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11. Radioablação em osteoma osteóide do calcâneo

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11. Radioablação em osteoma osteóide do calcâneo – Técnica de ressecção e reconstrução com enxerto autólogo

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.

Para melhor estudo da lesão, foi realizado exame de tomografia óssea, figuras 9 a14.

Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.

Com a hipótese diagnóstica de osteoma osteóide, o ortopedista que o acompanhava indicou tratamento com radioterapia. Em abril de 2014, submeteu-se a radioablação. Durante os primeiros três meses usou analgésicos de forma intermitente.
Após quatro meses da radioablação, devido à persistência do quadro doloroso, realizou nova tomografia, em 17/08/2014.
As imagens desta tomografia computadorizada, após a radioablação, são analisadas nas figuras 15 a 20.

Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.

Qual é o significado desta imagem? Cicatriz? Persistência da lesão? O paciente continua com a mesma sintomatologia?

Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.

Indicado fisioterapia analgésica e troca de medicação. Sem obter melhora da sintomatologia, foi realizada uma ressonância magnética, para melhor avaliação do quadro.

Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.

O paciente é encaminhado para uma segunda opinião, sendo avaliado em dezembro de 2014, figuras 35 a 39.

Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor. Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.

Após cuidadosa análise do caso e com a evolução insatisfatória, o paciente foi submetido a cirurgia em janeiro de 2015, para ressecção da lesão e colocação de enxerto autólogo do Ilíaco.

Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.

A retirada de enxerto de ilíaco também deve ser feita com acesso cirúrgico e hemostasia adequada. Para isto é preciso incisar a pele por sobre a crista ilíaca, apenas pele e subcutâneo, realizar hemostasia cuidadosa com eletrocautério e rebater a pele distalmente, contornando a inserção do músculo oblíquo do abdome. Este deve ser desinserido da crista, como se estivéssemos “ruginando” o osso, com o bisturi elétrico. Não se deve cortar o músculo, como habitualmente fazem os cirurgiões iniciante, pois haverá sangramento.

Desta maneira poderemos realizar um acesso amplo, seguro e sem perda sanguínea desnecessária, figuras 51 a 58.

Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.

Vídeo 1: Preparando o enxerto.

Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.

O calcâneo é um osso de carga, e a sua reconstrução com enxerto ósseo autólogo tem a melhor integração, permitindo a recuperação precoce da função do paciente.

Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.

Retorno ao consultório no pós-operatório de 8 dias.

Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.

Vídeo 2: Pós-operatório de seis semanas, em 25/02/2015.

Vídeo 3: Mobilidade normal do tornozelo.

Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.

Vídeo 4: Paciente deambulando com carga total – pós-operatório de três meses.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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