Confira abaixo o vídeo da Aula.
Cisto Ganglionar Intra Neural – Ganglion
O cisto ganglionar intra neural é uma lesão rara, caracterizada pela sua presença dentro de um nervo periférico. Trata-se de uma formação benigna que contém um líquido gelatinoso similar ao encontrado nos cistos ganglionares comuns, os quais geralmente ocorrem perto de articulações ou tendões.
A localização intra neural, no entanto, diferencia esse cisto por causar sintomas específicos relacionados à compressão do nervo afetado, ocasionando sintomas de neuropraxia, que podem evoluir para paralisia motora. Por isso, deve ser tratado assim que diagnosticado, evitando-se a consequente degeneração gordurosa da musculatura envolvida, o que inviabilizaria a recuperação funcional.
A patogênese dos cistos intra neurais tem duas teorias: uma que sugere a formação cística isolada dentro do nervo devido a um processo degenerativo, enquanto a outra sugere que os cistos se originam de uma articulação vizinha, estendendo-se das articulações ao longo da adventícia de um ramo articular, assim como fazem ao longo do perineuro dentro dos feixes neuro vasculares, dada a forte associação de cistos intra neurais com articulações próximas.
Uma teoria unificada, baseada no nervo fibular, que é o mais comumente afetado, sugere que cistos para-articulares surgem de articulações com pressão intra-articular elevada. Essa pressão faria com que o material cístico se estendesse por rupturas ou regiões enfraquecidas da cápsula articular, seguindo caminhos de menor resistência, resultando em cistos tanto extra neurais quanto intra neurais. Essa teoria também foi estendida para explicar cistos em outros nervos, como o tibial, ulnar, mediano e supra escapular, em diversas articulações.
Os cistos podem se propagar por várias rotas, incluindo artérias, veias e nervos, levando a diferentes combinações de cistos. A presença simultânea de cistos intra neurais em nervos distintos, como o fibular e o tibial, associados a cistos vasculares e intramusculares no mesmo local, sugere uma relação causal comum, reforçando a ideia de um mecanismo compartilhado na formação desses cistos.
O tratamento cirúrgico, executado com a descompressão articular e a neurolise, deve ser o mais precoce possível. Estes cistos ganglionares intra neurais podem causar uma variedade de sintomas, dependendo do nervo envolvido e da extensão da compressão. Os sintomas comuns incluem dor, fraqueza muscular, dormência e parestesias (sensações anormais, como formigamento). Esses sintomas podem ser progressivos, à medida que o cisto aumenta de tamanho, exercendo maior pressão sobre as fibras nervosas.
O diagnóstico de um cisto ganglionar intra neural geralmente envolve a realização de exames de imagem, sendo a ressonância magnética (RM) o melhor método para o diagnóstico. Esses exames permitem a visualização do cisto e ajudam a determinar sua localização, tamanho e eventual compressão articular existente. A ressonância magnética pode ser complementada pela tomografia neste estudo articular, que, associada à RM, torna-se mais eficaz para avaliar a relação do cisto com as estruturas nervosas e osteoarticulares adjacentes.
O tratamento de cistos ganglionares intra neurais pode variar dependendo da gravidade dos sintomas e do impacto na função nervosa. A aspiração com agulha guiada por ultrassonografia pode ser realizada para drenar o conteúdo do cisto. No entanto, há o risco de recorrência, pois a aspiração não remove a parede do cisto e não trata a compressão articular, quando existente.
Em casos de sintomas graves ou progressivos, a remoção cirúrgica do cisto pode ser necessária. A cirurgia visa remover o cisto completamente, incluindo sua parede, para minimizar o risco de recorrência, além de realizar a descompressão articular. O procedimento cirúrgico deve ser cuidadoso, visando preservar a integridade do nervo afetado.
O prognóstico para pacientes com cisto ganglionar intra neural é geralmente bom, especialmente quando o diagnóstico é precoce e o cisto é tratado adequadamente. A remoção cirúrgica completa tende a oferecer os melhores resultados, com alívio significativo dos sintomas e baixo risco de recorrência. No entanto, a recuperação pode depender da extensão da lesão nervosa pré-existente e da eficácia da intervenção cirúrgica.
Em resumo, o cisto ganglionar intra neural é uma condição rara que pode causar sintomas neurológicos significativos devido à compressão nervosa. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir danos nervosos permanentes e proporcionar alívio sintomático aos pacientes afetados.
Confira abaixo o vídeo da Aula.
Giroplastia de Van Nes & Transplante Autólogo de Cartilagem de Crescimento
Albert G. Van Nes, cirurgião holandês, descreveu sua técnica cirúrgica chamada “giroplastia de Van Nes” ou “rotação de Van Nes”, em 1950.
Esta técnica consiste em uma ressecção intercalar e a rotação de 180 graus do membro inferior, de modo que o tornozelo passa a funcionar como uma nova articulação do joelho. A técnica de Van Nes foi inicialmente desenvolvida para tratar casos de sarcoma de Ewing e osteossarcoma, especialmente em crianças, permitindo uma alternativa à amputação total do membro.
A ideia era criar um “joelho biológico” utilizando o próprio tornozelo do paciente, uma vez que as tecnologias protéticas da época não eram avançadas ou acessíveis. A giroplastia de Van Nes permite que o paciente utilize órtese de forma mais eficiente, mantendo uma funcionalidade mais natural e uma melhor qualidade de vida em comparação com a amputação tradicional
Nesta aula, vamos discutir o tratamento dos sarcomas ósseos que afetam as crianças em crescimento, apresentando a técnica de Van Nes e o auto transplante de cartilagem de crescimento.
Na década de 1980, a literatura indicava a amputação dos membros acometidos por sarcomas ósseos em crianças menores de 10 anos de idade. Isso se devia tanto aos recursos cirúrgicos da época quanto aos altos índices de maus resultados com a cirurgia conservadora, em virtude da acentuada discrepância dos membros que ocorreria com o crescimento. Outros dogmas também estabeleciam a ablação nos casos de envolvimento vascular.
Ainda no Congresso Brasileiro de Ortopedia de 1988, realizado em Brasília, esse conceito era consenso. Entretanto, já contestávamos essa premissa, afirmando que o comprometimento vascular poderia ser contornado com a realização de enxertos vasculares, apresentando casos que tratamos com ressecção oncológica e reconstrução com anastomose vascular, como este caso de osteossarcoma envolvendo a artéria e a veia poplítea, que foi ressecado em bloco e reconstruído com enxerto vascular e endoprótese.
Naquela época, a cirurgia ablativa era indicada para lesões tumorais que envolviam o feixe vascular, para aquelas que apresentavam comprometimento dos tecidos moles, para tumores com mais de 12 cm ou com fratura, e também para lesões neoplásicas em crianças menores de 10 anos. Para esses casos, a amputação era uma das alternativas.
Entretanto, em 1992, conhecemos o Professor Capanna no congresso da SBOT, em São Paulo, que nos apresentou a técnica de Van Nes, indicada para esses casos. Essa giroplastia consiste em uma ressecção intercalar, criando uma deformidade de difícil aceitação em nosso meio latino, requerendo consentimento por parte do paciente e familiares, além de apresentar dificuldades na confecção da órtese para o paciente.
Optamos pela giroplastia de Van Nes em dois casos, visto que essa técnica não impediria uma futura conversão para amputação, caso não houvesse sucesso.
No primeiro caso, tratava-se de um osteossarcoma no terço distal da coxa direita, comprometendo o fêmur, os músculos e o feixe vascular da região. A indicação da giroplastia foi executada, realizando-se uma ressecção oncológica intercalar, ao invés de uma amputação total ao nível do terço proximal do fêmur. Optamos por realizar a Giroplastia de Van Nes, que consiste em uma ressecção intercalar dos dois terços distais da coxa e do segmento proximal da perna, com preservação do feixe vascular (artéria e veia) e do nervo ciático. Trata-se de uma ressecção em bloco, incluindo pele, músculos, ossos e tecido subcutâneo da região, com margem oncológica, preservando a irrigação e inervação da extremidade remanescente.
Na Giroplastia de Van Nes, executamos uma rotação de 180° da extremidade inferior do membro operado e calculamos a extensão necessária do segmento da perna operada, de modo que, ao final da maturidade esquelética do paciente, o nível final da articulação do joelho sadio esteja equiparado ao do tornozelo contralateral. Dessa forma, o nível da articulação do joelho sadio ficará simétrico ao do tornozelo do lado operado, que funcionará como uma neo-articulação, proporcionando simetria ao paciente na posição sentado.
A placa de crescimento da tíbia esquerda, que é o lado sadio, tem um potencial de crescimento maior do que a placa distal da tíbia direita, que é a do lado operado. Esse maior potencial de crescimento, somado ao maior tamanho deixado, permitirá alcançar simetria ao final da puberdade. Tivemos dificuldade em confeccionar essa órtese sob medida, mas ela apresentou um bom resultado funcional, com apoio terminal no pé e propriocepção. Entretanto, a aceitação por parte dos familiares foi bastante problemática.
Ainda em 1997, a literatura mundial indicava a amputação como tratamento para tumores do membro inferior em crianças menores de 10 anos de idade, devido à futura discrepância do membro inferior. Chamamos a atenção para o fato de que a placa de crescimento da fíbula fica ao nível da articulação do tornozelo, enquanto a placa de crescimento da tíbia se encontra em um nível superior. Planejamos, assim, uma transferência da fíbula distal para a tíbia após a ressecção do tumor. Vale destacar que a artéria nutrícia da fíbula e sua placa de crescimento entram no terço proximal da fíbula. Portanto, nossa osteotomia fibular deve ser realizada acima dessa entrada. Precisamos também realizar uma janela lateral para o encavilhamento proximal, seguida da criação de uma cavidade no tálus para receber a epífise fibular com sua placa de crescimento.
Vamos realizar uma artrodese entre o tálus e a tíbia remanescente, utilizando a epífise fibular com sua cartilagem epifisária já removida, transladando-a pela membrana interóssea. Dessa forma, executaremos uma transferência da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia, realizando um autotransplante da placa de crescimento através da membrana interóssea.
Para finalizar a artrodese, fazemos uma cavidade oval no tálus para adaptar a epífise fibular, completando assim a artrodese com a integração da epífise fibular. Finalizamos esta reconstrução fixando com um pino de Steinmann pelo calcâneo. Acomodamos o membro operado na órtese modelada para esta paciente, obtendo uma transferência da placa de crescimento da fíbula para a tíbia, finalizando assim o procedimento.
No primeiro caso, com cinco meses, pudemos observar a neoformação óssea e a transferência da placa fibular para a tíbia. No mapeamento, constatamos que este segmento estava vascularizado, confirmando o sucesso deste autotransplante. Com um ano e cinco meses, pudemos observar a boa integração óssea e o espessamento da nova tíbia com a placa fibular transladada e viável. Após dois anos, a paciente apresentava bom apoio e função, tanto em flexão dos joelhos quanto em carga monopodal.
No segundo caso de autotransplante de cartilagem ao nível do tornozelo, observamos uma lesão de rarefação óssea na metáfise distal da tíbia, com limites imprecisos que ultrapassavam as corticais, lateral, anterior e posterior. A cintilografia apresentava aumento de captação no tornozelo, evidenciado no PET-CT. Nos cortes de ressonância magnética axial e sagital T2 com supressão de gordura, observamos um tumor extra cortical de grande volume, com alto sinal. Confeccionamos um molde gessado inguino-podálico para servir de base para a órtese que foi confeccionada sob medida. A radiografia final confirmou o posicionamento do fio de Kirchner, estabilizando a reconstrução.
Agradeço aos ensinamentos recebidos do Prof. Rodolfo Capanna, desde 1992, e à contínua troca de conhecimentos com o Prof. Eduardo José Ortiz Cruz, de Madri, Espanha.
Realizamos esta técnica de autotransplante em outras crianças, em diferentes ossos, como úmero e tíbia, que publicamos na revista SpringerPlus.
Link: https://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7
Concluímos, com nossa experiência que “o transplante autólogo de cartilagem de crescimento é uma boa alternativa para as reconstruções biológicas em crianças.”
Confira abaixo o vídeo da cirurgia.
Autor do caso
Artrodese do Joelho com Solução Protética ou Biológica
Em alguns casos de tumores ósseos e de traumas graves, as falências de próteses ou osteossíntese podem representar um desafio significativo. É nesse cenário que a artrodese do joelho emerge como uma alternativa viável. Esta técnica pode ser realizada de diversas maneiras, sendo uma delas com uma prótese do tipo diafisária ou através de uma solução biológica empregando-se enxerto autólogo e osteossíntese.
Por exemplo, quando nos deparamos com a falência de uma prótese primária infectada ou em situações de tumores ósseos agressivos ou traumas, a artrodese pode se tornar uma alternativa à amputação.
Consideremos este caso de condrossarcoma recidivado, após duas tentativas cirúrgicas, sem sucesso, em que a necessidade de uma ressecção ampla se faz presente, e a reconstrução com uma artrodese, pode ser a única alternativa para evitarmos a amputação. Nesses casos, a artrodese empregando uma prótese diafisária pode oferecer a chance de preservação deste membro.
O sucesso exige uma ressecção cuidadosa, com a remoção dos tecidos comprometidos, preservando os vasos poplíteos e nervos da região. Em seguida, é realizada a reconstrução com uma prótese modular do tipo diafisária, neste caso foi especialmente moldada, com a confecção de um segmento de polietileno, visando dar um formato mais estético para a região do “neo joelho”, minimizando o defeito deixado pela extensa ressecção do segmento afetado pelo tumor e atendendo ao objetivo de garantir uma ressecção ampla, com margens oncológicas seguras.
Neste outro exemplo de um tumor de células gigantes, que destruiu todo o planalto tibial e o 1/3 proximal da tíbia, a abordagem pode ser biológica. Nesse paciente, aproveitamos o osso autólogo do próprio local, no caso dos côndilos femorais, para preencher a falha óssea deixada pela ressecção da neoplasia.
É importante ressaltar que a técnica exige precisão e cuidado, tanto na ressecção quanto na reconstrução. A placa utilizada na fixação deve ser posicionada de forma a garantir um alinhamento adequado e evitar rotações indesejadas. A integração da artrodese com o enxerto autólogo biológico é fundamental para o sucesso do procedimento.
Em casos de traumatismos graves, com grande destruição óssea devido a traumas de alta energia, a artrodese pode ser a única opção viável para restaurar a estabilidade do membro e evitar a amputação. Esses casos, que estamos mostrando, foram apresentados no Congresso Internacional de Trauma no Joelho, em Ribeirão Preto – SP, mostrando a nossa experiência com estas duas técnicas de artrodese, empregando próteses diafisária ou osteossíntese com reconstrução biológica. Para mais informações sobre técnicas de soluções biológicas, empregando enxertos ósseos autólogos, veja exemplos de reconstruções em casos no membro superior Parte 1; reconstruções da pelve, fêmur e joelho Parte 2; diáfise da tíbia Parte 3 e do tornozelo Parte 4.
Você também pode ver estes casos nos vídeos de reconstruções biológicas: Vídeo 1, Vídeo 2, Vídeo 3 e Vídeo 4
Condroma
O condroma é um tumor benigno que se desenvolve a partir de células da cartilagem, tendo como principais locais de ocorrência os ossos curtos das mãos e dos pés. Geralmente, pode apresentar-se como uma lesão solitária ou, em alguns casos, afetar múltiplos ossos, caracterizando o que é conhecido como encondromatose.
A encondromatose unilateral, por sua vez, é uma forma de discondroplasia que recebe o nome de doença de Ollier. Já a Síndrome de Maffucci é caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.
Embora o condroma tenha sua predileção nos ossos curtos, ocasionalmente pode ser encontrado em ossos longos, como o fêmur distal, o úmero proximal e a tíbia. Nessas localizações, é importante fazer o diagnóstico diferencial com outras condições, como o infarto ósseo, que geralmente é assintomático e pode ser identificado por achados radiográficos, e o condrossarcoma central grau I, que é sintomático evolui lentamente com o tempo e causa erosão na cortical interna do osso, cada vez maior.
Diferenciar histologicamente entre condroma e condrossarcoma grau I pode ser desafiador, sendo preferível uma abordagem de observação clínica e radiográfica para determinar a conduta adequada, visto que o condrossarcoma grau I é de lenta evolução, o que permite a observação em curtos espaços de tempo, três a seis meses, realizando exames de imagem. Caso ocorra alteração, com piora das imagens, a lesão deve ser considerada como condrossarcoma grau I e tratada como tal. O diagnóstico histológico nesta neoplasia é controverso.
Radiograficamente, o condroma é caracterizado por uma lesão de rarefação, ocasionalmente com focos de calcificação, podendo resultar em deformidades ósseas.
O tratamento do condroma assintomático, descoberto por acaso, pode ser apenas a observação, pois geralmente não evolui e comporta-se como uma cicatriz, sendo apenas um achado de exame. A curetagem de um “condroma”, que na realidade tratava-se de um condrossarcoma grau I, pode levar a disseminação do tumor dificultando a cirurgia correta de ressecção com margem oncológica.
Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é denominado condroma justa-cortical e geralmente requer tratamento cirúrgico por meio de ressecção parcial parietal.
O condroma é um tumor benigno de cartilagem, geralmente inofensivo, mas que requer acompanhamento e, em alguns poucos casos, caso haja evolução, com aumento da lesão, há a necessidade de intervenção cirúrgica, com ressecção do tumor com margem oncológica, para garantir o melhor resultado para o paciente, evitando recidivas.
O acompanhamento clínico, do paciente sem sintomas, deve ser feito com imagens aos 3 meses, 6 meses e posteriormente a cada ano para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado e a tempo de um eventual condrossarcoma grau I, permitindo que esta lesão seja tratada da forma correta e em bom tempo.
Autotransplante da Fíbula para a Tíbia. Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7
Autotransplante da Fíbula para a Tíbia Com a Placa Epifisária Proximal
Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, No 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:
https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/
Esta técnica, de auto transplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.
Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-Orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo está disponível clicando Aqui
Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja o artigo clicando Aqui
AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL
INTRODUÇÃO
O terço proximal da tíbia, na população esqueleticamente imatura, abriga uma fise de crescimento responsável por aproximadamente 30% do comprimento final do membro, na fase adulta1. Essa região é também o segundo local mais frequente na incidência de tumores ósseos primários, atrás apenas do terço distal do fêmur2.
Os tumores que surgem na região proximal da tíbia antes da maturidade esquelética, podem acometer a fise de crescimento e gerar discrepâncias no comprimento final dos membros inferiores (figura 1)2.
A ressecção de tumor, neste segmento da tíbia, demanda uma reconstrução do defeito ósseo gerado, que, pela baixa idade, pode ter resultados insatifatórios com métodos tradicionais, indicando-se a amputação como alternativa3.
Dentre os métodos de reconstrução para este segmento, podemos citar a substituição por endoprótese não convencional, emprego de enxerto homólogo ou autólogo e o transporte ósseo, sendo que nenhum deles substitui a função da fise de crescimento comprometida4-8.
O emprego da fíbula vascularizada, para preencher defeitos ósseos, ganhou grande impulso com o desenvolvimento da técnica microcirúrgica, pois possibilita o uso da fíbula contralateral9-13.
A utilização do segmento proximal da fíbula com sua fise, por meio de técnica microcirúrgica, tornou possível, pela primeira vez, reconstruir as falhas ósseas e restabelecer o crescimento longitudinal do osso, exigindo no entanto, equipe especializada, bem como materiais e equipamentos especiais e de alto custo, estando sujeita a diversas complicações14.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica, para reconstrução de lesões ósseas que comprometem a região proximal da tíbia e a sua placa de crescimento, em crianças. Essa técnica consiste na transposição da fíbula ipsilateral, juntamente com a sua fise de crescimento, preservando a irrigação sanguínea e a capacidade de crescimento longitudinal, sem necessidade de técnica microcirúrgica, utilizando uma única via de acesso cirúrgico. Descrevemos dois casos onde essa técnica foi utilizada.
MÉTODOS
Foram analisados restrospectivamente os prontuários de dois pacientes portadores de sarcoma ósseo na região proximal da tíbia que apresentavam compromentimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados cirurgicamente pela técnica de autotransplante do segmento proximal da fíbula para a tíbia, desenvolvida pelo Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo.
Descrição da técnica cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Utiliza-se uma via de acesso única, curvelínea, iniciando acima da articulação tíbio-fibular proximal, descendo anteriormente pela crista da tíbia e curvando-se medialmente, poucos centímetros abaixo do local que realizar-se-á a osteotomia fibular (figura 2a).
O músculo tibial anterior é exposto, abre-se o perimísio e afasta-se o músculo lateralmente deixando a camada interna deste perimísio aderida ao periósteo, visando preservar a margem de ressecção oncológica da tíbia (figura 2b).
O colo da fíbula é identificado e o nervo fibular comum isolado. A articulação tíbio-fibular proximal é abordada e a cápsula articular, juntamente com o ligamento anterior, ligamento posterior, ligamento poplíteo arqueado, ligamento colateral fibular e o tendão do músculo bíceps femoral são liberados (figura 2c).
A epífise proximal da tíbia juntamente com a tuberosidade anterior são isoladas da região metafisária (figura 2d). Um fio de Kirschner é passado nesta epífise, horizontalmente, no ponto onde será feita a fixação proximal e a posição da placa é então verificada (figura 3a).
Mede-se o segmento a ser ressecado, seguindo a margem oncológica, e realiza-se a osteotomia distal da tíbia, na região diafisária. A musculatura posterior, desta porção, é desinserida até a região epifisária proximal. A seguir separa-se a epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária, preservando-se o máximo possível do osso epifisário com sua cartilagem articular e resseca-se o tumor (figuras 3b e 3c).
Para substituir esta falha óssea, utiliza-se o segmento proximal da fíbula ipsilateral, que é isolado da articulação tibiofibular e do ligamento colateral lateral. Realiza-se uma pequena desperiostização, de um a dois centímetros, na altura onde será feita a osteotomia na diáfise da fíbula (figura 4a). Após a osteotomia esta parte desperiostizada é encavilhada na diáfise da tíbia (figura 4b).
Translada-se o segmento proximal da fíbula, juntamente com toda a musculatura e suas artérias nutrícias, para o centro da epífise tibial remanescente e insere-se o ligamento colateral fibular no periósteo da tíbia (figura 4c).
A osteossíntese com parafusos é realizada utilizando-se um dispositivo de fixação interna extensível, também desenvolvido no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, colocado do lado medial da perna, que é previamente confeccionado sob medida, para cada caso15,16 (figura 4d).
Este dispositivo é composto por duas placas que se unem por meio de um trilho com encaixe em formato trapezoidal, que as fixa e ao mesmo tempo permite o deslizamento entre elas (figura 5a1 e 5b1). A placa proximal possui uma plataforma para apoiar a parte remanescente da face articular superior da tíbia e orifícios para a sua fixação à epífise, realizada com parafusos de rosca total (figura 5a2). A placa distal é confeccionada com baixo perfil, para facilitar a sua cobertura pela pele da face medial da perna. Esta também possui orificios para os parafusos de fixação na diáfise da tibia (figura 5b2). As canaletas de cada placa se encaixam unindo-as, estabilizando a montagem e, ao mesmo tempo, permitindo o deslizamento (figura 5ab).
A fíbula transferida fica interposta entre a epífise tibial e a porção distal da tíbia.
Posteriormente realiza-se a reinserção dos tecidos moles, a hemostasia, a colocação de dreno aspirativo e o fechamento por planos. Após o curativo o membro é colocado em uma órtese que também foi confeccionada previamente, sob medida.
Esta órtese é utilizada como tutor externo de proteção, até que a fíbula consolide e aumente sua espessura, para poder suportar a carga (figura 6). Este período pode variar de 3 a 8 meses.
Caso 1
Paciente com 12 anos e 11 meses de idade, masculino, apresentando osteossarcoma na região proximal da tíbia direita. Submetido a ressecção ampla do tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente para a epífise tibial, preservando-se sua irrigação sanguínea, e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível.
Após a cirurgia, o membro foi mantido em uma órtese e a carga foi iniciada no quarto mês de pós-operatório, quando havia sinais radiográficos de consolidação. Foram feitos os seguimentos ortopédico e oncológico e o paciente retornou às atividades habituais sendo observadas a consolidação óssea e a hipertrofia da fíbula.
Caso 2
Paciente com 2 anos e 7 meses de idade, masculino, apresentando sarcoma de Ewing na região proximal da tíbia direita, foi submetido a ressecção do segmento metadiafisário comprometido pelo tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente sob a epífise tibial mantendo sua irrigação sanguínea e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível. Neste segundo caso, a placa proximal foi aperfeiçoada criando-se um suporte para apoiar a face articular superior da tíbia remanescente, com o objetivo de aumentar a estabilidade e evitar desvios angulares (figura 7: a e b). Na placa distal, foram feitas ranhuras a cada três milímetros, para facilitar a observação do deslizamento, documentando o crescimento da fíbula. Após a cirurgia, a perna foi mantida em órtese, especialmente confeccionada para o caso, e a carga foi iniciada no terceiro mês de pós-operatório. O paciente continuou com a quimioterapia adjuvante e, no quarto mês, iniciou deambulação sem proteção. A consolidação óssea e hipertrofia da fíbula podem ser observadas na figura 7: c e d.
RESULTADOS
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As reconstruções dos defeitos ósseos, na região proximal da tíbia, representam um desafio ao cirurgião, especialmente quando estas lesões comprometem a cartilagem de crescimento.
A amputação transfemoral é, por vezes, indicada como método de escolha em crianças de baixa idade, pela dificuldade na reconstrução e pela discrepância no comprimento final dos membros inferiores. O uso de órtese protética, adaptada ao coto da amputação, pode permitir reabilitação precoce e autonomia de marcha.
Este método, porém, vem atrelado a importante impacto psicológico e social, devido à mutilação de uma grande articulação, com aumento do gasto energético para a execução da marcha.
As dificuldades de adaptação ao uso da órtese protética, seu alto custo e a necessidade de adquirir novas próteses, ao longo do crescimento do paciente, são outros aspectos negativos da amputação.
A reconstrução do segmento proximal da tíbia com endoprótese não convencional é uma alternativa para esses pacientes. Ela permite a preservação do membro e a deambulação precoce. No entanto, são relatados altos índices de complicações relacionados ao método, tais como infecção, soltura asséptica, falhas mecânicas, fraturas e limitação para atividades físicas, entre outros4,5,17.
Outro importante ponto a ser destacado é o crescimento dos membros, tanto do membro operado, causando dificuldades na adaptação da endoprótese, quanto no membro oposto, causando discrepância do comprimento entre eles. Jeys e colaboradores relatam uma série de 661 pacientes submetidos a endoprótese não convencional para tratamento de tumores ósseos, dentre os quais 42% apresentaram falha do implante em 10 anos de seguimento18.
A exposição da endoprótese no terço proximal da tíbia e consequente infecção estão relacionados com a dificuldade de cobertura do implante pelos tecidos moles nesse região. Wang e colaboradores, relatam a utilização de retalhos de gastrocnêmio e sóleo para a cobertura da prótese em 11 pacientes com o objetivo de evitar tais complicações. Tiveram, no entanto, 3 casos de discrepância entre os membros inferiores que foram tratadas com epifisiodese contralateral19.
A técnica de transferência da fíbula juntamente com a sua fise de crescimento apresenta uma reabilitação mais lenta, especialmente para o início da marcha, pois é necessário aguardar a consolidação óssea entre a tíbia e a fíbula transposta. Posteriormente ocorre a hipertrofia da fíbula, observada nos casos apresentados, o que torna este segmento resistente.
Este método representa uma reconstrução biológica e, portanto, uma vez que ocorra a consolidação e a hipertrofia, podemos considerá-la como método de reconstrução definitivo, realizado com uma única intervenção cirúrgica.
A preservação da epífise proximal da tíbia permite que a superfície articular do joelho seja mantida, isso representa uma vantagem do método, quando a osteotomia transepifisária puder ser realizada e também é uma condição necessária para a utilização deste.
A capacidade de crescimento longitudinal do segmento fibular transposto, observado nos casos apresentados, também é um fator importante a ser mencionado, visto que pode evitar ou minimizar a discrepância dos membros inferiores.
Os enxertos ósseos também podem ser utilizados no tratamento deste tipo de lesão, especialmente nos casos em que a epífise tibial pode ser preservada, o que ocorre em até 20% dos casos20.
Entretanto, por não ser um osso vascularizado, o enxerto pode não sofrer integração e o método fica sujeito a falhas, podendo apresentar altos índices de fraturas ou não consolidação, além de não resolver o problema da discrepância21. Há dificuldade de obtenção de grande quantidade de enxerto autólogo em criança de baixa idade e os enxertos homólogos apresentam maior dificuldade de integração, além da antigenicidade.
Weitao e colaboradores, relataram a utilização de aloenxerto em 15 pacientes com sarcomas ósseos, apresentando idade média de 11,75 anos ( sete a 24) na região distal do fêmur ou proximal da tíbia, onde pôde ser preservada a epífise do osso. Tiveram como resultados discrepância de crescimento em 4 pacientes, retardo de consolidação em 15 pacientes, rejeição do enxerto em 2 casos, infecção em 1 caso e quebra do material de síntese com reabsorção parcial do enxerto em 1 caso7.
Campanacci e colaboradores relataram a utilização de aloenxerto osteoarticular na reconstrução de osteosarcomas da região distal do fêmur e proximal da tíbia em que a superfície articular foi preservada com o tumor. Ao final de 5 e 10 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência dos enxertos colocados na tíbia eram de apenas 45% e 20% respectivamente, com melhores resultados na região femoral6.
A transposição da fíbula tem como vantagens sobre o enxerto, o fato de ser um retalho ósteo-muscular, ou seja, possui vascularização e “turn over“ ósseo, participando ativamente da consolidação, além de manter o potencial de crescimento da fise.
Como pode ser observado nas figuras 7 e 8, a fíbula sofre uma hipertrofia progressiva, fato que aumenta sua resistência, ao contrário dos aloenxertos, os quais podem falhar mesmo após anos de integração12,22.
A osteogênese por distração com fixador externo pode ser considerada como opção de reconstrução. Dispensa o uso de enxerto e possibilita o preenchimento da falha óssea criada pela ressecção do tumor por meio do transporte ósseo, porém, demanda tempo prolongado de uso do fixador externo e risco de infecção23.
Fang e colaboradores, relataram três casos de osteossarcoma em crianças de 10 a 14 anos, sendo um na região distal do fêmur e dois na região proximal da tíbia, que foram submetidos a ressecção tumoral e montagem de aparelho de Ilizarov, seguindo o princípio de osteogênese por distensão8. Em um dos pacientes houve necessidade de re–intervenção cirúrgica por perda do alinhamento ósseo. Dois pacientes obtiveram consolidação, em oito meses, e o fixador foi retirado. O terceiro paciente foi submetido a compressão e nova distensão para alcançar a consolidação óssea. Dois casos apresentaram infecção no trajeto dos fios do fixador. Ao final de dois anos de seguimento, a discrepância dos membros inferiores era de 1,0 a 1,5cm.
A utilização da fíbula ipsilateral para o tratamento das lesões da tíbia, especialmente nas sequelas de trauma, surgiu em 1884, quando Hahn descreveu seu emprego para o tratamento de uma pseudoartrose da tíbia11.
Desde então, diversas técnicas de utilização da fíbula ipsilateral foram descritas e a ocorrência de consolidação óssea, com hipertrofia da fíbula, consagraram esses métodos como alternativa no tratamento das falhas da tíbia9,10,11,12,24,25,26,27,28.
Entretanto tais trabalhos não utilizavam a região epifisária da fíbula, limitando seu uso preferencialmente para as lesões diafisárias da tíbia.
O desenvolvimento da microcirurgia trouxe nova dimensão ao tratamento das falhas ósseas. Taylor e colaboradores descreveram a utilização da fíbula para restaurar defeitos segmentares em diversos ossos além da tíbia, utilizando a reconstrução vascular microcirúrgica da fibula13.
Porém, a necessidade de equipe cirúrgica especializada, o alto custo e a possibilidade de trombose arterial ou venosa pós-operatórias na microcirurgia constituem importantes desvantagens em relação as técnicas que não requerem microcirurgia 29,30.
A microcirurgia, porém, abriu o caminho para a possibilidade de se incluir a fise em um retalho ósseo, preservando sua irrigação sanguínea e consequentemente o potencial de crescimento longitudinal do segmento ósseo14,31.
Entretanto, os primeiros relatos de transposição de cartilagem de crescimento apresentavam resultados inconsistentes ou ruins, sendo que Straub relatou algum crescimento ósseo no seu trabalho, em 1929, pois fragmentos de cartilagem com ou sem osso eram utilizados sob a forma de enxertos32-35.
A partir da descrição de Pho e colaboradores14, vários trabalhos utilizando técnica microcirúrgica de transposição da fíbula com a fise e a epífise proximais mostraram que o potencial de crescimento da fise poderia ser preservado36-39. Estes trabalhos, no entanto, envolvem técnica microcirúrgica para a reconstrução vascular da fíbula, com as desvantagens e complicações que o método apresenta.
A técnica apresentada neste trabalho tem a vantagem de dispensar qualquer método para reconstruir a vascularização do segmento fibular, com sua fise e sua epífise, pois os vasos são preservados, tratando-se de um retalho local que é posicionado sob a epífise da tíbia.
Constatamos a consolidação óssea, a hipertrofia da fíbula e o crescimento longitudinal dos segmentos transplantados nos 2 casos apresentados. No primeiro caso, o paciente apresentou uma deformidade em valgo do joelho direito no período pós-operatório imediato. Com o crescimento, que ocorreu no primeiro ano, houve correção tanto da deformidade em valgo quanto da inclinação dos parafusos, sinais de crescimento do segmento fibular. Nos próximos quatorze meses houve crescimento de mais 1,2cm do segmento fibular transposto (Figura 7). Este paciente, que era adolescente, na época com 12 anos, encontra-se com 26 anos de idade, esta funcionalmente bem e com os membros inferiores equalizados.
No segundo caso, uma criança com aproximadamente três anos de idade, que poderia ter sido ideal para o acompanhamento do crescimento por mais longo período, houve complicação clínica que determinou o óbito. Entretanto, nos primeiros 8 meses após a cirurgia, pudemos observar crescimento de pelo menos 0,3cm no segmento da fíbula transposta, o que indica que o potencial de crescimento havia sido preservado.
CONCLUSÕES
O dispositivo de fixação interna extensível estabiliza a reconstrução e possibilita o crescimento, através do mecanismo de deslizamento entre as placas.
O segmento fibular proximal, transferido por esta técnica, tem preservada a sua irrigação sanguínea e a função de crescimento da fise transplantada.
Consideramos que esta técnica, de transferência da fíbula com sua cartilagem de crescimento, pode ser utilizada na reconstrução de lesões que acometem o segmento metadiafisário proximal da tíbia em crianças, onde a epífise da tíbia puder ser preservada.
Artigo Original
AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL
FIBULAR TRANSPLANT TO TIBIA WITH PROXIMAL EPIPHYSEAL PLATE
Autores
Cassiano Leão Bannwart1
Pedro Péricles Ribeiro Baptista2,3,4
Davi Gabriel Bellan4,5
- 1 Médico Ortopedista e Cirurgião de Mão . Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo
- 2 Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
- 3 Médico Chefe de Clínica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
- 4 Médico Ortopedista da Oncocirurgia do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de São Paulo
- 5 Médico Ortopedista do Grupo de Oncologia Ortopédica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP
Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Autor correspondente: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638. drpprb@gmail.com
Resumo
As lesões ósseas que ocorrem na região proximal de tíbia em crianças podem acometer a fise de crescimento e representam um desafio ao tratamento ortopédico, para reconstrução do defeito ósseo criado. Os métodos de reconstrução nem sempre contemplam o potencial de crescimento ósseo deste segmento. O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica de reconstrução óssea baseada na transposição da fíbula ipsilateral, com sua fise de crescimento, sem a necessidade de técnica microcirúrgica e utilizando dispositivo de fixação interna deslizante. Material e Método: Os autores relatam dois casos, de pacientes portadores de sarcoma ósseo, na região proximal da tíbia, com comprometimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados pela técnica proposta. Resultados: Em ambos os casos houve consolidação óssea, hipertrofia e crescimento longitudinal da fíbula transposta. Conclusão: A técnica, proposta pelos autores, manteve a vascularização do segmento ósseo auto-transplantado, sem a necessidade de microcirurgia e preservou o potencial de crescimento fisário. O implante utilizado permitiu a crescimento longitudinal do osso, evidenciado radiograficamente. Nível de evidência IV. Série de casos.
Descritores: crescimento, deslizante, dispositivo, fíbula, fise, fixação, sarcoma tibialização, transplante.
Abstract
Bone lesions, which occur in the proximal tibia in children, can affect the growth plate and represent a challenge to the orthopedic treatment for reconstruction of bone defects created. Reconstruction methods do not always compensate the potential for bone growth in this segment. The objective of this paper is to present a new surgical technique of bone reconstruction, based on the transposition of the ipsilateral fibula with it’s growth plate, without the need for microsurgical technique and using a sliding internal fixation device. Material and Method: The authors report two cases of patients with bone sarcoma at the proximal tibia, affecting the growth cartilage, which were treated by the proposed technique. Results: In both cases, there were bone healing, hypertrophy and longitudinal growth of the fibula transposed. Conclusion: The technique proposed by the authors, kept the vascularization of bone segment auto-transplanted without the need for microsurgery and preserves physeal growth potential. The implant used allowed the longitudinal bone growth, as radiographically seen. Levels of evidence IV. Case series.
Keywords: growth, sliding, device, fibula, physis, fixation, sarcoma, tibialisation, transplant.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Digby KH. The measurement of diaphysial growth in proximal and distal directions. J Anat Physiol 1916 Jan;50(Pt 2):187-8.
- Mercuri M, Capanna R, Manfrini M et al. The management of malignant bone tumors in children and adolescents. Clin Orthop Related Res 1991; 264:156-68.
- Boyer MI, Bray PW, Bowen CVA. Epiphyseal plate transplantation: an historical rewiew. Br J Plast Surg 1994; 47:563-9.
- Saghieg S, Abboud MR, Muwakkit SA, Saab R, Haidar R. Seven-year experience of using Rephiphysis expandable prosthesis in children with bone tumors. Pediatr Blood Cancer. 2010; 55(3): 457-63.
- Gosheger G, Gebert C, Ahrens H, Streitbuerger A, Winkelmann W, Hardes J. Endoprosthetic reconstruction in 250 patients with sarcoma. Clin Orthop Relat Res 2006; 450:164-71.
- Campanacci L, Manfrini M, Colangeli M, Ali N, Mercury M. Long-term results in children with massive bone osteoarticular allografts of the knee for high-grade osteosarcoma. J Pediatr Orthop 2010; 30(8): 919-27.
- Weitao Y, Qiqing C, Sogtao G, Jiaqiang W. Epiphysis preserving operations for the treatment of lower limb malignant bone tumors. Eur J Surg Oncol 2012: 38(12)1165-70.
- Fang B, Yi C, Zhang Q, Li Y, Wei Q, He W Zeng Z. Combined epiphyseal preservation and autograft bone transfer in treatment of children osteosarcoma. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2013: 27(1): 45-9.
- Davis A G. Fibular substitution for tibial defects. J Bone Joint Surg 1944; Vol XXVI. NO. 2. April.
- Agiza ARH. Treatment of tibial osteomyelitic defects and infected pseudoarthroses by the Huntigton fibular transference operation. J Bone Joint Surg 1981; 63-A(5):814-9.
- Langenskiöld A. Hahn’s operation for pseudoarthrosis after osteomyelitis of the tibia in children: A report of three cases. Acta Orthop Scand 1983; 54:714-20.
- Date AS, Solanki SB, Badhe NP, Sonsale PD, Pandit HG. Management of gap non-union of tibia by tibialisation of ipsilateral vascular fibula. J Postgrad Med 1996; 42(4):109-11.
- Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. The free vascularized bone graft: A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975; 55(5):533-44.
- Pho RWH, Patterson MH, Kour AK, Kumar VP. Free vascularised epiphyseal transplantation in upper extremity reconstruction. J Hand Surg 1988; 13B:440-7.
- Baptista PPR, Yonamine ES. Dispositivo para fixação interna extensível. Rev Bras Ortop 2001; 36(7): 273-8.
- Justolin LT, Rahal SC, Baptista PPR, Yonamine MJ, Mamprim J, Balieiro CC. Use of extensible internal device in the femur of Young dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2: 133-139.
- Holzapfel BM, Pilge H, Toepfer A, Jakubietz RG, Gollwitzer H, Rechl H, von Eisenhart-Rothe R, Rudert M. Proximal tibial replacement and alloplastic reconstruction of the extensor mechanism after bone tumor resection. Oper Ortuop Traumatol 2012; 24(3):247-62.
- Jeys LM, Kulkami A, Grimer RJ, Carter SR, Tilman RM, Abudu A. Endoprosthetic reconstruction for the treatment of musculoskeletal tumors of the appendicular skeleton and pelvis. J Bone Joint Surg Am 2008: 90(6): 1265-71.
- Wang TY, Dormand JP, Chang B. Soft-tissue optimization of limb salvage with knee endoprosthesis: 10 year experience at the Children‘s Hospital of Philadelphia. Ann Plast Surg, 2012: 69(5): 560-64.
- Honoki K, Kobata Y, Miyauchi Y et al. Epiphyseal preservation and an intercalary vascularized fibular graft with hydroxypatite composites: Reconstruction in metaphyseal osteosarcoma of the proximal tibia: A case report. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128(2):189-93.
- Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, Ranalletta M. Partial epiphyseal preservation and intercalary allograft reconstruction in high-grade metaphyseal osteosarcoma of the knee. J Bone Joint Surg Am 2004 Dec;86-A(12):2686-93
- Hriscu M, Mojallal A, Breton P, Bouletreau P, Carret J-P. Limb salvage in proximal humerus malignant tumors: The place of free vascularized fibular graft. J Reconstr Microsurg 2006; 22(6):415-21.
- Kapukaya A, Subasi M, Kandiya E, Ozates M, Ylmaz F. Limb reconstruction with the callus distraction method after bone tumor resection. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3-4): 215-8.
- Baptista PPR, Guedes A, Reggiani R, Lavieri R, Pires CEF. Tibialização da fíbula: Descrição de abordagem cirúrgica. Rev Bras Ortop 1998; 33(11):861-6.
- Campbell WC. Transference of the fibula as an adjunct to free bone graft deficiency: Report of three cases. J Orthop Surg 1919; 1:625.
- Carnesale PL, Guerrieri AG. Fibular transplant for loss of substance of tibia. J Bone Joint Surg 1955; 37A(1):204-6.
- Chung YK, Chung S. Ipsilateral island fibula transfer for segmental tibial defects: Antegrade and retrograde fashion. Plast Reconstr Surg 1998; 101(2):375-82.
28.Shapiro MS, Endrizzi DP, Cannon RM, Dick HM. Treatment of tibial defects and nonunions using ipsilateral vascularized fibular transposition. Clin Orthop Related Res 1993; 296:207-12.
- Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. Vascularized bone autografts: Experience with 41 cases. Clin Orthop Related Res 1983; 174:87-95.
- Arai K, Toh S, Tsubo K, Nishikawa S, Narita S, Miura H. Complications of vascularized fibula graft for reconstruction of long bones. Plast Reconstr Surg 2002; 109:2301-6.
- Tsai TM, Ludwig L, Tonkin M. Vascularized fibular epiphyseal transfer. Clin Orthoped 1986; 210:228-34.
- Helferich U. Versuche über die Transplantation des Intermediarknorpels wachsender Rohrenknochen. Deutsche Z Chir 1899; 51:564-73.
- Heller E. Experimentelle Utersuchungen über die Transplantation des Intermediarknorpels in Form der halbseitigen Gelenktransplantation. Arch Klin Chir 1914; 104:843-954.
- Haas SL. Further observations on the transplatation of the epiphyseal cartilage plate. Surg Gynecol Obstet 1931; 52:958-63.
- Straub GF. Anatomic survival, growth and physiological function of an epiphyseal bone transplant. Surg Gynecol Obstet 1929; 48:687-90.
- Sawaizumi M, Maruyama Y, Okajima K, Motegi M. Free vascularized ephiphyseal transfer designed on the reverse anterior tibial artery. British Journal of Plastic Surgery(1991, 44, 57-59.
- Concannon MJ, Croll GH, Boschert MK, Gaines RW, Puckett CL. Free fibular transfer in a growing individual (long-term results). Microsurgery 1993; 14:624-7.
- Becker LM, Zuker RM. Vascularized fibular epiphyseal transplantation for limb salvage following bone tumour excision. Can J Plast Surg 1999; 7(2):65-73.
- Menezes-Leite MC, Dautel G, Duteille F, Lascombes P. Transplantation of the proximal fibula based on the anterior tibial artery: Anatomical study and clinical application. Surg Radiol Anat 2000; 22:235-8.
Autor do caso
Condroma Justacortical: Tumor Benigno de Cartilagem nos Ossos
O condroma é um tumor benigno de cartilagem que frequentemente afeta os ossos curtos das mãos e dos pés (fig. 18). Essencialmente, é uma massa que se forma a partir do tecido cartilaginoso. Pode surgir como uma única lesão ou, em casos mais severos, afetar vários ossos, configurando o que é conhecido como encondromatose.
A encondromatose unilateral é uma forma específica de displasia óssea, denominada doença de Ollier (fig. 19a; 19b; 19c), caracterizada pela presença de múltiplos condromas em um lado do corpo. Por outro lado, a Síndrome de Maffucci é uma condição ainda mais rara, caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.
Embora menos comum, o condroma pode também se desenvolver nos ossos longos, como o fêmur distal (fig. 20), úmero proximal e tíbia. Nessas localizações, o diagnóstico diferencial entre condroma e outras condições, como infarto ósseo e condrossarcoma central, pode ser desafiador. O infarto ósseo, geralmente indolor, pode ser detectado por exames radiográficos, enquanto o condrossarcoma central é sintomático, com erosão da cortical interna óssea. Nesses casos, a observação clínica e radiográfica é crucial antes de qualquer intervenção terapêutica.
Radiograficamente, o condroma costuma aparecer como uma área de rarefação, podendo apresentar pontos de calcificação e eventualmente causar deformidades ósseas.
O tratamento típico para o condroma envolve a curetagem da lesão e, se necessário, o enxerto ósseo. Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é conhecido como condroma justa-cortical e, em geral, é tratado com ressecção cirúrgica parietal (fig. 21).
Em suma, o condroma é uma condição benigna, porém sua presença e comportamento devem ser cuidadosamente monitorados e tratados para evitar complicações.
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com