponta encurvada do bisturi conseguimos atingir áreas de acesso mais difícil. A eletrotermia, além da cauterização, realiza também uma complementação da curetagem, à medida que as células tumorais, remanescentes nas pequenas “cáries” da parede óssea, são destruídas e vão desprendendo-se, facilitando sua remoção. A eletrotermia deve preceder a fresagem, evitan-do-se possível disseminação das células, devido à rotação do Lentodrill. Na região do joelho (fig. 5) indicamos freqüentemente a curetagem endocavitária, seguida da eletrotermia e fresagem com Lentodrill. Isso porque a ressecção segmentar dessa região implicaria artrodese ou substituição por endoprótese ou enxerto homólogo osteoarticular.

A artrodese da articulação do joelho gera grande limitação para o paciente, o que restringe sua indicação. As substituições protéticas em pacientes jovens podem traduzir-se em problemas num futuro próximo e sua indicação deve ser criteriosa. O enxerto homólogo osteoarticular apresenta inúmeras restrições. Dessa forma, para a região do joelho, indicamos inicialmente a terapia mais conservadora: curetagem seguida de adjuvante local, fresagem e preenchimento com enxerto ósseo autólogo. Para os casos avançados, com destruição importante da estrutura óssea, em que tanto a função articular quanto o controle local da doença possam vir a ser comprometidos com a técnica da curetagem, indicamos a ressecção segmentar e reconstruímos com endoprótese e, excepcionalmente, artrodesamos(37). Resta ainda um breve comentário quanto ao preenchimento da cavidade tratada. Este pode ser feito com enxerto ósseo autólogo, com enxerto homólogo ou com metilmetacrilato (fig. 10). Cada uma dessas técnicas tem suas vantagem e desvantagens (fig. 11)(33,37,39,42,43).

O metilmetacrilato permite visualizar eventuais recidivas com facilidade, é de fácil emprego e permite carga precoce; entretanto, não é solução biológica e podem ocorrer fraturas na região(39).

O enxerto ósseo é solução biológica e definitiva; entre-tanto, dificulta a visualização de possível recidiva precoce, que pode confundir-se com a reabsorção fisiológica do processo de integração do enxerto, além de ainda requerer cerca de seis meses, em média, para carga total. O enxerto homólogo não autólogo tem maior período de integração, nem sempre é disponível, mas, por outro lado, encurta o tempo cirúrgico. O enxerto autólogo tem a vantagem da imunocompatibilidade e da integração mais rápida, porém prolonga o tempo cirúrgico. Devido ao risco de transformação maligna, a radioterapia só pode ser considerada como opção de tratamento nos tumores de células gigantes localizados em estruturas de difícil acesso cirúrgico. Dessa forma, principalmente para a região do joelho, o ortopedista familiarizado com tratamento das lesões oncológicas deverá avaliar os aspectos clínicos, radiográficos, o grau de destruição articular, a profissão do paciente, enfim, todos os fatores pertinentes, para poder realizar a melhor indicação terapêutica(37). As complicações inerentes a esse tumor são as recidivas, afundamentos da superfície articular, levando a desvios em varo, valgo, antecurvatum ou retrocurvatum. Excepcionalmente, podem ocorrer metástases pulmonares ou malignização(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. Bloodgood J.C.: Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg 37:105-106, 1923. 6. Geschikter D.F., Copeland N.M.: Tumors of Bone. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1949. 7. Willis G.E.: The pathology of osteoclastoma or giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Br] 31: 236-238, 1949. 8. Jaffe H.L., Lichtenstein L., Portis R., R.B.: Giant cell tumor of bone. Pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-995, 1940. 9. Sherman M.: “Giant cell tumor of bone” in Tumors of bone and soft tissue. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1965. 10. Schajowics F.: Giant cell tumors of bone (osteoclastoma): a pathologi- cal and histochemical study. J Bone Joint Surg [Am] 43: 1-3, 1961. 11. Hanaoka H., Friedman N.B., Mack R.P.: Ultrastructure and histogenesis of giant cell tumor of bone. Cancer 25: 1408-1423, 1970. 12. Wilson Jr. P.D.: A clinical study of the biochemical behavior defects. 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Barnes R.: Giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg [Br] 54: 213-215, 1972. 42. Campbell C.J., Akbarnia B.A.: Giant cell tumor of the radius treated by massive resection and tibial bone graft. J Bone Joint Surg [Am] 57: 982- 986, 1975. 43. Frangakis E.K.: Soft tissue spread of giant cell tumor. J Bone Joint Surg [Am] 52: 994-998, 1971. 44. Caballos R.L.: The mechanism of metastasis in the called “benign giant cell tumor of bone”. Hum Pathol 12: 762-768, 1981. 45. Schajowics F.: Sobre la degeneración y la variedad maligna de los tumo- res a células gigantes. Rev Orthop Traum 10: 349-355, 1941. 46. Riley L.D., Hartmann W.: Soft tissue recurrence of giant cell tumor of bone after irradiation and excision. J Bone Joint Surg [Am] 49: 365-368, 1967.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

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10fev2024

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Metástase de Ca de Mama Masculina

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina. Os autores relatam caso de fratura patológica por metástase óssea de carcinoma de mama masculina. O paciente em questão tinha um nódulo mamário à direita com história de seis anos, não diagnosticado quando tratado por fratura de fêmur havia oito meses. Destaca-se neste trabalho a importância de exame físico completo e cuidadoso. Assim, evitar-se-á fazer diagnóstico tardio de neoplasia e metástase óssea. É evidenciada a importância de pensar em câncer de mama em paciente com fratura patológica, mesmo que seja homem. O caso é apresentado por tratar-se de doença rara no homem. São mencionados os aspectos gerais do tratamento das metástases ósseas.

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma neoplasia que se origina mais freqüentemente a partir dos ductos excretores da glândula e também dos seus ácinos. Ocupa lugar de destaque como causa
de morte na mulher, mas no homem é muito raro. Para cada 100 casos de câncer mamário, apenas um é do sexo masculino. Incide na faixa etária adulta, em geral acima dos 50 anos. Pela escassez de parênquima mamário no homem, o câncer infiltra-se mais rapidamente e adere à pele com ulceração(3,5). Comporta-se exatamente como nos carcinomas ductais invasivos da mulher, mas em geral apresenta desmoplasia menor. A disseminação é igual à da mulher, com metástases
precoces nos gânglios axilares. Metástases nos pulmões, cérebro, ossos e fígado também são freqüentes, por via hematogênica. O fêmur é o osso mais atingido(3). O objetivo deste trabalho é relatar um caso raro de metástase óssea de carcinoma de mama masculina, em razão de sua raridade e propensão a diagnóstico equívoco.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, deu entrada no pronto-socorro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, com história de
queda ao solo havia quatro horas, com dor e impotência funcional do membro inferior direito. Observaram-se, à admissão, encurtamento e deformidade em rotação externa do membro
inferior direito. Não foi percebida, na ocasião, qualquer outra anormalidade ao exame físico.
Ao exame radiográfico, na projeção ântero-posterior da bacia e lateral do quadril direito (fig. 1), observou-se fratura de traço oblíquo longo sem cominuição ou outra lesão óssea na região subtrocanteriana do fêmur direito. As análises bioquímica e hematológica sanguíneas, as radiografias de tórax e o eletrocardiograma apresentavam-se normais. O paciente foi submetido à redução anatômica e osteossíntese da fratura com placa angulada de 95º (fig. 2).

O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem sinais de infecção ou qualquer outra alteração significativa. Após a alta passou a ser acompanhado mensalmente através de exame clínico e radiográfico. Os controles radiográficos evidenciavam, aparentemente, boa evolução da fratura (fig.3, A e B), mas, no sexto mês de pós-operatório, o paciente retornou com queixa de dor e aumento rápido e progressivo de volume da coxa. As radiografias da bacia (ântero-posterior) e do quadril direito (lateral) (fig. 4, A e B) mostraram lesão lítica ao nível da área anteriormente fraturada e soltura do material de síntese.

O paciente foi encaminhado ao Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para estudo do caso.
Constatou-se, nesta ocasião, a presença de um tumor na mama direita com mais ou menos 2,5cm de diâmetro, com retração do mamilo, que não havia sido detectada anteriormente (fig. 5, A e B), acompanhada de comprometimento ganglionar axilar. Ao toque retal havia aumento da próstata com bordas regulares e consistência mole, considerada normal para a idade. Ao exame ortopédico apresentava aumento de volume da coxa direita, dor à palpação local e marcha claudicante com
auxílio de muletas. A mobilidade do quadril direito era: flexão de 100º, extensão de –15º, abdução de 30º, adução de 15º, rotação externa de 60º e interna de 0º. Os exames neurológico e vascular eram normais.

O paciente foi submetido a biópsia por trocarte da lesão no fêmur e biópsia incisional da massa na mama. Os resultados dos exames anatomopatológicos foram os seguintes: metástase de adenocarcinoma no fêmur e carcinoma ductal infiltrativo da mama. Foi realizada ressecção do terço proximal do fêmur direito e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni (ENCF) (fig. 6). A evolução no pós-operatório imediato foi satisfatória. Duas semanas após a cirurgia, o paciente iniciou quimioterapia com ciclofosfamida, fluoracilo e farmorubicin com a finalidade de facilitar a ressecção da mama e o esvaziamento ganglionar. Atualmente (pós-operatório de seis meses), o paciente, ainda em programa de quimioterapia, apresenta marcha claudicante com auxílio de muletas, exame neurológico normal e a seguinte mobilidade do quadril direito: 90º de flexão,
–15º de extensão, 30º de abdução, 20º de adução, 60º de rotação externa e 0º de rotação interna (fig. 5, A e B).

DISCUSSÃO

O câncer de mama masculina, além de raro, tem grande agressividade, com metástases precoces aos linfonodos axilares(5). Segundo estudo feito por Gallardo et al.(2) em 303 casos de metástase óssea por câncer de mama, verificou-se que apenas 1,33% correspondia a pacientes do sexo masculino.
Não foi encontrado na literatura tratamento específico para carcinoma de mama masculina. O tratamento para metástase óssea de câncer de mama, quando não há iminência de fratura, é, essencialmente, a quimioterapia e a radioterapia. Sanoo et al.(7), utilizando terapia combinada com tamoxifen, ciclofosfamida, fluoracilo, morfina e medroxiprogesterona 17-acetato, concluíram que esta quimioterapia foi efetiva para dor óssea em 96,33% dos casos. Saez et al.(6) estudaram a sobrevivência de pacientes com metástase de câncer de mama que foram submetidos a cirurgia de ressecção, colocação de enxerto ósseo, quimioterapia e uso de agentes antineoplásicos adjuvantes. O estudo foi feito em 20 mulheres entre 24 e 56 anos de idade, das quais nove apresentaram total remissão e 11, remissão parcial. A nosso ver, o emprego de enxerto ósseo em tumores metastáticos é muito discutível. O tratamento da fratura patológica é variado. Alguns fatores, como idade, estádio da doença primária, tamanho da metástase e comprometimento clínico geral do paciente, influem no prognóstico e ajudam a escolher o melhor tratamento para a fratura(1). Em pacientes com grave comprometimento do estado geral ou grande extensão tumoral, quando as possibilidades cirúrgicas são muito limitadas, o tratamento pode ser expectante(3). Tendo o paciente condições para submeter-se a cirurgia, podem ser realizadas: 1) redução e osteossíntese com placa e cimento ósseo visando rápida solução para a fratura, 2) ressecção da lesão e colocação de endoprótese não convencional, proporcionando retorno precoce à deambulação, e 3) amputação em casos extremos(1). Devemos relembrar a importância da realização de exame físico completo em todos os pacientes para que não passe despercebida, como em nosso caso, uma tumoração na mama de vários anos de evolução. Exame físico minucioso, inclusive em casos em que não há suspeita de fratura patológica, pode permitir diagnóstico precoce da lesão, melhorando o prognóstico. Devemos ressaltar, também, a importância de incluir, no diagnóstico diferencial de lesão óssea sugestiva de metástase no homem, o carcinoma de mama como tumor primário.

Clique aqui para ver caso de metástase de hipernefroma, tratado antes de fraturar.

REFERÊNCIAS

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5. Robins, S.L. & Cotran, R.S.: “Mama”, in Patologia estrutural e funcional, Rio de Janeiro, Interamericana, 1986. Cap. 27, p. 1158-1168.
6. Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B. et al: Long term survival after autologous bone marrow transplantation for metastatic breast carcinoma. South Med J 88: 320-326, 1995.
7. Sanoo, H., Shimozuma, K., Kurebayashi, J. et al: Systemic therapy pain relief and quality of life of breast cancer patients with bone metastasis. Gan To Kagaku Ryoho 22 (Suppl): 10-15, 1995.

AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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RELATO DO CASO

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