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14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur

14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur

Técnica de Ressecção de Metástase Óssea de Tumor Renal no Fêmur. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur – Reconstrução com endoprótese de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 a 9.

 

Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 a 13.

Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possui, solicitamos exame de Pet-Ct, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão.

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 a 21.

 

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar, infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, Foundation One: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 a 24.

Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.

Após a avaliação, foi instituído o tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.

O planejamento do tratamento radioterápico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.

A tomografia do tórax de abril, as radiografias e a tomografia do quadril de maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 a 38.

 

Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.

Na avaliação ortopédica desta época, o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região. 

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A expectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos. 

O paciente retorna em 22 de julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de julho se 2015, são analisados nas figuras 39 a 59.

 

 

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 72: Assepsia e antissepsia, do membro inferior esquerdo.
Figura 73: Colocação dos campos.
Figura 74: Marcação da incisão cirúrgica lateral e posterior da coxa.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco a pouco, para poder realizar a hemostasia por planos. A anestesia adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que está realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momento e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já está debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.

Nas cirurgias de metástases ósseas do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue está controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado.

 

Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.

A osteotomia pode ser realizada com serra elétrica ou com serra de Giglê.
Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

 

Vídeo 1: Corte perpendicular da diáfise, com serra de giglê.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.

Vídeo 2: Fresagem do acetábulo e remoção da cartilagem articular.

Vídeo 3: Realização dos orifícios de contensão do cimento, para fixação da prótese acetabular.

Vídeo 4: Acetábulo preparado para cimentação. Irrigação final.

Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.

Vídeo 5: Cimentação do componente acetabular, utilizando-se o posicionador.

Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.

Vídeo 6: Retirada do excesso de cimento.

Vídeo 7: Excesso de cimento retirado.

Vídeo 8: Frezagem do canal femoral com brocas flexíveis.

Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.

Vídeo 9: Escovação das paredes e limpeza do canal femoral.

Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.

Vídeo 10: Cimentação da haste femoral no módulo de polietileno.

Vídeo 11: Colocação de cimento no canal femoral com pistola.

Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.

Vídeo 12: Orientação para realizar contração isométrica e exercícios ativos com os membros inferiores desde o pós-operatório imediato.

 

Vídeo 13: Flexão ativa dos quadris e joelhos.

Vídeo 14: Movimentação ativa também do membro contralateral.

Vídeo 15: Início de marcha, carga total com auxílio de andador, a partir do segundo dia pós-operatório.

Vídeo 16: Deambulando no terceiro dia após a cirurgia.

Vídeo 17: Terceiro dia de pós-operatório.

Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.

Vídeo 18: Paciente no consultório, no décimo dia após a cirurgia, em 07/08/2015.

Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.

Vídeo 19: Paciente sem queixas, trabalhando e caminhando com auxílio de bengala, em 17/09/2015, pós-operatório de sete semanas.

 

Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.

Vídeo 20: Paciente sem queixas, bem, caminhando com discreto Trendelenburg, em 03/08/2017, após dois anos da cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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