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13. Técnica de prótese total do úmero em osteossarcoma

13. Técnica de prótese total do úmero em osteossarcoma

Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

13. Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.

O aspecto clínico e a função do membro superior esquerdo, podem ser observados nas figuras 27 a 29.

Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.

O estudo das imagens e a análise do exame clínico, evidenciaram o comprometimento do músculo deltoide, porém com viabilidade de cirurgia conservadora, com margem, desde que se fizesse a ressecção completa do músculo envolvido e a substituição total do úmero por endoprótese modular de polietileno.
Apesar da necessidade do sacrifício funcional parcial do ombro, e da necessidade de reconstrução artroplástica, com tela de marlex para a cobertura proximal da prótese e estabilidade do ombro, a preservação do membro superior foi nossa indicação, visando oferecer um aspecto cosmético e funcional remanescente do membro satisfatório.
A cirurgia de resseção total do úmero esquerdo, incluindo todo o músculo deltoide e a reconstrução com endoprótese e tela de marlex podem ser estudadas nas figuras 31 a 75.

 

Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.

O vídeo 1 demonstra a reinserção do cabo longo do músculo bíceps braquial.

Vídeo 1: Sutura de tela de marlex ao redor da glenóide.

Como pudemos observar, todo o músculo deltoide e trajeto da biópsia, juntamente com a cápsula articular, foram ressecados. Restou apenas pele e tecido celular sub-cutâneo para a cobertura proximal da reconstrução umeral.
É preciso criar uma contenção ao redor da glenóide para estabilizar a prótese, evitando o seu deslocamento. Este mecanismo de contensão precisa permitir os movimentos rotacionais do úmero para propiciarmos uma função adequada.
Para obter este resultado vamos descrever em detalhes nossa técnica. O vídeo 2 ilustra a sutura de uma tela de marlex ao redor da glenóide, visando criar um ponto de fixação da porção proximal da prótese umeral que empregamos nesta reconstrução.

 

Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.

Vídeo 2: Fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide.

Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.

Vídeo 3: Cimentação e montagem da prótese de úmero proximal, definindo neste momento os 20 graus de rotação interna. Existe um respiro distal para a saída do excesso de cimento.

Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.

A prótese de polietileno é mais adequada por sua leveza em relação à uma totalmente metálica. O polietileno tem a elasticidade semelhante à do osso e permite que realizemos orifícios em pontos estratégicos para a reinserção de tendões e ligamentos, que eventualmente restaram mais encurtados, devido a necessidade de margem cirúrgica na ressecção.

Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.

Vídeo 4: Evidenciamos a boa fixação dos fios e da tela de marlex na região proximal da prótese total de úmero. Esta sutura é realizada com um pregueamento semelhante à saia escocesa, para permitir os movimentos de rotação.

Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.

Vídeo 5: Paciente no pós-operatório de uma semana, bom aspecto cosmético, iniciando fisioterapia.

Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.

Vídeo 6: Função do punho após 15 dias da cirurgia. Realiza por enquanto, apenas movimentos da mão e punho.

Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.

Vídeo 7: Função em agosto de 2015, após nove meses da cirurgia de ressecção total do úmero esquerdo, com exérese de todo o deltoide e reconstrução com endoprótese total de úmero com emprego de tela de marlex, para estabilização da articulação gleno protésica. Boa flexão do cotovelo, excelente função da mão e prono-supinação e boa rotação do úmero.

Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.

Vídeo 8: Paciente em fisioterapia, fazendo flexão do ombro com ajuda do membro contralateral, em 09-09-2015

Vídeo 9: Elevação do ombro com ajuda da bola e apoio na parede, em 09-09-2015

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

 

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