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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Fêmur

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Osteossarcoma de superfície

O osteossarcoma de superfície, também conhecido como parosteal ou justa-cortical, é aquele que se inicia na superfície do osso e cresce externamente. Não há lesão na medular óssea e na sua superfície temos representada a zona de crescimento do tumor, portanto a região mais imatura. Possui duas representações histológicas: -a) de baixo gráu: praticamente não se encontram mitoses atípicas e assemelha-se ao osso maduro. Seu diagnóstico é confirmado pela clínica e imagem.

Osteossarcoma de superfície

    -b) de alto grau (“hight grade”): apresenta as mesmas  características clínicas porém com atipias e polimorfismo de neoplasia imatura.

Sua manifestação clínica é caracterizada por apresertar evolução lenta, incidindo na terceira e quarta  década, ocorrendo na região metafisária posterior e distal do fêmur, cavo poplíteo, úmero proximal e rádio distal.

Radiológicamente caracteriza-se por lesão densa, de neoformação óssea tumoral, cuja base está en continuidade com a cortical do osso afetado. A superfície pode apresentar camada cartilaginosa e representa a zona imatura.

O principal diagnóstico diferencial e a miosite ossificante (que apresenta imaturidade no centro da lesão e cuja periferia é mais matura, calcificada).

O tratamento do osteossarcoma de superfície de baixo gráu consiste na ressecção oncológica da lesão, podendo ser parcial parieltal ou segmentar e recostrução com enxerto ósseo ou endoprótese.

O de alto gráu é tratado como o osteossarcoma central, isto é, quimioterapia – cirurgia -quimioterapia.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Osteossarcoma

O osteossarcoma é neoplasia imatura formadora de osteóide e  osso  neoplásico  produzido pelos osteoblastos malignos, com estroma fortemente sarcomatoso. Histologicamente pode apresentar-se como osteoblástico, condroblástico, fibroblástico ou teleangectásico, conforme seja a semelhança de suas células. Depois do mieloma, é a neoplasia óssea primitiva mais freqüente.

Osteossarcoma

Atinge jovens na primeira e segunda década, afetando a região metafisária dos ossos longos, próximo à placa de crescimento. Clinicamente apresenta dor na região afetada, calor pela hiperemia, tumor pelo aumento de volume local acrescida de alguma limitação funcional.

Radiograficamente apresenta lesão na região metafisária caracterizada por áreas de neo-formação óssea entremeadas por áreas de rarefação óssea, de limites imprecisos, com erosão da cortical e reação periosteal lamelar fina, formando triângulo de Codman. A presença do triângulo de Codman denota a existência de tumor extra-cortical.

Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.
Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.

O triângulo de Codman (figura 2) é um sinal radiográfico que ocorre em outras afecções como a osteomielite, granuloma eosinófilo, Sarcoma de Ewing e outros tumores. Ele pode aparecer sempre que uma lesão ocorrer dentro de um osso e for crescer para fora deste. A lesão (ou pus na osteomielite) ao ultrapassar a cortical do osso provoca um descolamento do periosteo que estava aderido à cortical. Hà crescimento portanto da lesão e este descolamento estimula o periósteo a produzir osso. Desta forma ocorre camada de mineralização como se formasse uma neo cortical. Este processo pode ocorrer sucessivas vezes formando verdadeira camadas (lamelas) (figuras 3a e 3b) . Estas camadas podem ser finas ( reação periosteal lamelar fina – caracterizando velocidade de crescimento da lesão) ou grossas  ( reação periosteal lamelar grossa – caracterizando lentidão de crescimento). Com a evolução da lesão ocorre uma ruptura desta tentativa de “barreira” e aparece radiograficamente um triângulo delimitado externamente pelo periósteo (que foi sucessivamente descolado e afastado da cortical óssea), internamente pela cortical do osso e na base pelo tumor em expansão.

         O estudo por imagem da lesão pode ser mais detalhado pela tomografia (figura 3c) que permite avaliar a erosão da cortical do osso e o comprometimento extra cortical. A ressonância nuclear magnética é importante para delimitar a extensão do tumor, tanto na medular como extra cortical (figura 4d, 4e e 4f). Este exame permite ainda avaliar a relação do tumor com as partes moles ( músculos, vasos e nervos) e é fundamental para o planejamento cirúrgico.

Figura 2: Triangulo de Codman (presente em osteossarcoma, osteomielite, sarcoma de Ewing e granuloma eosinófilo).
Figura 2: Triangulo de Codman (presente em osteossarcoma, osteomielite, sarcoma de Ewing e granuloma eosinófilo).
Figura 3: a) osteossarcoma com triângulo de Codman; b) reação periosteal lamelar fina; c) tumor produtor de osso.
Figura 3: a) osteossarcoma com triângulo de Codman; b) reação periosteal lamelar fina; c) tumor produtor de osso.
Figura 4: d) lesão heterogênea, limites imprecisos; e) epífise sem lesão; f) lesão extra cortical.
Figura 4: d) lesão heterogênea, limites imprecisos; e) epífise sem lesão; f) lesão extra cortical.

O tratamento atual do osteossarcoma consiste na poliquimioterapia pré-operatória, durante cerca de 3 a 4 ciclos, seguida da ressecção completa do tumor e complementada com a quimioterapia pós operatória. Atualmente é possível ressecar o tumor (figuras 5, 6 e 7) e reconstruir o segmento afetado com próteses ou com soluções biológicas (figura 6) (enxerto ósseo autólogo ou homólogo). As cirurgias ablativas (amputações) são reservadas aos casos de tumor avançado, de grande volume, comprometendo pele e/ou feixe vásculo-nervoso  ou ainda naqueles casos que  não obtiveram boa resposta à quimioterapia pré-operatória e cuja ressecção conservadora,com preservação do membro, implique em risco de recidiva local da lesão.

Figura 5: a) osteossarcoma com fratura consolidada, pós quimioterapia.
Figura 5: a) osteossarcoma com fratura consolidada, pós quimioterapia.
Figura 6: b) ressecção transepifisária; c) corte axial da placa de crescimento, removida com a lesão.
Figura 6: b) ressecção transepifisária; c) corte axial da placa de crescimento, removida com a lesão.
Figura 7: d) reconstrução com autotransplante de fíbula vascularizada, preservando sua placa de crescimento, encaixada em enxerto homólogo e estabilizada com placa angulada e dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 7: d) reconstrução com autotransplante de fíbula vascularizada, preservando sua placa de crescimento, encaixada em enxerto homólogo e estabilizada com placa angulada e dispositivo de fixação interna extensível.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Fibroma Condromixóide: Neoplasia Condromixóide Óssea
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Fibroma Condromixóide

Fibroma Condromixóide: Neoplasia Condromixóide Óssea

O Fibroma Condromixóide: Neoplasia Condromixóide Óssea é uma lesão de rara ocorrência no tecido ósseo, que se manifesta na metáfise dos ossos longos de forma excêntrica. Caracterizada por uma aparência lobulada, apresenta um halo interno de esclerose óssea que a separa do tecido normal circundante, muitas vezes acompanhada de erosão na cortical, denotando certa agressividade local. A presença de calcificações em seu interior é uma característica comum a todas as lesões cartilaginosas.

Do ponto de vista histológico, o Fibroma Condromixóide exibe um pleomorfismo celular notável, com a presença de áreas de tecido condróide, fibroso e uma quantidade significativa de material mixoide, frequentemente acompanhado por células gigantes multinucleadas.

Este tipo de lesão pode também estar associado ao cisto ósseo aneurismático, sendo mais comumente encontrado na metáfise proximal da tíbia, afetando principalmente adolescentes e adultos jovens.

O tratamento padrão para o Fibroma Condromixóide é cirúrgico. Geralmente, a abordagem envolve a ressecção parcial parietal da lesão, acompanhada de medidas adjuvantes locais, tais como o uso de fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, além de enxerto ósseo quando necessário. Em casos mais avançados, pode ser indicada a ressecção segmentar. A curetagem também pode ser empregada, especialmente em regiões articulares, porém deve ser realizada de forma criteriosa para evitar recidivas.

Em suma, o Fibroma Condromixóide é uma lesão óssea incomum, mas que demanda uma abordagem cirúrgica adequada para evitar complicações e garantir uma recuperação satisfatória ao paciente.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Condroblastoma

O condroblastoma é neoplasia  benigna formadora de cartilagem correspondendo aproximadamente a 1,8 % dos tumores ósseos.

Condroblastoma

Condroblastoma da cabeça femoral – Lesão intra-articular – Pós operatório de 1 ano – Pós operatório de 8 anos
Condroblastoma da cabeça femoral – Lesão intra-articular – Pós operatório de 1 ano – Pós operatório de 8 anos
Metástases Pulmonares assintomáticas.
Metástases Pulmonares assintomáticas.

Codman, em 1931,  descreveu-o como uma forma diferente de manifestação do “tumor de células  gigantes calcificado” do úmero proximal. Posteriormente constatou-se tratar de um tumor diferente do tumor gigantocelular (T.G.C).

Acomete preferencialmente a  epífise dos ossos longos, como lesão de rarefação  óssea, com focos de calcificação, em pacientes do sexo masculino, na primeira e segunda década da vida, portanto com a placa de crescimento aberta. Portanto afeta a região epifisária dos ossos longos em crescimento  (figs. 1 e 2) e, em menor freqüência, a porção apofisária (figs 3 e 4).

 

Figura 1 condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 1 condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 2 erosão da cartilagem articular.
Figura 2 erosão da cartilagem articular.
Figura 3 condroblastoma da apófise do grande trocânter. Figura 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.
Figura 3 condroblastoma da apófise do grande trocânter.
Figura 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.

Esta lesão, por ocorrer intra-articular, pode apresentar quadro clínico semelhante a artrite, quando provoca reabsorção da epífise (ou da apófise), erosão da cortical óssea e invasão articular, levando ao quadro de artralgia, podendo ocasionar deformidade e fratura afundamento articular. Pode, portanto, apresentar agressividade local como erosão da cortical,  da placa de crescimento e invasão articular.

Quando há manifestação radiográfica de agressividade local, geralmente está associado com áreas de cisto ósseo aneurismático. Apresenta diagnóstico diferencial com cisto ósseo simples, aneurismático, osteomielite, tuberculose, artrite, condroma, tumor de células gigantes (osteoclastoma), osteoma osteóide no início, lesões pseudo tumorais, entre outras.

O tratamento do condroblastoma é cirúrgico e deve ser efetuado o mais breve possível, pois estas lesões, apesar de histologicamente benignas, evoluem rapidamente para destruição do arcabouço ósseo local. Consiste na curetagem intra lesional seguida de adjuvante local (fenol, eletrotermia, nitrogênio líquido, etc) e colocação de enxerto ósseo ou cimento (polimetilmetacrilato). 

Em lesões muito avançadas pode ser necessária a ressecção segmentar seguida de colocação de prótese ou artrodese. A melhor indicação, para se evitar a recorrência local, é a ressecção segmentar.

Entretanto, devido à localização articular do condroblastoma é preferível fazer o acesso cirúrgico adequado à cada região, como neste exemplo que acomete a região póstero medial da cabeça femoral (fig. 5 e 6).

Fig. 5- Condroblastoma da região medial da cabeça femoral direita.
Fig. 5- Condroblastoma da região medial da cabeça femoral direita.
Fig. 6 – Lesão lítica posterior e medial na cabeça femoral direita.
Fig. 6 – Lesão lítica posterior e medial na cabeça femoral direita.
Realizamos a curetagem intra lesional cuidadosa, seguida de adjuvante local, como fenol, nitrogênio líquido ou a eletrotermia (figs. 7 e 8), para o posterior preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo, restituindo a anatomia da região (fig. 9) e restabelecendo a função (figs 10 e 11). 
Fig. 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Fig. 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Fig. 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Fig. 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Fig. 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Fig. 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Fig. 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.
Fig. 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.

O condroblastoma, apesar de ser uma lesão benigna, além da recorrência local, pode evoluir com metástases pulmonares (figs. 12 e 13) que seguem sendo histologicamente benignas, sendo controversa a indicação de quimioterapia complementar, restando como tratamento apenas a exerese das metástases, pois não respondem à quimioterapia ou radioterapia.

Fig. 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Fig. 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Fig. 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.
Fig. 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.

 Em nossa experiência tivemos dois casos de osteoblastoma e um caso de condroblastoma com doença secundária nos pulmões. Neste caso de condroblastoma foi realizada a toracotomia encontrando-se inúmeros nódulos pulmonares, que persistem até hoje. Este paciente, à época do diagnóstico das metástases, apresentou quadro de osteopatia pulmonar hipertrófica. Não realizou nenhum tratamento complementar e está assintomático até hoje, após treze anos (figs. 14 e `15) e com quinze anos da cirurgia (figs. 16 e 17).

Fig. 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Fig. 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Fig. 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.
Fig. 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.

Atualmente o paciente encontra-se bem e assintomático, 24 anos após a cirurgia da lesão femoral e 22 anos após a remoção de alguns dos nódulos metastáticos.

O prognóstico pode ser reservado tanto quanto a recidiva local quanto a complicações ortopédicas como degeneração articular e déficit do crescimento.

Veja o artigo publicado em 1995.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Osteocondroma

O Osteocondroma também é conhecido como exostose osteo-cartilaginosa. Representa a lesão óssea  benigna mais freqüente. Sua incidência é ainda maior do que a referida na literatura pois muitos pacientes apresentam osteocondromas assintomáticos.

Osteocondroma

Ocorre na primeira e segunda  décadas, na região metafisária dos ossos longos, caracterizando-se radiograficamente por apresentar tumor formador de cartilagem e de osso. Característicamente o osso esponjoso central da exostose continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa, cortical do tumor, continua-se com a cortical normal do osso. Na superfície desta lesão há uma faixa de cartilagem, por onde a lesão cresce (por isso  o nome osteo-condroma: tumor formador de cartilagem e de osso).

Apresenta-se com forma de base séssil (base alargada) ou pediculada.

Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária)

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico (ressecção), quando alteram a estética, comprimem estruturas vásculo-nervosas ou limitam a função. Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento.

Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser ressecado com margem oncológica.

O osteocondroma solitário pode apresentar 1% de taxa de malignização, já a osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

Dentre as lesões cartilaginosas benignas não podemos esquecer do condroblastoma.

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Condroma
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Condroma Justacortical

Condroma Justacortical: Tumor Benigno de Cartilagem nos Ossos

O condroma é um tumor benigno de cartilagem que frequentemente afeta os ossos curtos das mãos e dos pés (fig. 18). Essencialmente, é uma massa que se forma a partir do tecido cartilaginoso. Pode surgir como uma única lesão ou, em casos mais severos, afetar vários ossos, configurando o que é conhecido como encondromatose.

A encondromatose unilateral é uma forma específica de displasia óssea, denominada doença de Ollier (fig. 19a; 19b; 19c), caracterizada pela presença de múltiplos condromas em um lado do corpo. Por outro lado, a Síndrome de Maffucci é uma condição ainda mais rara, caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.

Embora menos comum, o condroma pode também se desenvolver nos ossos longos, como o fêmur distal (fig. 20), úmero proximal e tíbia. Nessas localizações, o diagnóstico diferencial entre condroma e outras condições, como infarto ósseo e condrossarcoma central, pode ser desafiador. O infarto ósseo, geralmente indolor, pode ser detectado por exames radiográficos, enquanto o condrossarcoma central é sintomático, com erosão da cortical interna óssea. Nesses casos, a observação clínica e radiográfica é crucial antes de qualquer intervenção terapêutica.

Radiograficamente, o condroma costuma aparecer como uma área de rarefação, podendo apresentar pontos de calcificação e eventualmente causar deformidades ósseas.

O tratamento típico para o condroma envolve a curetagem da lesão e, se necessário, o enxerto ósseo. Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é conhecido como condroma justa-cortical e, em geral, é tratado com ressecção cirúrgica parietal (fig. 21).

Em suma, o condroma é uma condição benigna, porém sua presença e comportamento devem ser cuidadosamente monitorados e tratados para evitar complicações.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Cisto Ósseo Aneurismático

Cisto Ósseo Aneurismático

O Cisto ósseo aneurismático (C.O.A.) pertence ao grupo das lesões ósseas pseudotumorais. Este conjunto de doenças produzem alterações ósseas que mimetizam as lesões tumorais, do ponto de vista de imagem radiográfica.

Cisto Ósseo Aneurismático

As lesões que fazem parte deste grupo são:

cisto ósseo simples.

cisto ósseo aneurismático.

cisto ósseo justacortical (gânglion intraósseo).

defeito fibroso metafisário (fibroma não ossificante).

granuloma eosinófilo.

displasia fibrosa (osteofibrodisplasia).

miosite ossificante.

tumor marrom do hiperparatireoidismo.

cisto epidermóide intra-ósseo.

granuloma reparador de células gigantes.

O cisto ósseo aneurismático, também chamado de cisto hemático multilocular, é lesão de rarefação óssea insuflativa preenchida por líquido serosanguinolento, entremeada por espaços variáveis em tamanho e separados por septos de tecido conectivo contendo trabéculas de osso ou tecido osteóide e células gigantes ostoclásticas (fig 1).

Figura 1 - C.O.A. múltiplos septos de tecido conjuntivo
Figura 1 - C.O.A. múltiplos septos de tecido conjuntivo

A origem e etiologia deste processo ainda são desconhecidas, apesar de já ter sido descrita por Jaffe e Lichtenstein desde 1942. Estudos citogenéticos sugerem haver correlação entre esta lesão e fenômenos de translocação do cromossoma 17.

A presença de células gigantes do tipo osteoclastos” sugere que ocorreu um processo de reabsorção óssea localizada, acompanhado de acúmulo de sangue e septado ora por tecido conjuntivo ora por tecido osteóide com trabéculas ósseas.

Estas cavidades cheias de sangue não apresentam irrigação sanguínea que possa ser evidenciada por arteriografia ou infusão de contraste intracístico e consequentemente não têm caráter pulsatil. Estas lojas não se encontram vazias portanto não são cistos e nem tampouco representam qualquer forma de aneurisma. O termo “cisto  ósseo aneurismático” não é adequado para esta afecção.

Trata-se portanto de lesão benigna e segundo Enneking pode classificar-se como benigna ativa ou agressiva. A presença de áreas de fibrose e ossificação reparadora esta relacionada a regressão do cisto ou resultado de fratura prévia (fig 2).

Figura 2 - Rm. axial T1. cisto ósseo aneurismático da tíbia.
Figura 2 - Rm. axial T1. cisto ósseo aneurismático da tíbia.

As lojas ocorrem em número e tamanho variados, aglomerando-se e provocando erosão do trabeculado ósseo, que se expandem e insuflam a cortical. Histológicamente observam-se lacunas sanguíneas separadas entre si por septos conjuntivos e células osteoclásticas, sem atipias.

Entretanto, este “fenômeno” do cisto ósseo aneurismático pode aparecer acompanhando outras lesões tumorais tais como o osteoblastoma, o condroblastoma, o fibroma condromixóide, o tumor de células gigantes, o osteossarcoma teleangiectásico, a displasia fibrosa e o tumor marrom do hiperparatireoidismo, além de lesões metastáticas secundarias à neoplasia da tireóide ou rim. Estes tumores com sua histologia característica podem apresentar áreas isoladas do cisto ósseo aneurismático clássico. Desta forma,  pequenos fragmentos de biópsia podem dificultar o diagnóstico preciso (fig 3).

Figura 3: Tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão. A) COA ; B) TGC
Figura 3: Tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão. A) COA ; B) TGC

A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão: A) COA ; B) TGC

Figura 4: Ressonância magnética, corte sagital, de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 4: Ressonância magnética, corte sagital, de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de ressonância magnética de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Idem: conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de ressonância magnética de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Idem: conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).

Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).

Deve-se analisar cuidadosamente a anamnese e as imagens da lesão, escolher o sitio da biópsia que permita colher amostra das diferentes áreas que se apresentam heterogêneas na ressonância magnética, para permitir o diagnóstico preciso.

O cisto ósseo aneurismático clássico tem aspecto homogêneo, enquanto as lesões tumorais citadas, quando acompanhadas de áreas de cisto ósseo aneurismático, tornam-se obrigatoriamente heterogêneas.

É mais freqüente nas três primeiras décadas de vida, com seu pico de incidência entre os 5 e 20 anos de idade, ocorrendo uma leve predominância no sexo feminino.

O paciente geralmente apresenta quadro de dor leve no local da lesão e quando o osso comprometido é superficial pode-se observar sinais inflamatórios como aumento de volume e calor.  Geralmente o paciente correlaciona o início dos sintomas com algum traumatismo.

Na evolução pode haver aumento lento, progressivo ou rapidamente expansivo. Acomete qualquer osso, mais freqüentemente os membros inferiores (tíbia  e fêmur representando 35% dos casos) e vértebras, inclusive o sacro e na pelve principalmente o ramo iliopúbico. Podem mimetizar sintomas articulares quando se localizam na epífise. O comprometimento na coluna vertebral pode ocasionar sintomas neurológicos compressivos, apesar de na maioria dos casos acometer as estruturas posteriores.

OBJETIVOS

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:

  • conhecer o grupo de lesões pseudo-tumorais;
  • caracterizar o cisto ósseo aneurismático típico;
  • determinar os exames de imagem necessários para o esclarecimento da lesão;
  • fazer o diagnóstico diferencial;
  • escolher o melhor tratamento para cada situação.

ESQUEMA CONCEITUAL:  C. O. A.

Figura 6: No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Figura 6: No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Figura 7: A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura 7: A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura 8: COA da tíbia com insuflação da cortical.
Figura 8: COA da tíbia com insuflação da cortical.
Figura 9: Aspecto homogênio com erosão da cortical.
Figura 9: Aspecto homogênio com erosão da cortical.

No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.

Radiograficamente apresenta-se como lesão insuflativa radiotransparente, preferencialmente na região metafisária dos ossos longos (podendo ocorrer também na epífise e diáfise), com presença de septos dispersos em todo o seu conteúdo, com aspecto “bolhoso” (ou em favo de mel), com afilamento e expansão da cortical,  de localização excêntrica em 50% dos casos ou central. Podem ainda ocorrer centralmente na cortical do osso e em menos de 8% dos casos na superfície.

O aspecto radiográfico entretanto é homogêneo. Com a progressão da lesão pode ocorrer formação de triangulo de Codman, dando uma falsa impressão de invasão de tecidos moles, fato este que não ocorre pois a lesão sempre apresenta uma superfície de tecido conjuntivo  que a circunscreve (pseudo-cápsula que delimita a área de lesão do osso comprometido e dos tecidos adjacentes).  

A ressonância magnética por realizar cortes em diferentes planos mostra com freqüência a presença de níveis líquidos, evidenciando as numerosas bolsas separadas pelos septos conjuntivos. O diagnóstico de cisto ósseo aneurismático na biópsia é aceito com maior tranqüilidade quando na análise da ressonância de toda a lesão não se evidencia nenhum aspecto heterogêneo. A presença de estrutura heterogenia na ressonância magnética, em que a área sólida apresenta impregnação de contraste, implica na necessidade de se obter amostra desta área para o diagnóstico, pois deve tratar-se de caso de associação de cisto ósseo aneurismático com alguma das lesões citadas.

Figura 10: Aspecto bolhoso, com septos conjuntivos
Figura 10: Aspecto bolhoso, com septos conjuntivos
Figura 11: Níveis líquidos.
Figura 11: Níveis líquidos.
Figura 12: Curetagem intralesional, bolsas com conteúdo sanguíneo.
Figura 12: Curetagem intralesional, bolsas com conteúdo sanguíneo.
O tratamento de escolha tem sido a ressecção marginal ou curetagem intralesional, seguida do preenchimento da cavidade com enxerto autólogo ou homologo,  quando necessário. Pode-se também preencher a cavidade com metilmetacrilato, embora nossa preferência seja por enxerto autólogo quando possível, por tratar-se de lesão benigna. Alguns autores associam tratamento adjuvante intralesional como a aplicação de fenol, eletrotermia ou crioterapia. No cisto ósseo aneurismático clássico não vejo sentido para esta terapia, que entretanto deve ser aplicada quando o cirurgião encontra alguma área “suspeita” que não foi detectada no exame de imagem. Caso venha a tratar-se dos tumores benignos citados, que podem acompanhar-se de áreas de cisto ósseo aneurismático, a terapia adjuvante local será benéfica.
Figura 13: Cavidade após curetagem ampla.
Figura 13: Cavidade após curetagem ampla.
Figura 14: Aspecto macroscópico do material obtido da cavidade.
Figura 14: Aspecto macroscópico do material obtido da cavidade.
Figura 15: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo.
Figura 15: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo.

Alguns segmentos ósseos como as extremidades da fíbula, clavícula, costela, terço distal da ulna, proximal do rádio, etc podem ser reessecados, sem a necessidade de reconstrução.

Em outras situações poderemos necessitar de reconstruções segmentares com enxerto ósseo livre ou até mesmo vascularizado ou ainda de reconstruções articulares com próteses nos casos avançados com grande compromentimento articular. Na coluna vertebral, após a ressecção da lesão, pode haver necessidade de artrodese, a fim de evitar instabilidade.

A radioterapia deve ser evitada pelo risco de malignização, entretanto tem sua indicação reservada no controle evolutivo de lesões de difícil acesso, como a coluna cervical por exemplo, ou outras situações em que a reintervenção cirúrgica não é recomendada.

A embolização como terapia isolada é controversa. Pode entretanto ser empregada pré-operatóriamente visando minimizar o sangramento durante a cirurgia. Esta prática é mais utilizada em casos de difícil acesso, embora sua eficácia nem sempre é obtida. A infiltração com calcitonina tem sido relatada com resultado satisfatório em casos isolados.

A recidiva pode ocorrer, pois o fenômeno que originou o cisto é desconhecido e não podemos assegurar que a cirurgia o reparou. O índice de recorrencia pode atingir trinta por cento dos casos.

Questões:

1- O cisto ósseo aneurismático:

a- é uma lesão tumoral

b- é uma lesão mestastática

c- ocorre isoladamente ou acompanha outras lesões ósseas

d- é um pseudo-aneurisma

 

2- Dentre os diagnósticos diferenciais do COA  inclui-se:

a- Condrossarcoma

b- TGC

c- Sarcoma de Ewing

d- defeito fibroso cortical

 

3- Segundo a classificação de Enneking o COA é:

a- lesão benigna ativa

b- lesão benigna latente

c- lesão maligna de baixo grau

d- lesão maligna de alto grau

 

4- Em relação ao COA é correto afirmar:

a- ocorre mais frequentemente no paciente idoso

b- apresenta células gigantes do tipo osteoclastos

c- deve preferencialmente ser tratado com ressecção ampla

d- apresenta focos de calcificação

 

5- O aspecto radiográfico do COA é:

a- lesão óssea condensante

b- lesão óssea heterogênia

c- lesão de rarefação óssea homogênia

d- lesão  óssea sem limites precisos.

 

6- O tratamento preferencial do COA é:

a- curetagem intralesional

b- ressecção segmentar

c- ressecção segmentar + endoprótese

d- Artrodese

 

7- As lesões tumorais que mais freqüentemente apresentam áreas de cisto ósseo aneurismático são:

a- tgc; condrossarcoma; osteossarcoma e sarcoma de Ewing 

b- defeito fibroso; tgc; adamantinoma e cordoma

c- osteoblastoma; condroblastoma; fibroma condromixóide e tgc;  

d- osteossarcoma; condroblastoma; granuloma eosinófilo e lipoma

 

Bibliografia

 

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Cisto Ósseo Simples

Cisto Ósseo Simples

1. Definição

Cavidade unicameral preenchida com líquido claro ou sanguinolento e limitada por uma membrana de espessura variável, com tecido conectivo vascularizado mostrando células gigantes osteoclásticas e algumas áreas com hemorragia recente ou antiga ou fissuras com conteúdo rico em colesterol (O.M.S.)

Cisto Ósseo Simples

2. Incidência

No nosso ambulatório de tumores músculo-esqueléticos, observamos uma predominância de casos na faixa etária entre 5 a 15 anos, apresentando uma leve predominância de casos no sexo masculino, e na maioria comprometendo a região metafisária proximal do úmero e do fêmur. A grande maioria vem encaminhada devido a um episódio de fratura por um trauma no local da lesão ou como achado radiográfico durante uma eventual radiografia tirada devida a algum trauma sofrido pelo paciente.

3. Etiologia

Embora o seu reconhecimento do ponto de vista radiográfico seja simples, a sua etiologia ainda é desconhecida. Nossa hipótese é que se trata de fenômeno vascular. Em vários casos, quando são tratados com infiltração, fazemos injeção de contraste e observamos a existência de fístulas vasculares associadas à persistência da lesão, figuras 1 à 3 e vídeo 1.

Figura 1: Cisto ósseo unicameral. Figura 2: Infiltração com contraste, Figura 3: Preenchimento do cisto e de vasos que drenam a cavidade.
Figura 1: Cisto ósseo unicameral. Figura 2: Infiltração com contraste, Figura 3: Preenchimento do cisto e de vasos que drenam a cavidade.

4. Avaliação Clínica

A maioria dos pacientes apresenta-se de forma assintomática, e muitas vezes tem na fratura o motivo da primeira consulta pelo ortopedista. Alguns pacientes relatam episódios esporádicos de dor ou limitação funcional antes do diagnóstico da presença do cisto ósseo. A figura 4 ilustra suas características.

Figura 4: Diagrama do C.O.S.
Figura 4: Diagrama do C.O.S.

5. Características Radiográficas

O Cisto Ósseo Simples apresenta-se como uma lesão radio transparente na região metafisária dos ossos longos, de localização central, principalmente na região proximal do úmero e fêmur e próximos a linha epifisial. São lesões bem delimitadas, com bordos escleróticos, raramente atravessam os limites da cortical ou os limites do osso, expandem-se afilando a cortical, mas quase nunca chegam a rompê-las. Em alguns casos podem-se observar o sinal do “fragmento caído”, que representam fragmentos da parede cortical soltos dentro do cisto.

6. Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais são com o cisto ósseo aneurismático, defeito fibroso cortical / fibroma não ossificante, granuloma eosinófilo, cisto ósseo justa articular, displasia fibrosa, entre outros, figuras 5 à 11. 

Figura 5: Cisto ósseo aneurismático
Figura 5: Cisto ósseo aneurismático
Figura 6: Defeito fibroso cortical. Figura 7: Granuloma eosinófilo.
Figura 6: Defeito fibroso cortical. Figura 7: Granuloma eosinófilo.
Figura 8: Cisto ósseo justa articular (ganglion). Figura 9: Após injeção de contraste.
Figura 8: Cisto ósseo justa articular (ganglion). Figura 9: Após injeção de contraste.
Figura 10: Displasia fibrosa do colo femoral. Figura 11: Mancha café com leite da síndrome de Albright.
Figura 10: Displasia fibrosa do colo femoral. Figura 11: Mancha café com leite da síndrome de Albright.

7. Tratamento

O tratamento do C.O.S. depende da sua localização e tamanho, na grande maioria das vezes pode ser conservador e não operatório. De um modo geral o tratamento para o membro superior é menos cirúrgico e mais conservador, já no membro inferior o tratamento tende a ser mais cirúrgico, na tentativa de evitar uma fratura. O tratamento clássico consiste de infiltrações com corticoide (depomedrol), sendo observado a formação ou não de conteúdo ósseo no interior. Caso haja uma iminência de fratura num osso de carga, convém considerarmos seriamente a possibilidade de um tratamento intra lesional com preenchimento da cavidade com enxerto autólogo preferencialmente, figuras 12 à 34.

Figura 12 à 17: Evolução natural de cisto ósseo simples da fíbula que não é osso de carga.
Figura 12 à 17: Evolução natural de cisto ósseo simples da fíbula que não é osso de carga.
Figura 18: lesão insuflativa da ulna. Figura 19: fratura do tornozelo. Figura 20: Cisto na pelve. Figura 21: Fratura do fêmur em criança. Figura 22: Fratura do colo femoral em adulto jovem.
Figura 18: lesão insuflativa da ulna. Figura 19: fratura do tornozelo. Figura 20: Cisto na pelve. Figura 21: Fratura do fêmur em criança. Figura 22: Fratura do colo femoral em adulto jovem.
Figura 23: Dificuldade de fixação em criança em crescimento. Figura 24: Fratura de fêmur em adolescente.
Figura 23: Dificuldade de fixação em criança em crescimento. Figura 24: Fratura de fêmur em adolescente.
Figura 25: Cisto unicameral no fêmur. Figura 26: Rx em perfil. Figura 27: infiltração. Figura 28: Contraste confirmando uma cavidade única. Figura 29: Segunda infiltração de C.O.S. do úmero, agora com septação.
Figura 25: Cisto unicameral no fêmur. Figura 26: Rx em perfil. Figura 27: infiltração. Figura 28: Contraste confirmando uma cavidade única. Figura 29: Segunda infiltração de C.O.S. do úmero, agora com septação.
Figura 30 e 31: Grave fratura afundamento em cisto ósseo do fêmur.
Figura 30 e 31: Grave fratura afundamento em cisto ósseo do fêmur.
Figura 32 e 33: Fixação com placa e enxerto autólogo. Figura 34: Boa função de flexão do joelho, com carga total.
Figura 32 e 33: Fixação com placa e enxerto autólogo. Figura 34: Boa função de flexão do joelho, com carga total.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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Técnica de revisão de prótese infectada do quadril

Técnica de Revisão de Prótese Infectada do Quadril. Paciente com 52 anos de idade, com quadro de artrose bilateral dos quadris, devido a necrose asséptica das cabeças femorais, com dor e incapacidade mais acentuada à esquerda, é submetido a artroplastia total do quadril E, figuras 1 e 2.

16. Técnica de revisão de prótese infectada do quadril – Artrose por necrose da cabeça femoral – Soltura e quebra de prótese, infecção e fratura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.

Posteriormente foi operado do quadril do lado direito. No acompanhamento apresentou soltura do componente femoral à esquerda e, em fevereiro de 2008, ocorreu quebra da haste. Em maio foi realizada a primeira revisão, com nova prótese utilizando colo longo e haste curta, figuras 3 e 4.

Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.

Em fevereiro de 2010 ocorre soltura da haste femoral longa, nova revisão com placa, tela, enxerto homólogo e placa reforçada. Infecção com fístula ativa e novas solturas, agora com o paciente apresentando diabetes, figuras 9 a 12.

Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.

De 2010 a 2014 o paciente submeteu-se a limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica, com acompanhamento de infectologista, em sucessivas internações, visando conseguir o controle da infecção para uma revisão em dois tempos cirúrgicos.
Em março de 2014, avaliamos o paciente e analisamos o caso.
Indicamos a revisão em um tempo único, ressecando o segmento proximal em bloco, com prótese, placa, parafusos, telas, arames, enxertos, sequestros e tecidos necrótico, como se fosse uma neoplasia, e substituindo por uma endoprótese não convencional de polietileno.
Esta endoprótese nada mais é do que um espaçador, com a vantagem de preencher de imediato o espaço morto e propiciando função imediata do membro operado, figuras 13 a 15.

Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.

Radiografias do pré-operatório da revisão em um tempo cirúrgico, em abril de 2014, figuras 19 a 128.

Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.

Cirurgia de revisão, 08 de abril de 2014, figuras 19 a 15.

Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.

Após o teste com a prótese de prova e a escolha dos módulos definitivos, passamos a cimentação dos componentes da endoprótese, figuras 42 a 53.

Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.

Ao redor de qualquer endoprótese ocorre a formação de uma fibrose consequente a reação de corpo estranho, resultando em espessa pseudo cápsula, formando um estojo, que praticamente isola esta endoprótese do organismo.
Os músculos e tendões, que foram inicialmente inseridos na prótese com fios de ethibond, acabam por se aderirem definitivamente nesta pseudo cápsula. Esta pseudo cápsula apresenta um revestimento de epitélio sinovial secretor de líquido, o qual acaba por revestir a endoprótese. Esta fibrose reacional da pseudo cápsula, pode atingir 5 mm de espessura.
Nas revisões e mesmo em cirurgias com grande descolamento muscular pode ocorrer aumento do espaço morto, resultando na formação de excesso deste líquido sinovial, que aumenta o ¨estojo¨ que envolve a prótese.
Este aumento de volume, associado à fraqueza da musculatura abdutora, pode facilitar a luxação do quadril.
Em 15 maio de 2014, após um mês da cirurgia, o paciente retornou com aumento de volume da coxa, sem febre, sem calor local, com clínica de excesso de conteúdo líquido ao redor da prótese.
Este líquido, quando em excesso, deve ser drenado. Por vezes é necessário mais de um procedimento.
Deve ser feito com toda a assepsia, empregando-se agulha de grande calibre e esvaziando-se o máximo possível aquele conteúdo, figuras 62 a 64.

Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.

Uma nova drenagem foi realizada por punção, em 28/05/2015, após duas semanas.
O paciente já deambulava com andador e não apresentou recorrência da infecção, figuras 65 a 67.

Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.

Vídeo 1: Paciente deambulando com andador após dois meses da revisão.

Em junho de 2014 realizou movimento de hiperflexão e rotação interna, ao sentar-se em vaso sanitário baixo, apresentando luxação do quadril. Foi realizada redução incruenta e reorientamos novamente quanto aos movimentos que facilitam a luxação, pois apresentava uma grande hipotrofia do médio glúteo, o que dificultava ainda mais a estabilização da prótese.
Novo episódio de luxação em julho de 2014, após três meses da cirurgia. Realizamos manobras de redução sob radioscopia, sem necessidade de sedação e obtínhamos fácil redução e também fácil deslocamento, confirmando a incapacidade de contenção do quadril reduzido, devido à insuficiência da musculatura abdutora e a cabeça femoral que utilizamos, de tamanho pequeno, figuras 65 a 67.

Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.

Não havíamos trocado o acetábulo na cirurgia anterior, mantendo uma cabeça menor que era a medida do acetábulo anterior, o que também poderia estar contribuindo para a instabilidade.
Decidimos por re-intervenção com substituição do acetábulo para um módulo constrito, empregando também uma cabeça maior.

Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.

O paciente evoluiu bem, sem intercorrência, sendo avaliado após um ano, figuras 83 a 86.

Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.

Vídeo 2: Paciente caminhando com trendelenburg, após um ano da última cirurgia, acetábulo bloqueado, para suprir a insuficiência de médio glúteo.

Vídeo 3: Paciente andando sem apoio, apesar do trendelemburg, após um ano, em 27/07/2015.

Até a presente data de 02 de abril de 2017, o paciente encontra-se bem, deambulando com discreta claudicação devido ao trendelemburg, sem nenhuma intercorrência, após três anos da última cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fêmur, Técnicas 0 comment

Técnica de Alongamento e prótese parcial rotatória

Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória. Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

15. Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de Pet-Ct, figuras 5 a 8.

Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 a 18.

Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional.

Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fáscia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fáscia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.

Antes da última etapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos côndilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.
Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 a 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimensionado na incidência em T1.

Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusão.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 a 98.

Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.

Vídeo 1: Flexão e extensão livres, sem limitação.

Vídeo 2: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.

Vídeo 3: Paciente quimioterapia pós-operatória e em fisioterapia, boa extensão e boa flexão do joelho.

Vídeo 4: Paciente em quimioterapia e fisioterapia após onze meses da cirurgia. Função de flexão ativa, com carga, de aproximadamente 45 graus.

Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.

Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.

Vídeo 5: Extensão ativa de 180 graus e flexão de 90 graus, em 29/09/2015, após dezesseis meses da cirurgia.

Vídeo 6: Função de deambulação e flexão de 90 graus, ativa e com carga, após dezesseis meses da operação.

Vídeo 7: Bom equilíbrio e boa função para as atividades da vida diária.

Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto, e está de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma “camisa” de polietileno e não cimentada, não bloqueia a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protegido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.

Vídeo 8: Função em dezembro de 2016, após dois anos da cirurgia. Marcha sem claudicação, boa função de flexão com carga.

Entre a indicação da epiofisiodese e a sua realização passaram cinco meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.

Vídeo 9: Equilíbrio e função, em janeiro de 2017, após três anos da cirurgia.

Vídeo 10: Evidente discrepância dos membros inferiores.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal, do fêmur contralateral.
Este procedimento é realizado com o paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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