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01. Enxerto ósseo autólogo – Técnicas de obtenção

O enxerto ósseo autólogo é utilizado em várias situações na ortopedia, na traumatologia e principalmente nas reconstruções das cirurgias oncológicas ortopédicas.
Nas falhas ósseas, ele é seguramente o que promove a melhor e mais rápida consolidação óssea, tem a melhor integração e mais rápida remodelação.
Em segundo lugar podemos recorrer ao enxerto ósseo homólogo, osso de banco de tecidos, obtido de cadáver, que apresenta o inconveniente da antigenicidade, tem maior índice de infecção, maior demora para incorporar-se e no processo de integração pode ocorrer fragilidade estrutural. Por último podemos citar os produtos artificiais liofilizados, que pretendem ser osteo indutores.
O nosso objetivo é divulgar a técnica que utilizamos para a obtenção da maior quantidade de enxerto ósseo com a menor morbidade.
Acreditamos que, sempre que for possível utilizar o enxerto autólogo, estaremos disponibilizando a alternativa que permite o melhor resultado.
Quando necessitamos de pequena quantidade de enxerto não questionamos muito a sua indicação. Como exemplo, em caso da necessidade de ressecção dos 3/4 proximais do rádio, devido a lesão tumoral, que pretendemos solucionar com a realização de uma “sinostose” radio-ulnar distal, figuras 1 a 4.

01. Enxerto ósseo autólogo – Técnicas de obtenção

Figura 1: Radiografias do antebraço com lesão nos 2/3 proximais do rádio devido à sarcoma de Ewing, pré quimioterapia acima, e pós quimio pré operatória abaixo.
Figura 2: Intraoperatório, ressecção de 3/4 do segmento proximal do rádio. A seta amarela assinala a interposição de enxerto ósseo autólogo.

Quando necessitamos Reconstrução com cruentização da sindesmose radio ulnar distal, interposição de enxerto ósseo autólogo e fixação com dois parafusos Inter fragmentários, figura 2.

Após três anos da realização da sinostose radio ulnar distal, podemos verificar a consolidação, a total integração do enxerto e observar que as fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico, com boa função, figuras 3 e 4.

 

Figura 3: Radiografia após três anos da sinostose radio ulnar distal. Consolidação e total integração do enxerto. As fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico.
Figura 4: Paciente após a cirurgia, boa flexão dorsal, boa flexão volar e, após anos, observamos uma boa função do punho no paciente já adulto.

Há três décadas atuamos no Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, completando 95 anos neste ano de 2016, figura 5 e 6.

Figura 5: Instituto do Câncer Dr Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, fundado em 1921
Figura 6: Radiografia da pelve evidenciando área mais escura na asa do ilíaco, correspondente à baixa densidade óssea. Pelve com trans iluminação mostrando que naquela área central as tábuas interna e externa se fundem. Nesta zona NÃO há enxerto.

A necessidade de se obter enxerto em quantidade, para viabilizar as grandes reconstruções biológicas, fizeram-nos aprimorar a técnica cirúrgica para obter enxerto autólogo com menor morbidade e em significativa maior quantidade.
É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher uma grande falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco, como a da figura 7? Vamos demonstrar que sim, é possível, figura 8.

Figura 7: É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher toda esta falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco?
Figura 8: Radiografia de reconstrução com enxerto autólogo obtido de uma única tábua do osso ilíaco. Flexão com carga total após oito meses.

Vídeo 1: Podemos obter enxerto autólogo em quantidade do osso ilíaco, tanto quanto a abundante água deste riacho. – Algonquin Park Ontário Canadá.

O enxerto obtido deverá ser aplicado na reconstrução de forma a evitar a formação de linhas de pseudo artrose, que será explicado posteriormente.
Os pontos chaves e a técnica para uma boa obtenção de enxerto do osso ilíaco são descritos nas figuras X à Y.
É necessário um amplo acesso, por sobre a crista ilíaca, desde a espinha póstero superior até a espinha ilíaca anterossuperior. A incisão deve ser superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral. Antes de prosseguir na dissecção, realizamos cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo com o eletro cautério. figuras 9 e 10.

Figura 9: Ampla incisão superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral, para obtenção de enxerto ósseo.
Figura 10: Hemostasia com cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo.
Figura 11: Realiza-se o descolamento do sub-cutâneo lateral e medialmente, nova hemostasia e com o bistuti elétrico desinserimos os músculos oblíquo do abdomem e ilíaco.
Figura 12: Esta desinserção inicia-se anteriormente por sobre a crista ilíaca e vai desviando para lateral póstero-inferiormente à crista.
Figura 13: Desinserimos o músculo ilíaco da espinha ilíaca antero superior e rebatemos cuidadosamente o nervo sensitivo fêmoro cutâneo lateral da coxa.
Figura 14: Com uma gase "ruginamos" o perimísio do músculo ilíaco, separando-o da tábua interna.

Nesta fase, com o descolamento do fino periósteo, há um grande número de vasos nutrícios que começam a fluir sangue. Estes devem ser obliterados com hemostático de tecidos ósseos, visando tamponá-los. Precisamos reparar que há uma pequena área do ilíaco em que as tábuas externa e interna estão muito próximas, quase fundidas. Nesta pequena “ilha” não há enxerto (assinalada pela seta em amarelo), figura 15.
Após esta hemostasia adequada, colocamos a ponta de uma compressa na incisura ciática maior e deixamos por sobre a sacro-ilíaca, para represar o sangue e o enxerto. Iniciamos com um osteótomo a retirada da cortical superior da crista ilíaca. Devemos iniciar a retirada de enxerto com a hemostasia controlada, figura 16.

Figura 15: Hemostasia da tábua interna. Calibrosa artéria nutrícia, que é obliterada com cera para osso, seta vermelha. A seta amarela assinala a região clara, onde a tábua interna e a externa se fundem. NÃO HÁ ENXERTO AÍ!
Figura 16: Retirada da cortical superior da crista ilíaca, com osteótomo. Boa hemostasia, sangramento controlado.

Com osteótomos curvos e afiados, modelados na anatomia da região, retiramos a cortical interna em camada a mais fina possível. A exposição do tecido esponjoso possibilita que o sangue escorra. Este sangue não deve ser aspirado, deve-se deixar que fique sendo coletado no fundo, formando um coágulo. Este sangue coletado possui células toti potentes. Ele será colhido com uma compressa e colocado numa cuba onde armazenaremos o enxerto obtido, nutrindo e conservando-o, figuras 17 a 19.

Figura 17: Retirada da cortical interna em camada a mais fina possível. Coágulo ao fundo proveniente do sangue que escorre ao retirar-se a cortical. NÃO deve ser aspirado.
Figura 18: Esquema ilustrativo da retirada da cortical da tábua interna do ilíaco. Vamos retirando a cortical que não está coberta pelo coágulo coletado no fundo.
Figura 19: Esquema ilustrando a cortical interna retirada, contornando a área sem enxerto, para não perfurar o osso ilíaco.

Após a retirada de toda a cortical interna, guardamos o enxerto em uma cuba, embebido pelo coágulo coletado, conservando assim as células totipotentes, que também serão colocadas na falha óssea. A seguir, com um formão afiado e SEM utilizar o martelo, prosseguimos com a retirada do osso esponjoso do ilíaco, figuras 20 à 23.

Figura 20: Tábua interna do ilíaco com todo o osso esponjoso exposto, após a retirada da cortical interna.
Figura 21: Devemos retirar o enxerto esponjoso "RASPANDO" o osso com formão afiado, com ligeiros movimentos de pressão e rotação. Não se deve bater com martelo.
Figura 22: Osso esponjoso sendo recolhido com pinça. Não se aspira o sangue, coleta-se o coágulo com compressa, à medida que houver necessidade de visualizar a profundidade, para coletar mais enxerto.
Figura 23: Após o emprego de formões afiados, completamos a raspagem com curetas.

Com este cuidado na coleta do enxerto, sem o uso de martelo, realizando a “raspagem” da tábua interna, já descortica lizada, não perfuramos o osso e mantemos ao máximo anatomia do ilíaco, figura 24. O enxerto obtido é colocado em uma cuba juntamente com o sangue coletado, preservando por embebição a nutrição das células totipotentes, figura 25. Este enxerto deve ser arrumado, misturando-se o material de osso cortical obtido com a parte esponjosa, para serem apostos na falha óssea, figura 26. Nas falhas segmentares, devemos obter lascas e entrelaçá-las, fazendo uma amarração, como o pedreiro assenta os tijolos na edificação de uma parede, evitando-se a formação de traços de pseudoartrose, figura 27.

Figura 24: Enxerto retirado, sem lesar a "ilha" formada pela tábua interna e externa intactas, seta amarela. Setas brancas: 1- crista ilíaca, 2- teto acetabular e 3- coluna posterior, de onde foi retirado enxerto.
Figura 25: Enxerto autólogo, retirado de uma tábua anterior interna do ilíaco.
Figura 26: O enxerto autólogo é dimensionado e mesclado, o osso esponjoso com o osso cortical obtido, para a reconstrução de 18 cm de falha óssea.
Figura 27: Nas reconstruções segmentares, o enxerto deve ser colocado entrelaçado, para evitar linhas de possível pseudoartrose.

Reparem nas figuras 28 e 29, radiografia e foto do ilíaco, a evidência da inexistência de enxerto na zona apontada pelas setas amarelas. Na radiografia a área de rarefação e a transparência desta região destacada pela trans iluminação.

Figura28: Anatomia do ilíaco, radiografia: A seta assinala a área sem enxerto.
Figura 29: Osso ilíaco por trans iluminação, podemos constatar a ausência de enxerto nesta "ilha", apontada pela seta amarela.

Quando o paciente precisa ser posicionado em decúbito prono, como nas cirurgias da coluna vertebral, podemos obter enxerto autólogo, com maior facilidade, expondo a da tábua do ilíaco.

Nesta abordagem, a melhor incisão é a horizontal, na altura da espinha ilíaca póstero superior. Esta incisão é mais cosmética, podendo ser ocultada facilmente por um biquini, além de facilitar tanto a exposição da crista ilíaca, quanto da coluna posterior, figuras 30 e 31.

 

Figura 30: Incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 31: Assepsia e antissepsia para incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.

Incisamos a pele e tecido celular subcutâneo, realizamos cuidadosa hemostasia e descolamos por sobre o perimísio do músculo glúteo máximo. Colocamos afastadores de Hohmann apoiados na crista ilíaca e rebatendo o subcutâneo superiormente, Figura 32. O mesmo descolamento é feito distalmente e apoiamos um afastador de Bennet na incisura isquiática maior e retiramos a cortical externa, figura 33.

Figura 32: Rebatimento da pele e subcutâneo com afastadores de Hohmann, apoiados na crista ilíaca, superiormente. Exposição do músculo glúteo máximo.
Figura 33: Cortical externa retirada e exposição para retirada do enxerto esponjoso. Seta amarela destacando a "ilha", que deve ser preservada. Seta azul assinala o afastador de Bennet, apoiado na incisura isquiática maior.

Raspamos o osso esponjoso com formões afiados, retiramos o enxerto da região sacro-ilíaca, crista e coluna posterior. Realizamos a hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso, figura 34. O enxerto obtido é picado em forma de finos palitos, para facilitar a reabsorção e a reintegração, figura 35.

Figura 34: Osso esponjoso já retirado, raspando com formões afiados. Hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso.
Figura 35: Enxerto ósseo picado em forma de finos palitos.

É importante recordar o conceito da reparação das falhas ósseas com enxerto ósseo: EM UMA RECONSTRUÇÃO BIOLÓGICA, TODO ENXERTO ÓSSEO COLOCADO PARA PREENCHER CAVIDADES OU FALHAS SEGMENTARES PASSA POR UMA FASE DE REABSORÇÃO PARA POSTERIORMENTE SER REINTEGRADO, REPARANDO A PERDA ÓSSEA. O enxerto deve ser entrelaçado e ir além do nível da osteotomia, evitando-se pseudoartroses, como exemplifica este caso de condrossarcoma nas figuras 36 a 38, setas azuis.

Figura 36: Enxerto ósseo picado e entrelaçado em paliçada, preenchendo a falha óssea segmentar.
Figura 37: Radiografia, frente, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 38: Radiografia, perfil, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.

A seguir, apresentamos um exemplo de reconstrução de cavidade, em caso de tumor de células gigantes, tratado com curetagem intra-lesional, adjuvante com eletrotermia, frisagem com esfera odontológica e preenchimento com enxerto ósseo autólogo, retirado da tábua interna de um ilíaco. Total integração do enxerto e excelente função do joelho operado, figuras 39 a 49.

Figura 39: Radiografia do joelho, frente, com grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 40: Radiografia do joelho, perfil, grande lesão epífise metafisária do fêmur direito, com erosão da cortical anterior.
Figura 41: RM do joelho, grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 42: Incisão medial e ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 43: Retirada da cortical medial e abertura de ampla janela para curetagem intralesional. A cortical rebatida e campos suturados protegem o leito operatório.
Figura 44: Adjuvância com eletrotermia.
Figura 45: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo compactado e colocação de pedaço de osso córtico esponjoso para ocluir a "janela".
Figura 46: Radiografia do joelho operado, frente, com enxerto totalmente integrado. Restauração integral da anatomia.
Figura 47: Paciente no pós-operatório, membro alinhado, carga total.
Figura 48: Flexão de 145 graus do joelho operado.
Figura 49: Bom alinhamento com carga total no joelho operado.

O osso ilíaco é também fonte rica de enxerto estrutural, com melhor qualidade quanto à integração do que a fíbula. A obtenção deste tipo de enxerto deforma o contorno anatômico da pelve, pois há necessidade de retirar a crista ilíaca conjuntamente com a cortical interna e externa, formando um bloco triangular, conforme exemplificam os casos de cisto ósseo simples, mostrados nas figuras 50 a 60.

Figura 50: Cisto ósseo simples do fêmur, com fratura.
Figura 51: Tomografia de fratura em cisto ósseo simples. A cortical do segmento proximal aparece afundada dentro da falha óssea na epífise.
Figura 52: Aspecto intraoperatório após a curetagem da lesão na diáfise, metáfise e epífise femoral. Segmento de enxerto estrutural retirado da crista ilíaca e reconstrução com placa angulada. A lâmina da placa é apoiada pelo enxerto, que mantem a distância entre a epífise e o segmento proximal.
Figura 53: Placa fixada, enxerto estrutural da crista ilíaca apoiando a lâmina e enxerto impactado preenchendo o restante da cavidade.
Figura 54: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura. Observa-se o contorno do enxerto estruturado sendo integrado e a consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura, bom alinhamento. Consolidação do enxerto fragmentado impactado.

Vídeo 2: Aspecto estético e funcional. Boa reconstrução, anatômica, e boa função de flexão com carga total.

Outro exemplo de emprego de enxerto estrutural pode ser observado neste caso de reconstrução do primeiro metatarso, devido à lesão por tumor de células gigantes, figuras 57 à 60.

Figura 57: Tumor de células gigantes do primeiro metatarsiano; radiografia com a lesão lítica; incisão e exposição do tumor e peça resseca.
Figura 58: Reconstrução do primeiro metatarseano com enxerto ósseo autólogo estruturado, obtido da crista ilíaca.
Figura 59: Radiografia da reconstrução; aspecto clínico pós operatório.
Figura 60: Aspecto estético e funcional da reconstrução.
Figura 61: Sarcoma de Ewing do úmero, quimioterapia, cirurgia de ressecção e reconstrução biológica autóloga com fíbula e enxerto estrutural de crista ilíaca.
Figura 62: Paciente em pós-operatório de dois meses, ainda em quimioterapia e após 24 anos, grávida.

Vídeo 3: Boa estética e função, após 22 anos da cirurgia.

Este caso pode ser visto na íntegra acessando o link: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

A fíbula também pode ser empregada vascularizada nas reconstruções, inclusive com a placa de crescimento para substituir a que será ressecada devido ao tumor. É um autotransplante de fíbula com a placa fisária, realizando-se a osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível, figuras 63 e 64.

 

Figura 63: Sarcoma de Ewing do úmero, Quimioterapia + ressecção do tumor. Planejamento da reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 64: Reconstrução com autotransplante de placa de crescimento da fíbula, com microcirurgia. Radiografia da osteossíntese com o dispositivo extensível.

Na reconstrução de pequenos segmentos, como em reconstrução do rádio, por traumas ou tumores, podemos empregar a fíbula livre com bons resultados, figuras 65 e 66.

Este caso pode ser visto na íntegra acessando o link: http://bit.ly/tgc_radio

Figura 65: Tumor de células gigantes do rádio. Ressecção da lesão.
Figura 66: Peça ressecada. Obtenção de enxerto autólogo de fíbula. Reconstrução do punho.

Ainda em reconstruções da pelve, figura 67

Figura 67: Reconstrução da pelve com enxerto autólogo de fíbula em Sarcoma de Ewing.
Figura 68: Reconstrução de fratura do colo femoral com enxerto autólogo estrutural de crista ilíaca.

Outra fonte de enxerto são os côndilos femorais ou tibiais, figuras 69 e 70.

Figura 69: Artrodese do joelho, com emprego de enxerto ósseo autólogo estrutural do côndilo femoral.
Figura 70: Artrodese do joelho com enxerto do planalto tibial e patela.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

 

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