Arquivo de Fêmur - Página 2 de 4

1abr2024

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Osteossarcoma de Superfície

Aspectos Clínicos, Diagnóstico e Tratamento

O osteossarcoma de superfície, também conhecido como paraosteal ou justa-cortical, é uma forma específica desse tipo de tumor ósseo que se origina na superfície externa do osso, sem envolvimento da medula óssea. Nesse tipo de lesão, a zona de crescimento do tumor é visível na superfície óssea, indicando uma região mais imatura do osso. O osteossarcoma de superfície pode apresentar duas representações histológicas distintas:

– Baixo Grau: Caracteriza-se pela ausência quase completa de mitoses atípicas e assemelha-se morfologicamente ao osso maduro. O diagnóstico geralmente é confirmado por meio de avaliação clínica e exames de imagem.

– Alto Grau (“High Grade”): Possui características clínicas semelhantes, porém exibe atipias e um padrão polimórfico de neoplasia imatura.

Clinicamente, o osteossarcoma de superfície geralmente apresenta uma evolução lenta e tende a incidir em indivíduos na terceira e quarta década de vida. As localizações mais comuns incluem a região metafisária posterior e distal do fêmur, cavo poplíteo, úmero proximal e rádio distal.

Radiologicamente, essa forma de osteossarcoma é caracterizada por uma lesão densa de neoformação óssea tumoral, com sua base em continuidade com a cortical do osso afetado. A superfície da lesão pode apresentar uma camada cartilaginosa, representando a zona mais imatura do tumor.

Um dos principais diagnósticos diferenciais é a miosite ossificante, que exibe uma área central imatura na lesão, enquanto a periferia é mais madura e calcificada.

O tratamento do osteossarcoma de superfície de baixo grau geralmente envolve a ressecção oncológica da lesão, podendo ser parcial, parietal ou segmentar, seguida de reconstrução com enxerto ósseo autólogo ou endoprótese. Já o osteossarcoma de alto grau é tratado de maneira semelhante ao osteossarcoma central, com protocolos que incluem quimioterapia, cirurgia e, em seguida, quimioterapia adjuvante.

Em resumo, compreender os aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos do osteossarcoma de superfície é crucial para garantir uma abordagem eficaz e personalizada para cada paciente, visando sempre alcançar os melhores resultados clínicos e boa qualidade de vida.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Osteocondroma

Diagnóstico e Tratamento

O osteocondroma, também conhecido como exostose osteo-cartilaginosa, representa a lesão óssea benigna mais comum, embora sua incidência possa ser ainda maior do que a relatada na literatura devido a muitos pacientes apresentarem osteocondromas assintomáticos.

Essa condição geralmente se desenvolve nas primeiras e segundas décadas de vida, localizando-se na região metafisária dos ossos longos. Radiograficamente, caracteriza-se por apresentar um tumor composto de cartilagem e osso. Uma característica distintiva é que o osso esponjoso central da exostose se continua com a medular do osso afetado, enquanto a camada cortical densa do tumor se continua com a cortical normal do osso. Na superfície da lesão, há uma faixa de cartilagem, pela qual o crescimento da lesão ocorre, daí o nome “osteocondroma” – tumor formador de cartilagem e osso.

Os osteocondromas podem se apresentar como bases séssil (com base alargada) ou pediculada. Podem ser únicos ou múltiplos, caracterizando a osteocondromatose múltipla hereditária.

O tratamento padrão para osteocondromas é cirúrgico, geralmente envolvendo a ressecção, especialmente quando a lesão compromete a estética, comprime estrutura vascular, nervosa ou limita a função. É importante ressaltar que esses tumores geralmente continuam a crescer enquanto o paciente está em fase de crescimento.

Quando um osteocondroma aumenta de tamanho após a maturidade esquelética, isso pode indicar bursite pós-traumática ou, mais preocupantemente, malignização para condrossarcoma, o que exige ressecção com margens oncológicas.

O risco de malignização é baixo, com osteocondromas solitários apresentando uma taxa de malignização de cerca de 1%, enquanto a osteocondromatose múltipla pode chegar a 10%.

Em resumo, o entendimento abrangente das características, diagnóstico e tratamento do osteocondroma é essencial para garantir uma abordagem terapêutica eficaz e apropriada, visando sempre o bem-estar e a qualidade de vida do paciente.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Metástases Ósseas

As metástases ósseas surgem como uma das complicações mais comuns em pacientes com câncer, representando uma importante questão médica. Isso se deve em parte à capacidade do osso de atuar como um filtro para células tumorais circulantes. Assim como o pulmão e o fígado, o tecido esquelético tem o potencial de abrigar células metastáticas, especialmente devido à sua circulação sinusoidal mais lenta.

Com o avanço dos métodos de diagnóstico e tratamento do câncer, observamos um aumento na sobrevida dos pacientes. No entanto, isso também significa que mais indivíduos acabam desenvolvendo metástases ósseas, com tumores como o de mama, próstata, pulmão, rim e tireoide sendo os principais responsáveis por essas disseminações no esqueleto.

As manifestações clínicas das metástases ósseas frequentemente envolvem dor e, em alguns casos, podem levar a fraturas patológicas, comprometendo significativamente a qualidade de vida do paciente. Nessas situações, a intervenção cirúrgica ortopédica se torna essencial para aliviar a dor, restaurar a função e evitar complicações graves.

Os locais mais comuns para essas lesões incluem fêmur, úmero, vértebras, pelve, escápula e tíbia. A abordagem terapêutica geralmente envolve cirurgias de ressecção e reconstrução, utilizando técnicas como osteossíntese com cimento ou implantes de endopróteses. Em alguns casos, a radioterapia pode ser empregada como medida paliativa para aliviar a dor em pacientes que não são candidatos à cirurgia.

No contexto do mieloma múltiplo, um dos tumores ósseos primários mais comuns, o tratamento geralmente envolve quimioterapia e, em certos casos, radioterapia. No entanto, quando as lesões ósseas se tornam significativas ou apresentam risco de fratura, a abordagem cirúrgica ortopédica segue os mesmos princípios adotados para as metástases ósseas de outros tipos de câncer.

Em resumo, o manejo das metástases ósseas exige uma abordagem multidisciplinar, envolvendo oncologistas, cirurgiões ortopédicos e radioterapeutas, com o objetivo de proporcionar alívio da dor, preservar a função e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados por essa complicação do câncer.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Fraturas Patológicas em Crianças

A terminologia “fratura patológica” frequentemente utilizada pode induzir a uma interpretação inadequada, uma vez que a fratura em si não é patológica, mas sim o osso, que pode apresentar diversas alterações estruturais, metabólicas, displásicas, entre outras. Portanto, é mais apropriado discutir as fraturas que ocorrem em crianças com alterações ósseas pré-existentes.

A amplitude desse tema requer uma delimitação dos tópicos a serem abordados. Fraturas em crianças decorrentes de processos infecciosos ou distúrbios metabólicos, como raquitismo e osteopsatirose, não serão discutidas aqui. Nosso foco será nas fraturas de estresse, no diagnóstico diferencial e nas fraturas resultantes de lesões ósseas tumorais ou pseudo-tumorais pré-existentes.

Dentre as lesões tumorais benignas mais comuns na infância que podem levar a fraturas, destacam-se o osteoblastoma e o condroblastoma. O osteoblastoma, localizado na metáfise dos ossos longos, inicialmente cortical excêntrica, é localmente agressivo, causando microfraturas devido à erosão da cortical óssea. A progressiva destruição da cortical pode levar a fraturas completas, facilitando a disseminação local e complicando o tratamento oncológico. Já o condroblastoma afeta a região epifisária dos ossos longos em crescimento e pode levar a quadros de artralgia e deformidade.

O tratamento para essas lesões benignas é cirúrgico, preferencialmente realizado o mais breve possível para evitar a progressão da destruição óssea local. A ressecção segmentar é a melhor indicação para evitar recorrências locais. No entanto, a localização articular do condroblastoma exige uma abordagem cirúrgica específica, seguida de adjuvantes locais e, quando necessário, enxerto ósseo.

As neoplasias ósseas malignas mais comuns na infância, como o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, requerem diagnóstico precoce e tratamento imediato. Em casos de fraturas ao diagnóstico, o controle oncológico local pode demandar cirurgias ablativas, como a giroplastia de Van-Ness, que altera a função articular e exige suporte psicológico ao paciente.

Além das neoplasias malignas, as fraturas em crianças podem estar associadas a lesões pseudo-tumorais, como o cisto ósseo simples, o cisto ósseo aneurismático, a displasia fibrosa e o granuloma eosinófilo. O tratamento varia de acordo com a lesão e pode envolver ressecção, curetagem intralesional e preenchimento com enxerto ósseo autólogo.

Em resumo, as fraturas em crianças associadas a lesões ósseas tumorais ou pseudo-tumorais pré-existentes requerem uma abordagem multidisciplinar e um plano de tratamento individualizado, considerando a localização, extensão e características da lesão, bem como o estado geral do paciente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir complicações e garantir uma boa recuperação funcional.

Autores do caso

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1abr2024

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Fratura em Osso Patológico

Aspectos Clínicos, Diagnóstico e Classificação

Em nossa experiência dedicada ao estudo e tratamento de pacientes com doenças ósseas, nos deparamos repetidamente com casos de fraturas que, por sua vez, ocultavam condições patológicas subjacentes previamente não diagnosticadas. A designação simplificada de “fratura patológica” pode ser inadequada, uma vez que toda fratura é, de fato, um processo patológico. Nesse sentido, é mais apropriado empregar a terminologia “fratura em osso patológico”, que muitas vezes está associada a neoplasias, sejam elas primárias ou metastáticas.

Os processos patológicos que podem culminar em fraturas são variados e abrangem desde displasias ósseas até distúrbios circulatórios, passando por alterações degenerativas, inflamatórias, infecciosas ou neoplásicas. Para um diagnóstico preciso, é essencial considerar os aspectos clínicos do paciente, o mecanismo da fratura, os resultados de exames de imagem, testes laboratoriais e achados anatomopatológicos.

As fraturas ósseas que mascaram condições patológicas subjacentes podem resultar em intervenções ortopédicas inadequadas, ressaltando a importância de uma abordagem diagnóstica meticulosa.

Classificaremos de maneira didática, dentro dos cinco capítulos da Patologia Geral, os diversos distúrbios ósseos subjacentes:

Displasias Ósseas: Estas alterações englobam distúrbios congênitos ou hereditários que afetam a morfologia óssea, podendo resultar em deformidades e/ou fraturas. Destacamos, entre outras, a osteogênese imperfeita, a osteopetrose e a displasia fibrosa, cada uma com suas características clínicas e radiológicas distintas.
Alterações Metabólicas: O equilíbrio entre os processos de formação e reabsorção óssea é fundamental para a manutenção da estrutura óssea. Distúrbios como osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo podem levar a uma diminuição da densidade óssea, aumentando o risco de fraturas.
Doenças Degenerativas: Incluem condições como as histiocitoses de células de Langerhans e as lipidoses, que podem comprometer a estrutura e a integridade dos ossos, predispondo à ocorrência de fraturas.
Distúrbios Circulatórios: A doença de Paget é um exemplo significativo, caracterizada por uma remodelação óssea anormal devido a distúrbios circulatórios intraósseos, podendo resultar em fraturas espontâneas ou por trauma leve.
Discrasias Sanguíneas: Em casos raros, distúrbios sanguíneos como a leucemia ou anemias hemolíticas podem causar extensos infartos ósseos, aumentando o risco de fraturas em ossos patológicos.

Em resumo, compreender a relação entre fraturas e condições patológicas subjacentes é crucial para garantir uma abordagem terapêutica adequada e minimizar complicações. Um diagnóstico preciso e uma classificação apropriada das condições subjacentes são fundamentais para orientar o tratamento e melhorar os resultados clínicos dos pacientes.

Autores do caso

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Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

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Condroma

O condroma é um tumor benigno que se desenvolve a partir de células da cartilagem, tendo como principais locais de ocorrência os ossos curtos das mãos e dos pés. Geralmente, pode apresentar-se como uma lesão solitária ou, em alguns casos, afetar múltiplos ossos, caracterizando o que é conhecido como encondromatose.

A encondromatose unilateral, por sua vez, é uma forma de discondroplasia que recebe o nome de doença de Ollier. Já a Síndrome de Maffucci é caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.

Embora o condroma tenha sua predileção nos ossos curtos, ocasionalmente pode ser encontrado em ossos longos, como o fêmur distal, o úmero proximal e a tíbia. Nessas localizações, é importante fazer o diagnóstico diferencial com outras condições, como o infarto ósseo, que geralmente é assintomático e pode ser identificado por achados radiográficos, e o condrossarcoma central grau I, que é sintomático evolui lentamente com o tempo e causa erosão na cortical interna do osso, cada vez maior.

Diferenciar histologicamente entre condroma e condrossarcoma grau I pode ser desafiador, sendo preferível uma abordagem de observação clínica e radiográfica para determinar a conduta adequada, visto que o condrossarcoma grau I é de lenta evolução, o que permite a observação em curtos espaços de tempo, três a seis meses, realizando exames de imagem. Caso ocorra alteração, com piora das imagens, a lesão deve ser considerada como condrossarcoma grau I e tratada como tal. O diagnóstico histológico nesta neoplasia é controverso.

Radiograficamente, o condroma é caracterizado por uma lesão de rarefação, ocasionalmente com focos de calcificação, podendo resultar em deformidades ósseas.

O tratamento do condroma assintomático, descoberto por acaso, pode ser apenas a observação, pois geralmente não evolui e comporta-se como uma cicatriz, sendo apenas um achado de exame. A curetagem de um “condroma”, que na realidade tratava-se de um condrossarcoma grau I, pode levar a disseminação do tumor dificultando a cirurgia correta de ressecção com margem oncológica.

Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é denominado condroma justa-cortical e geralmente requer tratamento cirúrgico por meio de ressecção parcial parietal.

O condroma é um tumor benigno de cartilagem, geralmente inofensivo, mas que requer acompanhamento e, em alguns poucos casos, caso haja evolução, com aumento da lesão, há a necessidade de intervenção cirúrgica, com ressecção do tumor com margem oncológica, para garantir o melhor resultado para o paciente, evitando recidivas.

O acompanhamento clínico, do paciente sem sintomas, deve ser feito com imagens aos 3 meses, 6 meses e posteriormente a cada ano para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado e a tempo de um eventual condrossarcoma grau I, permitindo que esta lesão seja tratada da forma correta e em bom tempo.

Autores do caso

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11fev2024

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Via de acesso medial

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

Via de acesso medial ao quadril. As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona.

INTRODUÇÃO

A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior.

A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região.

O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização.

MÉTODO

O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória.

DISCUSSÃO

As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, en-

tretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto.

A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial.

A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril.

As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6).

Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto.

A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva.

Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor.

A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.

REFERÊNCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,

3. J.B. Mosby Year Book, 1992.

4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.

5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.

6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.

8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.

9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.

10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.

11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

10fev2024

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Metástase de Ca de Mama Masculina

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina. Os autores relatam caso de fratura patológica por metástase óssea de carcinoma de mama masculina. O paciente em questão tinha um nódulo mamário à direita com história de seis anos, não diagnosticado quando tratado por fratura de fêmur havia oito meses. Destaca-se neste trabalho a importância de exame físico completo e cuidadoso. Assim, evitar-se-á fazer diagnóstico tardio de neoplasia e metástase óssea. É evidenciada a importância de pensar em câncer de mama em paciente com fratura patológica, mesmo que seja homem. O caso é apresentado por tratar-se de doença rara no homem. São mencionados os aspectos gerais do tratamento das metástases ósseas.

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma neoplasia que se origina mais freqüentemente a partir dos ductos excretores da glândula e também dos seus ácinos. Ocupa lugar de destaque como causa
de morte na mulher, mas no homem é muito raro. Para cada 100 casos de câncer mamário, apenas um é do sexo masculino. Incide na faixa etária adulta, em geral acima dos 50 anos. Pela escassez de parênquima mamário no homem, o câncer infiltra-se mais rapidamente e adere à pele com ulceração(3,5). Comporta-se exatamente como nos carcinomas ductais invasivos da mulher, mas em geral apresenta desmoplasia menor. A disseminação é igual à da mulher, com metástases
precoces nos gânglios axilares. Metástases nos pulmões, cérebro, ossos e fígado também são freqüentes, por via hematogênica. O fêmur é o osso mais atingido(3). O objetivo deste trabalho é relatar um caso raro de metástase óssea de carcinoma de mama masculina, em razão de sua raridade e propensão a diagnóstico equívoco.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, deu entrada no pronto-socorro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, com história de
queda ao solo havia quatro horas, com dor e impotência funcional do membro inferior direito. Observaram-se, à admissão, encurtamento e deformidade em rotação externa do membro
inferior direito. Não foi percebida, na ocasião, qualquer outra anormalidade ao exame físico.
Ao exame radiográfico, na projeção ântero-posterior da bacia e lateral do quadril direito (fig. 1), observou-se fratura de traço oblíquo longo sem cominuição ou outra lesão óssea na região subtrocanteriana do fêmur direito. As análises bioquímica e hematológica sanguíneas, as radiografias de tórax e o eletrocardiograma apresentavam-se normais. O paciente foi submetido à redução anatômica e osteossíntese da fratura com placa angulada de 95º (fig. 2).

O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem sinais de infecção ou qualquer outra alteração significativa. Após a alta passou a ser acompanhado mensalmente através de exame clínico e radiográfico. Os controles radiográficos evidenciavam, aparentemente, boa evolução da fratura (fig.3, A e B), mas, no sexto mês de pós-operatório, o paciente retornou com queixa de dor e aumento rápido e progressivo de volume da coxa. As radiografias da bacia (ântero-posterior) e do quadril direito (lateral) (fig. 4, A e B) mostraram lesão lítica ao nível da área anteriormente fraturada e soltura do material de síntese.

O paciente foi encaminhado ao Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para estudo do caso.
Constatou-se, nesta ocasião, a presença de um tumor na mama direita com mais ou menos 2,5cm de diâmetro, com retração do mamilo, que não havia sido detectada anteriormente (fig. 5, A e B), acompanhada de comprometimento ganglionar axilar. Ao toque retal havia aumento da próstata com bordas regulares e consistência mole, considerada normal para a idade. Ao exame ortopédico apresentava aumento de volume da coxa direita, dor à palpação local e marcha claudicante com
auxílio de muletas. A mobilidade do quadril direito era: flexão de 100º, extensão de –15º, abdução de 30º, adução de 15º, rotação externa de 60º e interna de 0º. Os exames neurológico e vascular eram normais.

O paciente foi submetido a biópsia por trocarte da lesão no fêmur e biópsia incisional da massa na mama. Os resultados dos exames anatomopatológicos foram os seguintes: metástase de adenocarcinoma no fêmur e carcinoma ductal infiltrativo da mama. Foi realizada ressecção do terço proximal do fêmur direito e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni (ENCF) (fig. 6). A evolução no pós-operatório imediato foi satisfatória. Duas semanas após a cirurgia, o paciente iniciou quimioterapia com ciclofosfamida, fluoracilo e farmorubicin com a finalidade de facilitar a ressecção da mama e o esvaziamento ganglionar. Atualmente (pós-operatório de seis meses), o paciente, ainda em programa de quimioterapia, apresenta marcha claudicante com auxílio de muletas, exame neurológico normal e a seguinte mobilidade do quadril direito: 90º de flexão,
–15º de extensão, 30º de abdução, 20º de adução, 60º de rotação externa e 0º de rotação interna (fig. 5, A e B).

DISCUSSÃO

O câncer de mama masculina, além de raro, tem grande agressividade, com metástases precoces aos linfonodos axilares(5). Segundo estudo feito por Gallardo et al.(2) em 303 casos de metástase óssea por câncer de mama, verificou-se que apenas 1,33% correspondia a pacientes do sexo masculino.
Não foi encontrado na literatura tratamento específico para carcinoma de mama masculina. O tratamento para metástase óssea de câncer de mama, quando não há iminência de fratura, é, essencialmente, a quimioterapia e a radioterapia. Sanoo et al.(7), utilizando terapia combinada com tamoxifen, ciclofosfamida, fluoracilo, morfina e medroxiprogesterona 17-acetato, concluíram que esta quimioterapia foi efetiva para dor óssea em 96,33% dos casos. Saez et al.(6) estudaram a sobrevivência de pacientes com metástase de câncer de mama que foram submetidos a cirurgia de ressecção, colocação de enxerto ósseo, quimioterapia e uso de agentes antineoplásicos adjuvantes. O estudo foi feito em 20 mulheres entre 24 e 56 anos de idade, das quais nove apresentaram total remissão e 11, remissão parcial. A nosso ver, o emprego de enxerto ósseo em tumores metastáticos é muito discutível. O tratamento da fratura patológica é variado. Alguns fatores, como idade, estádio da doença primária, tamanho da metástase e comprometimento clínico geral do paciente, influem no prognóstico e ajudam a escolher o melhor tratamento para a fratura(1). Em pacientes com grave comprometimento do estado geral ou grande extensão tumoral, quando as possibilidades cirúrgicas são muito limitadas, o tratamento pode ser expectante(3). Tendo o paciente condições para submeter-se a cirurgia, podem ser realizadas: 1) redução e osteossíntese com placa e cimento ósseo visando rápida solução para a fratura, 2) ressecção da lesão e colocação de endoprótese não convencional, proporcionando retorno precoce à deambulação, e 3) amputação em casos extremos(1). Devemos relembrar a importância da realização de exame físico completo em todos os pacientes para que não passe despercebida, como em nosso caso, uma tumoração na mama de vários anos de evolução. Exame físico minucioso, inclusive em casos em que não há suspeita de fratura patológica, pode permitir diagnóstico precoce da lesão, melhorando o prognóstico. Devemos ressaltar, também, a importância de incluir, no diagnóstico diferencial de lesão óssea sugestiva de metástase no homem, o carcinoma de mama como tumor primário.

Clique aqui para ver caso de metástase de hipernefroma, tratado antes de fraturar.

REFERÊNCIAS

1. Carnelase, P.G.: “Malignant tumors of bone”, in Crenshaw, A.H.: Campbell’s operative orthopedics, St. Louis, Mosby Year Book, 1992. Cap. 10, p. 263-190.
2. Gallardo, H., Gonzales, R. & Astagno, A.: Metastasis osea del cáncer de mama. Bol Acad Nal Med Nal 66: 459-471, 1988.
3. Campanacci, M.: Tumori delle ossa e delle parti molle, Bologna, Aulo Gaggi Editore, 1981. p. 456-512.
4. Pendleburg, S.C., Bilous, M. & Langlands, S.A.: Sarcomas following radiation therapy for breast cancer: a report of three cases and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 405-410, 1995.
5. Robins, S.L. & Cotran, R.S.: “Mama”, in Patologia estrutural e funcional, Rio de Janeiro, Interamericana, 1986. Cap. 27, p. 1158-1168.
6. Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B. et al: Long term survival after autologous bone marrow transplantation for metastatic breast carcinoma. South Med J 88: 320-326, 1995.
7. Sanoo, H., Shimozuma, K., Kurebayashi, J. et al: Systemic therapy pain relief and quality of life of breast cancer patients with bone metastasis. Gan To Kagaku Ryoho 22 (Suppl): 10-15, 1995.

AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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8fev2024

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Dispositivo de fixação interna extensível

Dispositivo de fixação interna extensível. Os autores apresentam método de fixação interna dinâmica que consiste numa peça de aço inoxidável que possui uma aba adaptada ao osso que vai ser estabilizado e uma canaleta que conterá uma das extremidades da placa a ser empregada na osteossíntese. Esta fixação impede os desvios rotacionais, em valgo, em varo, em antecurvatum e em retrocurvatum, porém não bloqueia o crescimento ósseo da epífise que é fixada. Este dispositivo, denominado de “dispositivo para fixação interna extensível “, foi desenvolvido no “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, pelo Grupo de Ortopedia Oncológica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) e é indicado para o tratamento cirúrgico de casos selecionados de lesões tumorais agressivas, podendo também ser empregado no tratamento de outras afecções, como malformações congênitas e seqüelas de traumas ou infecções que necessitem de reconstruções com estabilização dinâmica, sem bloquear o crescimento ósseo.

Dispositivo de fixação interna extensível

INTRODUÇÃO

A busca de soluções biológicas que possibilitem resolver as falhas ósseas, provocadas por lesões tumorais ou pseudotumorais localmente agressivas, malformações congênitas, traumas e infecções, vem despertando cada vez mais o interesse dos ortopedistas(1).

Os progressos dos recursos terapêuticos, no tratamento dos tumores ósseos malignos, têm proporcionado maior sobrevivência e até mesmo a perspectiva de cura dos pacientes. Por outro lado, advém a complicação inerente das endopróteses ao longo do tempo. A correlação desses fatores exige, portanto, o aprimoramento dos métodos biológicos de reconstrução que pretendem ser definitivos(1-4). Revisando a literatura referente às reconstruções ósseas no esqueleto em desenvolvimento, pode-se constatar que este assunto é de interesse atual(1,2,4-6).

Não encontramos, entretanto, nenhuma publicação que fizesse referência a qualquer forma de fixação interna dos ossos longos que permitisse estabilizar a epífise com o segmento diafisário (fixando a placa epifisária), mas que ao mesmo tempo não bloqueasse o seu crescimento. Tal mecanismo deveria permitir de algum modo o deslizamento do sistema de osteossíntese, de forma a não impedir o crescimento ósseo do segmento estabilizado. Em decorrência do tratamento de um paciente com sarcoma de Ewing, desenvolvemos um dispositivo de fixação interna que mantém a estabilização da reconstrução e, ao mesmo tempo, permite o crescimento do osso, quer seja por sua própria placa epifisária ou pela placa epifisária do enxerto ósseo transportado ou transplantado por técnica microcirúrgica. Este dispositivo impede os desvios rotacionais, em val-go, em varo, em antecurvatum e em retrocurvatum, porém não bloqueia o crescimento ósseo da placa epifisária que foi estabilizada. Para melhor compreensão, apresentaremos a descrição do primeiro caso tratado com este dispositivo, bem como exemplificaremos sua utilização e possibilidade de adaptação para outros segmentos ósseos.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Em fevereiro de 1999, o paciente do sexo masculino L.C.A.A., com nove anos de idade, encontrava-se em tratamento quimioterápico pré-operatório de sarcoma de Ewing diafisário do fêmur direito no Serviço de Hematologia e Oncologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa Misericórida de São Paulo.

Com a favorável resposta da quimioterapia neo-adjuvan-te, optamos por efetuar a ressecção do segmento afetado e realizar uma solução de reconstrução biológica com transplante de fíbula contralateral vascularizada, por técnica microcirúrgica. Para avaliar a extensão do comprometimento medular, realizamos radiografias, cintilografia óssea, tomografia e ressonância magnética, pré e pós-quimioterapia, que nos mostraram, com segurança, a possibilidade de ressecção do segmento diafisário, com preservação da placa de crescimento do fêmur afetado. No planejamento cirúrgico, calculamos 20cm de ressecção, realizamos arteriografia, escolhemos os vasos para as anastomoses (fig. 1) e optamos por via medial para facilitar a ressecção, a colocação de placa angulada fixando a epífise e a diáfise femoral e as anastomoses vasculares por microcirurgia (fig. 2). Oito meses após, a radiografia de controle mostrava o transplante ósseo totalmente integrado, tanto no segmento proximal quanto distal (fig. 3). Entretanto, a fíbula ainda não havia obtido o espessamento necessário para dispensar a proteção da placa angulada. Esta osteossíntese com placa angulada, fixada na diáfise e na epífise distal do fêmur, atuava bloqueando o crescimento do osso proporcionado pela placa epifisária distal do fêmur, além de impedir que a fíbula transportada recebesse a solicitação de carga adequada, para poder reagir e espessar-se mais rapidamente.

Ficamos receosos em substituir o método de estabilização por fixadores externos, visto suas complicações, tanto pelas lesões degenerativas musculares, alterações tróficas e funcionais que provocam, como pelo risco de infecção nos pacientes em regime de quimioterapia. Para resolver aquela situação, solicitamos a confecção de dispositivo constituído por duas peças de aço inoxidável que pudessem ser adaptados no segmento proximal da osteossíntese, de forma a manter o suporte propiciado pela placa angulada e ao mesmo tempo permitir que ela pudesse deslizar e não bloquear o crescimento ósseo (fig. 3). Realizamos pequeno acesso cirúrgico medial, no extremo proximal, retiramos os parafusos de fixação da haste da placa ao osso (direcionados de medial para lateral), e colocamos a lâmina curva entre o fêmur e a placa, apusemos a segunda lâmina modelada de forma a adaptar-se por sobre a haste da placa angulada e a parafusamos no sentido ântero-posterior (fig. 4).

Dessa forma, obtivemos boa estabilidade no sentido de bloquear os esforços de movimentos rotacionais, em varo, em valgo, em retrocurvatum ou antecurvatum, porém permitindo que a haste da placa deslizasse à medida que ocorresse o crescimento ósseo (fig. 5).

No quarto mês de pós-operatório, da colocação do dispositivo extensível (segunda cirurgia), pudemos verificar o estirão de crescimento e o deslizamento da haste da placa angulada (fig. 6), na distância de cerca de um “espaço de parafuso” (fig. 5). O paciente iniciou carga parcial, deambulando com auxílio de muletas axilares (fig. 5). Na radiografia de controle após um ano, da colocação do dispositivo para fixação interna extensível, pudemos observar a continuidade de deslizamento (fig. 6) da haste da placa angulada, em que visualizamos o avanço de mais outro “espaço de parafuso” (fig. 6). A fíbula torna-se mais espessa (fig. 6) e o paciente aumenta o peso no membro operado (fig. 6). No décimo terceiro mês começa a aparecer o terceiro orifício da placa (fig. 7). No exame clínico do paciente (fig. 7), pudemos observar que o lado operado cresceu dois centímetros a mais que o lado não operado, confirmado pela escanometria (fig. 7). Este maior crescimento deveu-se aos estímulos provocados pela primeira cirurgia, pelo enxerto vascularizado e pela segunda cirurgia (colocação do dispositivo extensível). Observamos que vem ocorrendo uma equalização no tamanho dos membros e acreditamos que ao final do crescimento os membros estarão do mesmo tamanho ou a diferença será mínima. O paciente passou a caminhar com carga total (e compensação de 2cm), podendo-se observar o lado operado mais longo, onde se verifica que o nível do joelho está mais baixo do lado operado (fig. 8).

Atualmente empregamos este dispositivo para fixação interna extensível de imediato, sendo que o mesmo consiste, atualmente, numa única peça que tem a aba lateral curva para adaptar-se ao fêmur e úmero ou esta pode ser plana com uma angulação para adaptar-se ao formato triangular da tíbia (fig. 9). Outro paciente, W.R.C., 14 anos, portador de osteossarcoma da tíbia direita, é exemplo, relativamente recente, de reconstrução do segmento metafisário proximal da tíbia, com ressecção que incluiu também a placa de crescimento; realizamos a reconstrução com a fíbula incluindo-se a sua epífise e utilizando a placa epifisária desta fíbula para prover o crescimento (fig. 9). Podemos observar o deslizamento de 0,75cm comparando as distâncias entre a placa fisária da fíbula transportada e o limite do dispositivo extensível. Pode-se verificar a correção radiográfica da inclinação em valgo do planalto tibial e também o realinhamento clínico do joelho (fig. 10). O paciente atualmente encontra-se em fase final de crescimento e apresenta boa função do joelho (figs. 11 e 12).

COMENTÁRIOS

Acreditamos que este dispositivo para fixação interna extensível, que desenvolvemos, possa ser empregado tanto para o tratamento de casos selecionados de lesões tumorais agressivas como também para outras afecções, tais como malformações congênitas e seqüelas de traumas ou infecções, que porventura venham necessitar de reconstruções que requeiram o mecanismo de estabilização que permita fixar a epífise, porém sem bloquear o crescimento ósseo.

REFERÊNCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Intraepiphyseal resection of the proximal tibia and its impact on lower limb growth. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelley C.M., et al: Expandable endoprosthesis reconstruction in skeletally immature patients with tumors. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: A new technique for reconstructions of large metadiaphyseal bone defects. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool W.P., Carter S.R., Grimer R.J., Tillman R.M., Walker P.S.: Growth after extendible endoprosthetic replacement of the distal femur. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista P.P.R., Guedes A., Reggiani R., Lavieri R.F., Lopes J.A.S.: Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária: relato preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista P.P.R., Guedes A., Reggiani R., Lavieri R.F., Pires C.E.F.: Tibialização da fíbula: descrição de abordagem cirúrgica. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Metástase Óssea

Metástase Óssea O pulmão é o maior filtro de nosso organismo, por onde passa toda a circulação e portanto qualquer embolo metastático que atinja a circulação venosa tem alta probabilidade de sofrer stase no pulmão e desenvolver lesões metastáticas. Daí ser o pulmão a maior sede de metástases de nosso organismo. O fígado representa um filtro para o aparelho digestivo que pela circulação porta pode receber êmbolos metastáticos daquele aparelho.

Metástase Óssea

O tecido esquelético representa o terceiro grande filtro, que por sua circulação sinusoidal lenta favorece o abrigo dos êmbolos metastáticos que porventura cheguem ao osso.

Atualmente com o aumento da sobrevivência dos pacientes portadores de diferentes neoplasias, decorrentes dos diagnósticos cada vez mais precoces, dos avanços da quimioterapia com variedade de drogras cada vez mais eficazes e com o controle dos efeitos colaterais o número de pacientes que têm sua doença primitiva controlada e que vêm a ter metástases para o esqueleto é cada vez maior.

Os tumores que mais freqüentemente produzem metástases ósseas são o carcinoma de mama na mulher, de próstata no homem, do pulmão. rim e tireóide em ambos.

As lesões ósseas que mais freqüentemente dão manifestações clínicas, necessitando de cirurgia ortopédica, ocorrem no fêmur, úmero, vértebras, pelve, escápula e tíbia, nesta ordem.

A história natural desta afecção cursa com dor e geralmente o diagnóstico pode ocorrer devido a fratura em osso patológico que causa impotência funcional, limitação para as atividades da vida diária, dependência de terceiros, escaras e falência de múltiplos órgãos devido ao paciente estar acamado.

A atuação do ortopedista oncológico visa operar a lesão metastática o mais precoce possível visando aliviar a dor, restabelecer a função e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Para isto são realizadas cirurgias de ressecção e reconstrução com osteossíntes com cimento ou endopróteses.

A radioterapia pode ser eventualmente empregada como medida paliativa, visando o alívio da dor para os pacientes que não apresentam condições clínicas para cirurgia.

Em relação ao mieloma múltiplo, que é o tumor primitivo mais freqüente do osso, tumor do S.R.E., temos a acrescentar que ele é tratado com quimioterapia e tem grande sensibilidade também à radioterapia. Entretanto, nos casos que evoluem com lesões ósseas significativas ou com risco de fratura, a conduta cirurgica ortopédica é semelhante ao tratamento das metástases ósseas.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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