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06. Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória. Paciente feminina, 14 anos e 8 meses de idade, refere dor no joelho direito, havia uma semana, após exercício na educação física. A radiografia simples realizada mostra uma lesão lítica de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro na face póstero medial da região metafisária da tíbia direita, que é interpretada como fibroma não ossificante (Figura 1).

06. Osteossarcoma da Tíbia – Prótese parcial rotatória – Técnica de Capsuloplastia e Ligamentoplastia do Joelho

A mãe insiste com o radiologista para realizar uma ressonância magnética, pois havia um antecedente de neoplasia na família (Figuras 2 a 9).

Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.

Os exames laboratoriais e seus resultados foram: hemograma= normal; VHS= discretamente elevado; DHL= normal; Ca++= normal; F++= normal e FA= elevada.
A análise deste quadro clínico, paciente com 14 anos de idade (adolescente), com a alteração laboratorial (↑VHS e ↑FA) e de imagem (lesão metafisária agressiva), apontam para a hipótese diagnóstica de osteossarcoma e muito remotamente de fibroma condromixóide, como diagnóstico diferencial.
Após o estadiamento sistêmico e local da lesão, com os exames de imagem e laboratoriais, foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi sob controle de radioscopia (Figura 20 e 21).

 

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.

O Tratamento deste tumor é quimioterapia pré-operatória, seguida de cirurgia de ressecção da lesão com margens oncológicas e quimioterapia pós-operatória.
Após a quimioterapia adjuvante (pré-operatória) e foram realizados os exames de imagem, para avaliação clínica da resposta à quimioterapia de indução e planejamento cirúrgico (Figuras 30 a 38).

 

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.

Com a boa resposta clínica e de imagem foi confeccionada uma prótese sob medida especial para esta paciente, que permitisse a reconstrução funcional, após a ressecção do segmento proximal da tíbia, com preservação dos meniscos e reconstrução cápsuloligamentar.
Após realizados três ciclos de quimioterapia neoadjuvante, esperamos a recuperação hematológica da paciente e realizamos a cirurgia de ressecção da lesão, com margens oncológicas e reconstrução com prótese especial, parcial de tíbia proximal. (Figuras 30 a 85).

 

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.

O vídeo mostra a amplitude articular, no intraoperatório, que a prótese parcial de tíbia permite. Esta prótese é confeccionada de polietileno e titânio, especialmente para cada paciente, necessitando ter o tamanho adequado para adaptar-se à dimensão dos côndilos femorais.

Vídeo 1: Intraoperatório, prótese estável com boa flexo-extensão do joelho.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 88:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.

Vídeo 2: Pós-operatório de 6 meses, em quimioterapia adjuvante e fisioterapia motora, iniciando, somente nesta época, carga parcial na perna operada.

Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!

Vídeo 3: Pós-operatório de oito meses, ainda em regime de quimioterapia adjuvante. Esta paciente começou a deambular com carga parcial no membro operado após seis meses da cirurgia. Este tempo foi necessário devido à necessidade de se formar uma reação fibrótica ao redor da prótese, para garantir a fixação do ligamento patelar nesta reação fibrótica que se forma ao redor de qualquer prótese.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.

Vídeo 4: Pós-operatório de oito meses, início de carga total, com boa função.

Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.

Vídeo 5: Pós-operatório um ano e dois meses, melhora significativa da função.

Vídeo 6: Pós-operatório de um ano e dois meses, habilidade total do joelho operado.

Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.

Vídeo 7: Pós-operatório um ano e oito meses da cirurgia.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.

Vídeo 8: Pós-operatório de dois anos e três meses. Boa função, quase imperceptível a diferença entre os membros inferiores.

Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.

Vídeo 9: Pós-operatório de dois anos e sete meses. Bem sem queixas. Boa função.

Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.

Vídeo 10: Pós-operatório de cinco anos e seis meses. Sem queixa. Excelente função.

Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.

Vídeo 11: Pós-operatório de seis anos e três meses. Excelente função.

 

Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.

Vídeo 12: Função após sete anos e cinco meses.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.

Vídeo 14: Pós-operatório de 9 anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado.

 

Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.

Vídeo 15: Pós-operatório de dez anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2015.

Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.

Vídeo 16: Pós-operatório de doze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 08/08/2017.

Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.

Vídeo 17: Pós-operatório de treze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2018.

Vídeo 18: Pós-operatório de quatorze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 14/05/2019.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

 

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