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13. Técnica de prótese total do úmero em osteossarcoma

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Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

13. Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.

O aspecto clínico e a função do membro superior esquerdo, podem ser observados nas figuras 27 a 29.

Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.

O estudo das imagens e a análise do exame clínico, evidenciaram o comprometimento do músculo deltoide, porém com viabilidade de cirurgia conservadora, com margem, desde que se fizesse a ressecção completa do músculo envolvido e a substituição total do úmero por endoprótese modular de polietileno.
Apesar da necessidade do sacrifício funcional parcial do ombro, e da necessidade de reconstrução artroplástica, com tela de marlex para a cobertura proximal da prótese e estabilidade do ombro, a preservação do membro superior foi nossa indicação, visando oferecer um aspecto cosmético e funcional remanescente do membro satisfatório.
A cirurgia de resseção total do úmero esquerdo, incluindo todo o músculo deltoide e a reconstrução com endoprótese e tela de marlex podem ser estudadas nas figuras 31 a 75.

Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.

O vídeo 1 demonstra a reinserção do cabo longo do músculo bíceps braquial.

Vídeo 1: Sutura de tela de marlex ao redor da glenóide.

Como pudemos observar, todo o músculo deltoide e trajeto da biópsia, juntamente com a cápsula articular, foram ressecados. Restou apenas pele e tecido celular sub-cutâneo para a cobertura proximal da reconstrução umeral.
É preciso criar uma contenção ao redor da glenóide para estabilizar a prótese, evitando o seu deslocamento. Este mecanismo de contensão precisa permitir os movimentos rotacionais do úmero para propiciarmos uma função adequada.
Para obter este resultado vamos descrever em detalhes nossa técnica. O vídeo 2 ilustra a sutura de uma tela de marlex ao redor da glenóide, visando criar um ponto de fixação da porção proximal da prótese umeral que empregamos nesta reconstrução.

Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.

Vídeo 2: Fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide.

Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.

Vídeo 3: Cimentação e montagem da prótese de úmero proximal, definindo neste momento os 20 graus de rotação interna. Existe um respiro distal para a saída do excesso de cimento.

Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.

A prótese de polietileno é mais adequada por sua leveza em relação à uma totalmente metálica. O polietileno tem a elasticidade semelhante à do osso e permite que realizemos orifícios em pontos estratégicos para a reinserção de tendões e ligamentos, que eventualmente restaram mais encurtados, devido a necessidade de margem cirúrgica na ressecção.

Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.

Vídeo 4: Evidenciamos a boa fixação dos fios e da tela de marlex na região proximal da prótese total de úmero. Esta sutura é realizada com um pregueamento semelhante à saia escocesa, para permitir os movimentos de rotação.

Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.

Vídeo 5: Paciente no pós-operatório de uma semana, bom aspecto cosmético, iniciando fisioterapia.

Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.

Vídeo 6: Função do punho após 15 dias da cirurgia. Realiza por enquanto, apenas movimentos da mão e punho.

Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.

Vídeo 7: Função em agosto de 2015, após nove meses da cirurgia de ressecção total do úmero esquerdo, com exérese de todo o deltoide e reconstrução com endoprótese total de úmero com emprego de tela de marlex, para estabilização da articulação gleno protésica. Boa flexão do cotovelo, excelente função da mão e prono-supinação e boa rotação do úmero.

Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.

Vídeo 8: Paciente em fisioterapia, fazendo flexão do ombro com ajuda do membro contralateral, em 09-09-2015

Vídeo 9: Elevação do ombro com ajuda da bola e apoio na parede, em 09-09-2015

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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