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05. Osteoma Osteóide do Colo do Fêmur em Criança

Osteoma Osteóide Do Colo Do Fêmur Em Criança. Paciente masculino, com oito anos e cinco meses de idade, referia dor do quadril direito havia cinco meses. As radiografias do quadril evidenciaram lesão esclerótica com nicho central no colo femoral direito. (Figuras 1 a 4).

05. Osteoma Osteóide do Colo do Fêmur em Criança – Conduta – Planejamento – Técnicas de ressecção e de reconstrução com enxerto autólogo

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.
Figura 3: Radiografia da bacia, quadris de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.

A cintilografia óssea revelou a presença de imagem única, com intensa captação no colo. (Figuras 5 a 7).

Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.

Para o planejamento cirúrgico, na sala de radioscopia, sob anestesia, localiza-se o colo femoral e realiza-se um pequeno orifício na cortical, o mais próximo do centro do nicho, realizando-se os controles no perfil e frente (Figuras 8 a 11).

Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirschner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.
Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.

Após a marcação, realiza-se uma tomografia para calcular, milimetricamente, a distância do orifício realizado, até o centro da lesão (Figuras 12 e 13).

Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milímetros a distância do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.
Figura 14: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 32, nº 3 - março 1977.
Figura 15: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 31, nº 11 - novembro 1996.
Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.
Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.
Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.
Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.
Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femoral e visualização do orifício realizado com o fio de Kirschner.
Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figura 27: No intraoperatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiograficamente.
Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.
Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 31: Com o auxílio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.
Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figura 33: Radiografia intraoperatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.
Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Agulha está no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de álcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.

Esta falha óssea representa mais de 25 % do colo femoral e pode demorar cerca de três anos para refazer-se. Nesta localização, o risco de fratura do colo é muito grande e devemos ser criteriosos e reconstruir a falha com enxerto autólogo, preferencialmente.

Figura 36: Exposição da asa do ilíaco, do mesmo lado, para obtenção de enxerto autólogo.
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do ilíaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.
Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).
Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figura 41: Falha reconstruída com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.
Figura 42: Radiografia de controle pós-operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.
Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.
Figura 46: Trefina com o segmento ressecado. Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.
Figura 51: Membros inferiores simétricos.
Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figura 53: Flexão dos quadris com carga total. Boa função articular pós-operatória.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.

O osteoma osteóide é uma neoplasia óssea benigna que quando é ressecado em bloco ocorre a cura da lesão, sem necessidade de nenhum outro tratamento complementar. Em locais com alto risco de fratura, como o colo femoral, é imperativo a reconstrução com enxerto autólogo, para permitir a restituição anatômica da articulação, viabilizando uma função normal do quadril.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

 

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