Fibroma Condromixóide
Características, Diagnóstico e Tratamento
O fibroma Condromixóide é uma lesão óssea que requer atenção devido à sua agressividade local e peculiaridades histológicas. Esta condição apresenta uma série de características distintas que são importantes para o diagnóstico e tratamento adequados.
O fibroma Condromixóide é caracterizado por uma área de rarefação óssea, geralmente localizada excentricamente na metáfise dos ossos longos. Uma de suas características marcantes é a presença de um halo interno de esclerose óssea, que delimita a lesão do osso normal. Além disso, é comum observar erosão da cortical óssea, o que contribui para a agressividade local da lesão.
Do ponto de vista histológico, o fibroma Condromixóide apresenta pleomorfismo celular, com áreas de tecido condroide, fibroso e abundante material mixóide. Frequentemente, células gigantes multinucleadas também podem ser observadas, o que adiciona complexidade ao diagnóstico. Vale ressaltar que essa lesão pode ocorrer em associação com cistos ósseos aneurismáticos, o que pode influenciar nas opções de tratamento e no prognóstico.
Em termos de incidência, o fibroma Condromixóide tende a ocorrer com mais frequência na metáfise proximal da tíbia, afetando principalmente adolescentes e adultos jovens. Essa distribuição específica pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras lesões ósseas.
O tratamento do fibroma Condromixóide é principalmente cirúrgico. Geralmente, é realizada a ressecção parcial parietal da lesão, acompanhada de adjuvantes locais, como fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, e enxerto ósseo, quando indicado, além do preenchimento da cavidade com cimento ortopédico ou substitutos ósseos. Nos casos mais avançados, a ressecção segmentar pode ser necessária. A curetagem também pode ser empregada em regiões articulares, mas deve ser realizada de forma criteriosa para evitar recidivas.
Em resumo, o fibroma Condromixóide é uma lesão óssea incomum, mas que requer atenção devido à sua agressividade local e potencial para recorrências. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para garantir uma boa evolução clínica e prevenir complicações a longo prazo.
Infecção Pós‐Operatória. Objetivo: Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos orto-pédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital-escola com o objetivo de avaliar ospacientes com infecção pós-operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.Métodos: Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos aocontrole de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidospara osteossíntese definitiva, com haste ou placa.Resultados: Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamoserros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.Conclusão: Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como deinadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento nãoé isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.
Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa
a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicadapara pacientes politraumatizados ou com grave lesão daspartes moles consagrada na literatura.1No entanto, esse pro-cedimento não é isento de riscos. São relatadas complicaçõeslocais e sistêmicas associadas à fixação externa para controlede danos2e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostramtaxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a30%.
A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dospinos do fixador externo são relativamente comuns e aconversão para osteossíntese interna, seja com hastes intra-medulares ou placas, na vigência de tal condição, podedeterminar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4Afrequência dessa associação dos eventos não está clara naliteratura.
A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixado-res externos e osteomielite pós-traumática após osteossínteseinterna que configura infecção crônica do aparelho locomotorestá bem estabelecida.
A infecção na interface osso-pino do fixador tem, com-provadamente, associação direta com a técnica de inserção,estabilidade e posição no membro, durante a colocação dopino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. Apresença desses fatores contribui para a complicação infec-ciosa após a conversão para uma osteossíntese internadefinitiva, seja haste intramedular ou placa.
O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientessubmetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admi-tidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade daredução e fixação e a freqüência de infecção óssea após otratamento definitivo.
Casuística e métodos
Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado peloComitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocoloCEP no624.307.
Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes subme-tidos à fixação externa para controle de danos musculoesque-léticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasiãoda emergência no pronto socorro do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia em nossa instituição.
Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes subme-tidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que
após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram cominfecção.
Foram excluídos pacientes que apresentaramcomplicações infecciosas na vigência de alterações locais esistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doençaconsuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos quepossam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixadorde alguma forma.
Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizadae analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifícioe pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisa-das no próprio programa. Buscamos identificar a presença deerros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múlti-plas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentesgrupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicosassistentes com pelo menos cinco anos de experiência emtrauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro anoe outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Osavaliadores foram denominados (tabela 1):
– Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experi-ência
– Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experi-ência
– Avaliador 3: residente do terceiro ano
– Avaliador 4: residente do terceiro ano
– Avaliador 5: residente do segundo ano
– Avaliador 6: residente do segundo ano
Foi caracterizada a infecção pós-operatória pelo exame clí-nico, durante a internação ou na investigação ambulatorial,pelos dados anotados nos prontuários. Foram consideradoscomo critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia oufístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (fig. 1).
Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas aperfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos.
Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fra-tura.
Na avaliação das radiografias observamos os exames prée pós-operatórios, aferimos a posição e distância dos pinosde Schanz em relação à síntese definitiva, a presença deperfurações em número maior do que os pinos instalados porsugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixadorexterno, presença de osteólise nos orifícios de permanênciados pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxeproblemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evi-denciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino,mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva eprocedimentos cirúrgicos não planejados para remontagemdo fixador em virtude de montagem instável.
Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadoresexternos para osteossíntese definitiva pela análise retrospec-tiva dos prontuários.
Resultados
Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%)sofreram osteomielite pós-traumática após síntese definitiva.Nesses 16 pacientes pudemos relacioná-la diretamente à oste-ossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecçãolocal após a fixação externa na urgência.
A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variaçãode 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo mascu-lino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) dofeminino.
Quanto ao tempo de conversão do fixador externo paraosteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e omaior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão de finitiva.
A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%),dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelhoflutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois(12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fraturade fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.
Dos 16 pacientes com infecção pós-traumática, em 37,5%das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela2).
Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticu-lar e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuraçãomonolateral, com conexão tubo a tubo.
Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identi-ficado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em umterço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade decirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajetodo orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontra-dos nas culturas intraoperatórias foram: Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp, Acinetobacterbaumanni e Pseudomonas aeruginosa.
Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfuraçõesósseas, observamos em número maior do que o de pinosusados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectadospós-osteossíntese definitiva (fig. 2).
Quando mensuramos a distância entre a posição do pinode Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infecta-dos, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, doisentre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação eredução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%)os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi conside-rada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos(31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade daavaliação, em dois foi considerada adequada e em três inade-quada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaramcom a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; emtrês casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliado-res, três consideraram a fixação e redução adequadas e outrostrês inadequada (tabela 3).
Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância(adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada emquatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).
Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%)inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obti-vemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados comoadequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos
Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas commais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações,15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inade-quadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qua-lidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não con-cordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com con-cordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixaçãofoi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.
Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiroano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foramconsideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4).Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução efixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos seterestantes (43,7%), dos nove casos com concordância em qua-tro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e emcinco (55,6%) inadequada.
Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundoano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradasadequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupohouve concordância na qualidade da redução e fixação em13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%),dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução efixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.
Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas,podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliaçõesentre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas umaavaliação menor de casos considerados adequados para osresidentes do segundo ano (tabela 5).
Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiroano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%)dos 16 casos, em três a redução e fixação foi consideradaadequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, emquatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes,não houve concordância com os residentes do terceiro ano, emum caso a redução e fixação foi considerada adequada pelosassistentes e em três inadequada.
Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundoano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dosnove casos, em dois desses a redução e fixação foi conside-rada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houveconcordância dos assistentes (considerada adequada) os resi-dentes do segundo ano consideraram inadequada.
Ao avaliar os sete casos em que não houve concordânciaentre os assistentes com mais de cinco anos de experiência,observamos que em um caso os residentes, quer seja do ter-ceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Emquatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro anotambém não concordaram e em três casos os dois avaliado-res residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assisten-tes não concordaram, os avaliadores residentes do segundoano consideraram a redução e fixação adequada em um casoe inadequada em quatro.
Discussão
Os fixadores externos, dispositivos de fixaça~o mais versáteisque permitem diversos tipos de montagens e configuraço~es,podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tra-tamento das fraturas nas situações de urgência e emergência(controle de danos) e de forma percutânea, com um menordano aos tecidos moles.
Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo,ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da esco-lha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9Noentanto esse procedimento não é isento de riscos.
Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% deinfecção após o uso de fixador externo para controle de danos.Embora compatível com aos dados da literatura, que variamde 0,5 a 30%,2,3preocupamo-nos por julgar esse índice muitoelevado entre as complicações possíveis.
A primeira questão sempre lembrada na busca da etiolo-gia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, nonosso caso um hospital-escola. Parece uma correlação causa eefeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequenacomplexidade e havia ao menos um médico com três anos detreinamento na equipe cirúrgica.
Outro fator que está envolvido com a complicação dainfecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dospinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeitaclínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalaçãoem outra localização ou a continuidade do tratamento comosteossíntese pelo fixador externo.
A redução e fixação foram consideradas inadequadas em60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em médiaos assistentes e residentes do terceiro ano acharam a reduçãoe fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mos-tra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamentodas situações de emergência com fixador externo.
A fixação externa frequentemente é negligenciada emnosso meio tanto na sua programação pré-operatória quantono procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquerprocedimento de fixação externa deve-se sempre conside-rar a futura síntese definitiva na montagem do fixador ecolocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutidacom o médico assistente, que pode fazer uma programaçãopré-operatória tendo-se em vista a futura síntese, seja placaou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pinode Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.
A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com ocurativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para aprevenção dessas complicações.9,10Pré-perfuração, inserçãomanual dos pinos, uso do corredor de segurança são fato-res que não podem ser esquecidos durante a fixação. Asistematização desses cuidados intra e pós-operatórios é fatorque encontramos passível de controle pelo médico para influ-enciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz nocontrole de danos.
Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tãoimportante para se considerar infecção pós-operatória, umavez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto,em algumas situações nas quais o fixador permanece porum tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta.Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de30 dias e a redução temporária é importante para estabilizaçãodo quadro, os cuidados locais e a condição geral.
Em nossos casos, observamos que todos apresentavam ocorredor de segurança respeitado na análise das radiografias(em nossa casuística não foram observadas lesões neurovas-culares).
Quando fomos identificar a importância da qualidade dainstalação e da montagem espacial dos fixadores externos,pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamentoque julgassem a qualidade da montagem e buscassem indíciosde inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o queocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor consideradomuito alto.
Quanto à frequência da infecção óssea pós-controle dedano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identi-ficamos a presença de erro ou inadequação técnica que podehaver contribuído para o desfecho indesejável./p>
Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, nãopodemos correlacionar a frequência de infecção com determi-nado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagensdo tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisá-rias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensasde partes moles para evitar as deformidades articulares pós–traumáticas (62,5% dos casos).
Embora não tenha sido possível correlacionar a infecçãopós-osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle dedanos, a presença de inadequação nas montagens na urgênciasugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regraspara seu uso e montagem.
Conclusão
Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com con-trole de danos musculoesquelético após osteossíntese interna.Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamosque esse procedimento não é isento de riscos e treinamentopara médicos que o fazem deve ser obrigatório.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME,Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullarynailing for patients with multiple injuries and with femurfractures: damage control orthopedics. J Trauma.2000;48(4):613-21.2. Parameswaran AD, Roberts CS, Seligson D, Voor M. Pin tractinfection with contemporary external fixation: how much of aproblem? J Orthop Trauma. 2003;17(7):503-7.3. Mahan J, Seligson D, Henry SL, Hynes P, Dobbins J. Factors inpin tract infections. Orthopedics. 1991;14(3):305-8.4. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Krettek C, Pape HC. Therisk of local infective complications after damage controlprocedures for femoral shaft fracture. J Orthop Trauma.2006;20(3):181-9.5. Green SA, Ripley MJ. Chronic osteomyelitis in pin tracks. JBone Joint Surg Am. 1984;66(7):1092-8.6. Clasper JC, Cannon LB, Stapley SA, Taylor VM, Watkins PE.Fluid accumulation and the rapid spread of bacteria in thepathogenesis of external fixator pin track infection. Injury.2001;32(5):377-81.7. Moroni A, Vannini F, Mosca M, Giannini S. State of the artreview: techniques to avoid pin loosening and infection inexternal fixation. J Orthop Trauma. 2002;16(3):189-95.8. Cardozo RT, Silva LG, Bragante LA, Rocha MA. Tratamento dasfraturas diafisárias da tíbia com fixador externo comparadocom a haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop.2013;48(2):137-44.9. Balbachevsky D, Belloti JC, Martins CVE, Fernandes HJA,Faloppa F, Reis FB. Como são tratadas as fraturas expostas datíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta Ortop Bras.2005;13(5):229-32.10. Petinne KA, Chao EY, Kelly PJ. Analysis of the external fixatorpin-bone interface. Clin Orthop Relat Res. 1993;293:18-27.
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com
Tibialização da fíbula distal. Os autores descrevem o tratamento de uma criança de nove anos de idade, com osteossarcoma do terço distal da tíbia direita, tratada com quimioterapia neo-adjuvante e posteriormente submetida à ressecção do segmento ósseo acometido.
Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária
A reconstrução foi feita artrodesando-se a epífise fibular distal ipsilateral com o tálus, preservando-se a placa epifisária da fíbula. A avaliação pós-operatória preliminar através de cintilografia com cortes axiais demonstrou sinais de captação da fíbula em toda a extensão transposta e ao nível da projeção da placa de crescimento fibular distal. Não é possível distinguir ainda a hipercaptação da placa fisária com o processo reparador da artrodese ao nível do tálus. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula.
INTRODUÇÃO: Osteossarcoma da tíbia em criança
O osteossarcoma é o tumor ósseo primário maligno mais freqüente entre a primeira e a segunda décadas de vida(21). Acomete geralmente as metáfises de ossos longos, sendo os locais mais comuns o terço distal do fêmur e proximal da tíbia. A localização no terço distal da tíbia representa cerca de 3% dos casos.
Com a evolução do tratamento quimioterápico, houve novo alento na abordagem dessa afecção, pois proporcionou aumento na média de sobrevida(2,7,19,21,22). Esse fato levou a melhor aprimoramento das técnicas cirúrgicas empregadas até então. Neoplasias malignas antes tratadas com cirurgia radical, atualmente, quando respondem favoravelmente à quimioterapia neo-adjuvante, são abordadas objetivando a preservação do membro envolvido, com ou sem solução bioló-(1,2,4,8,13,14,22). Esse conceito ampliou-se, elevando as expectativas do cirurgião que busca aliar a preservação do segmento corpóreo afetado à manutenção do máximo de função(4,8,13).
RELATO DO CASO
Criança feminina de nove anos e três meses de idade, com história de trauma direto no tornozelo direito, havia dois meses, evoluindo com dor e edema local. Procurou tratamento médico, sendo feito diagnóstico de contusão. Realizou-se imobilização gessada por seis dias. Quinze dias após, notou aumento de volume no tornozelo, doloroso e endurecido, procurando nosso serviço. A radiografia revelou lesão radio-transparente, de localização central, no terço distal da tíbia, com limites radiográficos imprecisos e reação periostal laminar fina (fig. 1). A cintilografia óssea apresenta intensa captação apenas no local e a ressonância nuclear magnética (fig. 2) evidenciou intenso comprometimento da região meta-epifisária, com evidente comprometimento da placa epifisária da tíbia. Os exames laboratoriais demonstraram alteração do metabolismo ósseo, com fosfatase alcalina e cálcio sérico bastante elevados. Realizamos biópsia com agulha, sendo confirmado o diagnóstico de osteossarcoma condroblástico. Iniciou-se o tratamento quimioterápico neo-adjuvante, realizando-se três ciclos de quimioterapia. Como parte do planejamento cirúrgico pré-operatório, realizamos arteriografia (fig. 3) para visibilizar a emergência da artéria nutrícia da fíbula, tempo que consideramos importante para identificar o sítio seguro para a osteotomia e transposição desta. Uma órtese cruro-podálica de polietileno foi confeccionada previamente à cirurgia, objetivando adequada imobilização, proporcionando melhor suporte para o membro no pós-operatório (fig. 4). Após a quimioterapia neo-adjuvante, foi submetida ao tratamento cirúrgico.
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA
A cirurgia é realizada com uma incisão arciforme de convexidade medial iniciando-se ao nível da cabeça da fíbula, passando pela face anterior da perna, até a extremidade do maléolo lateral. A lesão é ressecada com margem oncológica macroscópica nas partes moles e com 3,0 cm de margem óssea (fig. 5). Após a ressecção do tumor, utilizando a membrana interóssea como guia, abordamos o sítio da osteotomia da fíbula proximal, acima da emergência da artéria nutrícia, confirmada por estudo arteriográfico prévio (fig. 6). Neste caso, como a ressecção do segmento tibial era menor, realizamos a abertura de uma fenda na face lateral do segmento proximal da tíbia, de aproximadamente 3,5 cm de de comprimento e com largura suficiente para possibilitar seu encravilhamento, com o mínimo de desperiostização da extremidade proximal do segmento transposto, e sem agredir a nutrição propiciada pela artéria nutrícia. A seguir, retiramos a cartilagem da epífise fibular, esculpimos um orifício no domo (fig. 7) do tálus, possibilitando o encaixe desta epífise fíbular distal. Continuamos com a cuidadosa passagem de um fio de 2,5mm de diâmetro pelo canal medular da fíbula, atravessando a placa fisária. Esse fio continua pela epífise e é passado através do tálus e calcâneo até exteriorizar-se na pele (fig. 8).
Prosseguimos com o encravilhamento do extremo proximal do segmento de fíbula no leito preparado na tíbia. O fio de aço é então passado em sentido retrógrado, através do canal medular da tíbia, até a região metafisária (fig. 9). O maléolo tibial foi artrodesado no tálus e fixado com um fio de 1,5 mm de diâmetro, passando pelo tálus e atravessando o segmento epifisário que foi encravilhado neste. A estabilização do fragmento proximal foi complementada através da colocação de uma cavilha óssea entre a fíbula e a tíbia, dentro do canal medular da tíbia, no intuito de impedir que a fíbula migrasse proximalmente, pois existe discrepância de diâmetro entre as extremidades dos fragmentos. Essa cavilha foi obtida da própria tíbia, durante a pre-paração do leito para a colocação do segmento fibular (fig. 10).
No pós-operatório imediato o membro foi mantido em imobilização com o aparelho cruro-podálico previamente confeccionado. Após seis semanas da cirurgia, realizamos cintilografia óssea com cortes axiais, constatando-se a boa vascularização do enxerto (fig. 11). Na região metafisária da fíbula transplantada o aumento da hipercaptação pode ser decorrente da vascularização da própria placa fisária e também do processo reparador no sítio da artrodese talo-fibular. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento desta (fig. 12).
DISCUSSÃO
Os avanços da poli-quimioterapia no tratamento do osteossarcoma trouxeram novas perspectivas quanto ao prognóstico e abordagem dos pacientes acometidos. O controle da doença pela quimioterapia tornou possível a preservação de membros, permitindo que novas possibilidades e soluções das mais variadas fossem propostas(4,8,13). Uma das soluções foi a substituição do segmento afetado por próteses internas não convencionais. Entretanto, em crianças de baixa idade, geram-se basicamente dois grandes problemas: os pacientes continuam a crescer e as próteses tornam-se insuficientes, sendo, em alguns casos, necessária a amputação, muitas vezes anos depois do início do tratamen-(5,6); além disso, as próteses sofrem desgaste excessivo e pacientes de baixa idade têm de submeter-se a revisões precoces. As próteses em crianças têm indicação muito limitadas(6). Com o considerável aumento da sobrevida, tornou-se necessário ao cirurgião ortopédico procurar soluções cirúrgicas de salvamento de membros que pudessem ser duradouras. O uso de enxerto homólogo para o preenchimento da falha óssea é uma opção. Entretanto, além da maior dificuldade de integração do enxerto, do maior número de complicações, chegando a superar o das endopróteses, necessita ainda de um banco de ossos, o que nem sempre é possível em nos-sa realidade(6). O uso do enxerto autólogo fica limitado, algumas vezes, quando há necessidade de substituir grandes ressecções. O enxerto ósseo vascularizado vem sendo usado com maior freqüência e apresenta bons resultados. Nas substituições de segmentos da tíbia, tem-se optado pelo uso da fíbula vascularizada ipsi ou contralateral, tendo sido propostas várias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algumas dessas técnicas são realizadas em dois tempos operatórios, o que aumenta a morbidade. Técnicas microcirúrgicas também são empregadas, porém necessitam de equipe especializada, com prolongado tempo cirúrgico. A técnica ora apresentada é rápida, de fácil execução, realizada em um único tempo cirúrgico e não necessita de técnica microcirúrgica. Na tentativa de preservar o comprimento do membro, realizamos a transposição de um segmento da fíbula com a fise distal, esperando que continue ativa. Não podemos afirmar, ainda, pelo pouco tempo de seguimento, que a preservação da fise na técnica de transposição fibular levará ao crescimento ósseo, nem como este crescimento ocorrerá.
CONCLUSÕES PRELIMINARES
A solução biológica no tratamento do osteossarcoma é uma realidade cada vez mais freqüente em nosso meio e deve sempre ser considerada. Acreditamos que a presença de hipercaptação óssea ao nível da projeção da placa fisária da fíbula distal nos exames de mapeamento ósseo possa ser uma evidência de que esteja viável, embora seja impossível distinguir quanto desse processo se deve à reação óssea ao nível da fixação da epífise da fíbula no corpo do tálus. Considerando o curto período de seguimento e o fato de tratar-se de um único caso, não é possível avaliar de forma definitiva o método de tratamento empregado. O que podemos afirmar com satisfação, no momento, é que os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula. Acreditamos que ocorrerá crescimento e esperamos que haja adaptação dessa placa fisária, de forma a crescer com a velocidade da tíbia, pois sabemos que a velocidade de crescimento também sofre influencia do local em que está.
REFERÊNCIAS:
1. Bacci, G. et al: Primary chemotherapy and delayed surgery for non-metastatic telangiectasic osteosarcoma of the extremities: results in 28 patients. Eur J Cancer 30A: 620-626, 1994.
2. Campanacci, M.: “Classic osteosarcoma”, in Campanacci, M. et al: Bone and soft tissue tumors, Bologna, Aulo Gaggi Ed., 1990. p. 455-480.
3. Campbell, W.C.: Transference of the fibula as an adjunct to free bone graft tibial deficiency: report of three cases. J Orthop Surg 1: 625, 1919.
4. Carter, S.R., Grimer, R.J. & Sneath, R.S.: A review of 13-year experien- ce of osteosarcoma. Clin Orthop 270: 45-51, 1991.
5. Chacha, P.B.: Vascular pedicle graft of the ipsilateral fibula for non- union of the tibia with a large defect. J Bone Joint Surg [Br] 63: 244- 253, 1981.
6. David, A. et al: Osteossarcoma: revisão de 39 casos. Rev Bras Ortop 33: 45-48, 1998.
7. Davis, A.M., Bell, R.S. & Goodwin, P.J.: Prognostic factors in osteosar- coma: a critical review. J Clin Oncol 12: 423-431, 1994.
8. Dubousset, J., Missenard, G. & Kalifa, C.: Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents. Clin Orthop 270: 52-59, 1991.
9. Girdlestone, G.R. & Foley, W.B.: Extensive loss of tibial diaphysis. Ti- bio-fibular grafting. Br J Surg 20: 467-471, 1933.
10. Hahn, E.: Eine methode, pseudoartrosen der tibia mit grossem knochen defect zur heitung zubringen. Zentralbl Chir 11: 337-341, 1884.
11. Huntington, T.W.: Case of bone transference. Ann Surg 41: 249-251, 1905.
12. Jones, K.G. & Barnett, H.C.: Cancellous bone grafting for non-union of the tibia through the posterolateral approach. J Bone Joint Surg [Am] 37: 1250-1260, 1955.
13. Lane et al.: Osteogenic sarcoma. Clin Orthop 204: 93-110, 1986.
14. Marwin, M.R.: Amputation for osteosarcoma. Cancer Bull 42: 337-343, 1990.
15. McCarrol, H.R.: The surgical management of ununited fractures of the tibia. JAMA 175: 578-583, 1961.
16. McMaster, P.E. & Hohl, M.: Tibiofibular cross-peg grafting. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1146-1158, 1965.
17. Meyerding, H.W.: Tibial defects with non-union created by the transfe- rence of the fibula and tibiofibular fusion. Am J Surg 52: 397-404, 1941.
18. Milch, H.: Synostosis operation of persistent non-union of the tibia. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 21: 409-420, 1939.
19. Petrilli, S. et al: IIB osteosarcoma. Current management, local control and survival statistics – São Paulo, Brazil. Clin Orthop 270: 60-66, 1991.
20. Picci et al: Relationship of chemotherapy-induced necrosis and surgical margins to local recurrence in osteosarcoma. J Clin Oncol 12: 2699- 2705, 1994.
21. Simon, A.M. & Springfield, D.: Surgery for bone and soft tissue tumours, Baltimore, Lippincott-Raven, 1998. p. 266.
22. Spanier, S.S., Shuster, J.J. & Griend, R.A.V.: The effect of local extent of the tumor on prognosis in osteosarcoma. J Bone Joint Surg [Am] 72: 643-653, 1990.
23. Stone, J.S.: Partial loss of the tibial replaced by transfer of the fibula, with maintenance of both malleoli of the ankle. Ann Surg 46: 628-632, 1907.
24. Taylor, G.I. & Millar, G.D.H.: The free vascularized bone graft, a clini- cal extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 55: 533- 544, 1975.
25. Wilson, P.O.: A simple method of two-stage transplantation of the fibula for use in case of complicate and congenital pseudarthrosis of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 23: 639-675, 1941.
Clique aqui para ver a técnica completa com mais detalhes.
Leia também:
Use of extensible internal device in the femur of young dogs.
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com
Autotransplante da Fíbula para a Tíbia. Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7
Autotransplante da Fíbula para a Tíbia Com a Placa Epifisária Proximal
Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, No 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:
https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/
Esta técnica, de auto transplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.
Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-Orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo está disponível clicando Aqui
Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja o artigo clicando Aqui
AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL
INTRODUÇÃO
O terço proximal da tíbia, na população esqueleticamente imatura, abriga uma fise de crescimento responsável por aproximadamente 30% do comprimento final do membro, na fase adulta1. Essa região é também o segundo local mais frequente na incidência de tumores ósseos primários, atrás apenas do terço distal do fêmur2.
Os tumores que surgem na região proximal da tíbia antes da maturidade esquelética, podem acometer a fise de crescimento e gerar discrepâncias no comprimento final dos membros inferiores (figura 1)2.
A ressecção de tumor, neste segmento da tíbia, demanda uma reconstrução do defeito ósseo gerado, que, pela baixa idade, pode ter resultados insatifatórios com métodos tradicionais, indicando-se a amputação como alternativa3.
Dentre os métodos de reconstrução para este segmento, podemos citar a substituição por endoprótese não convencional, emprego de enxerto homólogo ou autólogo e o transporte ósseo, sendo que nenhum deles substitui a função da fise de crescimento comprometida4-8.
O emprego da fíbula vascularizada, para preencher defeitos ósseos, ganhou grande impulso com o desenvolvimento da técnica microcirúrgica, pois possibilita o uso da fíbula contralateral9-13.
A utilização do segmento proximal da fíbula com sua fise, por meio de técnica microcirúrgica, tornou possível, pela primeira vez, reconstruir as falhas ósseas e restabelecer o crescimento longitudinal do osso, exigindo no entanto, equipe especializada, bem como materiais e equipamentos especiais e de alto custo, estando sujeita a diversas complicações14.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica, para reconstrução de lesões ósseas que comprometem a região proximal da tíbia e a sua placa de crescimento, em crianças. Essa técnica consiste na transposição da fíbula ipsilateral, juntamente com a sua fise de crescimento, preservando a irrigação sanguínea e a capacidade de crescimento longitudinal, sem necessidade de técnica microcirúrgica, utilizando uma única via de acesso cirúrgico. Descrevemos dois casos onde essa técnica foi utilizada.
MÉTODOS
Foram analisados restrospectivamente os prontuários de dois pacientes portadores de sarcoma ósseo na região proximal da tíbia que apresentavam compromentimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados cirurgicamente pela técnica de autotransplante do segmento proximal da fíbula para a tíbia, desenvolvida pelo Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo.
Descrição da técnica cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Utiliza-se uma via de acesso única, curvelínea, iniciando acima da articulação tíbio-fibular proximal, descendo anteriormente pela crista da tíbia e curvando-se medialmente, poucos centímetros abaixo do local que realizar-se-á a osteotomia fibular (figura 2a).
O músculo tibial anterior é exposto, abre-se o perimísio e afasta-se o músculo lateralmente deixando a camada interna deste perimísio aderida ao periósteo, visando preservar a margem de ressecção oncológica da tíbia (figura 2b).
O colo da fíbula é identificado e o nervo fibular comum isolado. A articulação tíbio-fibular proximal é abordada e a cápsula articular, juntamente com o ligamento anterior, ligamento posterior, ligamento poplíteo arqueado, ligamento colateral fibular e o tendão do músculo bíceps femoral são liberados (figura 2c).
A epífise proximal da tíbia juntamente com a tuberosidade anterior são isoladas da região metafisária (figura 2d). Um fio de Kirschner é passado nesta epífise, horizontalmente, no ponto onde será feita a fixação proximal e a posição da placa é então verificada (figura 3a).
Mede-se o segmento a ser ressecado, seguindo a margem oncológica, e realiza-se a osteotomia distal da tíbia, na região diafisária. A musculatura posterior, desta porção, é desinserida até a região epifisária proximal. A seguir separa-se a epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária, preservando-se o máximo possível do osso epifisário com sua cartilagem articular e resseca-se o tumor (figuras 3b e 3c).
Para substituir esta falha óssea, utiliza-se o segmento proximal da fíbula ipsilateral, que é isolado da articulação tibiofibular e do ligamento colateral lateral. Realiza-se uma pequena desperiostização, de um a dois centímetros, na altura onde será feita a osteotomia na diáfise da fíbula (figura 4a). Após a osteotomia esta parte desperiostizada é encavilhada na diáfise da tíbia (figura 4b).
Translada-se o segmento proximal da fíbula, juntamente com toda a musculatura e suas artérias nutrícias, para o centro da epífise tibial remanescente e insere-se o ligamento colateral fibular no periósteo da tíbia (figura 4c).
A osteossíntese com parafusos é realizada utilizando-se um dispositivo de fixação interna extensível, também desenvolvido no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, colocado do lado medial da perna, que é previamente confeccionado sob medida, para cada caso15,16 (figura 4d).
Este dispositivo é composto por duas placas que se unem por meio de um trilho com encaixe em formato trapezoidal, que as fixa e ao mesmo tempo permite o deslizamento entre elas (figura 5a1 e 5b1). A placa proximal possui uma plataforma para apoiar a parte remanescente da face articular superior da tíbia e orifícios para a sua fixação à epífise, realizada com parafusos de rosca total (figura 5a2). A placa distal é confeccionada com baixo perfil, para facilitar a sua cobertura pela pele da face medial da perna. Esta também possui orificios para os parafusos de fixação na diáfise da tibia (figura 5b2). As canaletas de cada placa se encaixam unindo-as, estabilizando a montagem e, ao mesmo tempo, permitindo o deslizamento (figura 5ab).
A fíbula transferida fica interposta entre a epífise tibial e a porção distal da tíbia.
Posteriormente realiza-se a reinserção dos tecidos moles, a hemostasia, a colocação de dreno aspirativo e o fechamento por planos. Após o curativo o membro é colocado em uma órtese que também foi confeccionada previamente, sob medida.
Esta órtese é utilizada como tutor externo de proteção, até que a fíbula consolide e aumente sua espessura, para poder suportar a carga (figura 6). Este período pode variar de 3 a 8 meses.
Caso 1
Paciente com 12 anos e 11 meses de idade, masculino, apresentando osteossarcoma na região proximal da tíbia direita. Submetido a ressecção ampla do tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente para a epífise tibial, preservando-se sua irrigação sanguínea, e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível.
Após a cirurgia, o membro foi mantido em uma órtese e a carga foi iniciada no quarto mês de pós-operatório, quando havia sinais radiográficos de consolidação. Foram feitos os seguimentos ortopédico e oncológico e o paciente retornou às atividades habituais sendo observadas a consolidação óssea e a hipertrofia da fíbula.
Caso 2
Paciente com 2 anos e 7 meses de idade, masculino, apresentando sarcoma de Ewing na região proximal da tíbia direita, foi submetido a ressecção do segmento metadiafisário comprometido pelo tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente sob a epífise tibial mantendo sua irrigação sanguínea e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível. Neste segundo caso, a placa proximal foi aperfeiçoada criando-se um suporte para apoiar a face articular superior da tíbia remanescente, com o objetivo de aumentar a estabilidade e evitar desvios angulares (figura 7: a e b). Na placa distal, foram feitas ranhuras a cada três milímetros, para facilitar a observação do deslizamento, documentando o crescimento da fíbula. Após a cirurgia, a perna foi mantida em órtese, especialmente confeccionada para o caso, e a carga foi iniciada no terceiro mês de pós-operatório. O paciente continuou com a quimioterapia adjuvante e, no quarto mês, iniciou deambulação sem proteção. A consolidação óssea e hipertrofia da fíbula podem ser observadas na figura 7: c e d.
RESULTADOS
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As reconstruções dos defeitos ósseos, na região proximal da tíbia, representam um desafio ao cirurgião, especialmente quando estas lesões comprometem a cartilagem de crescimento.
A amputação transfemoral é, por vezes, indicada como método de escolha em crianças de baixa idade, pela dificuldade na reconstrução e pela discrepância no comprimento final dos membros inferiores. O uso de órtese protética, adaptada ao coto da amputação, pode permitir reabilitação precoce e autonomia de marcha.
Este método, porém, vem atrelado a importante impacto psicológico e social, devido à mutilação de uma grande articulação, com aumento do gasto energético para a execução da marcha.
As dificuldades de adaptação ao uso da órtese protética, seu alto custo e a necessidade de adquirir novas próteses, ao longo do crescimento do paciente, são outros aspectos negativos da amputação.
A reconstrução do segmento proximal da tíbia com endoprótese não convencional é uma alternativa para esses pacientes. Ela permite a preservação do membro e a deambulação precoce. No entanto, são relatados altos índices de complicações relacionados ao método, tais como infecção, soltura asséptica, falhas mecânicas, fraturas e limitação para atividades físicas, entre outros4,5,17.
Outro importante ponto a ser destacado é o crescimento dos membros, tanto do membro operado, causando dificuldades na adaptação da endoprótese, quanto no membro oposto, causando discrepância do comprimento entre eles. Jeys e colaboradores relatam uma série de 661 pacientes submetidos a endoprótese não convencional para tratamento de tumores ósseos, dentre os quais 42% apresentaram falha do implante em 10 anos de seguimento18.
A exposição da endoprótese no terço proximal da tíbia e consequente infecção estão relacionados com a dificuldade de cobertura do implante pelos tecidos moles nesse região. Wang e colaboradores, relatam a utilização de retalhos de gastrocnêmio e sóleo para a cobertura da prótese em 11 pacientes com o objetivo de evitar tais complicações. Tiveram, no entanto, 3 casos de discrepância entre os membros inferiores que foram tratadas com epifisiodese contralateral19.
A técnica de transferência da fíbula juntamente com a sua fise de crescimento apresenta uma reabilitação mais lenta, especialmente para o início da marcha, pois é necessário aguardar a consolidação óssea entre a tíbia e a fíbula transposta. Posteriormente ocorre a hipertrofia da fíbula, observada nos casos apresentados, o que torna este segmento resistente.
Este método representa uma reconstrução biológica e, portanto, uma vez que ocorra a consolidação e a hipertrofia, podemos considerá-la como método de reconstrução definitivo, realizado com uma única intervenção cirúrgica.
A preservação da epífise proximal da tíbia permite que a superfície articular do joelho seja mantida, isso representa uma vantagem do método, quando a osteotomia transepifisária puder ser realizada e também é uma condição necessária para a utilização deste.
A capacidade de crescimento longitudinal do segmento fibular transposto, observado nos casos apresentados, também é um fator importante a ser mencionado, visto que pode evitar ou minimizar a discrepância dos membros inferiores.
Os enxertos ósseos também podem ser utilizados no tratamento deste tipo de lesão, especialmente nos casos em que a epífise tibial pode ser preservada, o que ocorre em até 20% dos casos20.
Entretanto, por não ser um osso vascularizado, o enxerto pode não sofrer integração e o método fica sujeito a falhas, podendo apresentar altos índices de fraturas ou não consolidação, além de não resolver o problema da discrepância21. Há dificuldade de obtenção de grande quantidade de enxerto autólogo em criança de baixa idade e os enxertos homólogos apresentam maior dificuldade de integração, além da antigenicidade.
Weitao e colaboradores, relataram a utilização de aloenxerto em 15 pacientes com sarcomas ósseos, apresentando idade média de 11,75 anos ( sete a 24) na região distal do fêmur ou proximal da tíbia, onde pôde ser preservada a epífise do osso. Tiveram como resultados discrepância de crescimento em 4 pacientes, retardo de consolidação em 15 pacientes, rejeição do enxerto em 2 casos, infecção em 1 caso e quebra do material de síntese com reabsorção parcial do enxerto em 1 caso7.
Campanacci e colaboradores relataram a utilização de aloenxerto osteoarticular na reconstrução de osteosarcomas da região distal do fêmur e proximal da tíbia em que a superfície articular foi preservada com o tumor. Ao final de 5 e 10 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência dos enxertos colocados na tíbia eram de apenas 45% e 20% respectivamente, com melhores resultados na região femoral6.
A transposição da fíbula tem como vantagens sobre o enxerto, o fato de ser um retalho ósteo-muscular, ou seja, possui vascularização e “turn over“ ósseo, participando ativamente da consolidação, além de manter o potencial de crescimento da fise.
Como pode ser observado nas figuras 7 e 8, a fíbula sofre uma hipertrofia progressiva, fato que aumenta sua resistência, ao contrário dos aloenxertos, os quais podem falhar mesmo após anos de integração12,22.
A osteogênese por distração com fixador externo pode ser considerada como opção de reconstrução. Dispensa o uso de enxerto e possibilita o preenchimento da falha óssea criada pela ressecção do tumor por meio do transporte ósseo, porém, demanda tempo prolongado de uso do fixador externo e risco de infecção23.
Fang e colaboradores, relataram três casos de osteossarcoma em crianças de 10 a 14 anos, sendo um na região distal do fêmur e dois na região proximal da tíbia, que foram submetidos a ressecção tumoral e montagem de aparelho de Ilizarov, seguindo o princípio de osteogênese por distensão8. Em um dos pacientes houve necessidade de re–intervenção cirúrgica por perda do alinhamento ósseo. Dois pacientes obtiveram consolidação, em oito meses, e o fixador foi retirado. O terceiro paciente foi submetido a compressão e nova distensão para alcançar a consolidação óssea. Dois casos apresentaram infecção no trajeto dos fios do fixador. Ao final de dois anos de seguimento, a discrepância dos membros inferiores era de 1,0 a 1,5cm.
A utilização da fíbula ipsilateral para o tratamento das lesões da tíbia, especialmente nas sequelas de trauma, surgiu em 1884, quando Hahn descreveu seu emprego para o tratamento de uma pseudoartrose da tíbia11.
Desde então, diversas técnicas de utilização da fíbula ipsilateral foram descritas e a ocorrência de consolidação óssea, com hipertrofia da fíbula, consagraram esses métodos como alternativa no tratamento das falhas da tíbia9,10,11,12,24,25,26,27,28.
Entretanto tais trabalhos não utilizavam a região epifisária da fíbula, limitando seu uso preferencialmente para as lesões diafisárias da tíbia.
O desenvolvimento da microcirurgia trouxe nova dimensão ao tratamento das falhas ósseas. Taylor e colaboradores descreveram a utilização da fíbula para restaurar defeitos segmentares em diversos ossos além da tíbia, utilizando a reconstrução vascular microcirúrgica da fibula13.
Porém, a necessidade de equipe cirúrgica especializada, o alto custo e a possibilidade de trombose arterial ou venosa pós-operatórias na microcirurgia constituem importantes desvantagens em relação as técnicas que não requerem microcirurgia 29,30.
A microcirurgia, porém, abriu o caminho para a possibilidade de se incluir a fise em um retalho ósseo, preservando sua irrigação sanguínea e consequentemente o potencial de crescimento longitudinal do segmento ósseo14,31.
Entretanto, os primeiros relatos de transposição de cartilagem de crescimento apresentavam resultados inconsistentes ou ruins, sendo que Straub relatou algum crescimento ósseo no seu trabalho, em 1929, pois fragmentos de cartilagem com ou sem osso eram utilizados sob a forma de enxertos32-35.
A partir da descrição de Pho e colaboradores14, vários trabalhos utilizando técnica microcirúrgica de transposição da fíbula com a fise e a epífise proximais mostraram que o potencial de crescimento da fise poderia ser preservado36-39. Estes trabalhos, no entanto, envolvem técnica microcirúrgica para a reconstrução vascular da fíbula, com as desvantagens e complicações que o método apresenta.
A técnica apresentada neste trabalho tem a vantagem de dispensar qualquer método para reconstruir a vascularização do segmento fibular, com sua fise e sua epífise, pois os vasos são preservados, tratando-se de um retalho local que é posicionado sob a epífise da tíbia.
Constatamos a consolidação óssea, a hipertrofia da fíbula e o crescimento longitudinal dos segmentos transplantados nos 2 casos apresentados. No primeiro caso, o paciente apresentou uma deformidade em valgo do joelho direito no período pós-operatório imediato. Com o crescimento, que ocorreu no primeiro ano, houve correção tanto da deformidade em valgo quanto da inclinação dos parafusos, sinais de crescimento do segmento fibular. Nos próximos quatorze meses houve crescimento de mais 1,2cm do segmento fibular transposto (Figura 7). Este paciente, que era adolescente, na época com 12 anos, encontra-se com 26 anos de idade, esta funcionalmente bem e com os membros inferiores equalizados.
No segundo caso, uma criança com aproximadamente três anos de idade, que poderia ter sido ideal para o acompanhamento do crescimento por mais longo período, houve complicação clínica que determinou o óbito. Entretanto, nos primeiros 8 meses após a cirurgia, pudemos observar crescimento de pelo menos 0,3cm no segmento da fíbula transposta, o que indica que o potencial de crescimento havia sido preservado.
CONCLUSÕES
O dispositivo de fixação interna extensível estabiliza a reconstrução e possibilita o crescimento, através do mecanismo de deslizamento entre as placas.
O segmento fibular proximal, transferido por esta técnica, tem preservada a sua irrigação sanguínea e a função de crescimento da fise transplantada.
Consideramos que esta técnica, de transferência da fíbula com sua cartilagem de crescimento, pode ser utilizada na reconstrução de lesões que acometem o segmento metadiafisário proximal da tíbia em crianças, onde a epífise da tíbia puder ser preservada.
Artigo Original
AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL
FIBULAR TRANSPLANT TO TIBIA WITH PROXIMAL EPIPHYSEAL PLATE
Autores
Cassiano Leão Bannwart1
Pedro Péricles Ribeiro Baptista2,3,4
Davi Gabriel Bellan4,5
- 1 Médico Ortopedista e Cirurgião de Mão . Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo
- 2 Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
- 3 Médico Chefe de Clínica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
- 4 Médico Ortopedista da Oncocirurgia do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de São Paulo
- 5 Médico Ortopedista do Grupo de Oncologia Ortopédica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP
Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Autor correspondente: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638. drpprb@gmail.com
Resumo
As lesões ósseas que ocorrem na região proximal de tíbia em crianças podem acometer a fise de crescimento e representam um desafio ao tratamento ortopédico, para reconstrução do defeito ósseo criado. Os métodos de reconstrução nem sempre contemplam o potencial de crescimento ósseo deste segmento. O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica de reconstrução óssea baseada na transposição da fíbula ipsilateral, com sua fise de crescimento, sem a necessidade de técnica microcirúrgica e utilizando dispositivo de fixação interna deslizante. Material e Método: Os autores relatam dois casos, de pacientes portadores de sarcoma ósseo, na região proximal da tíbia, com comprometimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados pela técnica proposta. Resultados: Em ambos os casos houve consolidação óssea, hipertrofia e crescimento longitudinal da fíbula transposta. Conclusão: A técnica, proposta pelos autores, manteve a vascularização do segmento ósseo auto-transplantado, sem a necessidade de microcirurgia e preservou o potencial de crescimento fisário. O implante utilizado permitiu a crescimento longitudinal do osso, evidenciado radiograficamente. Nível de evidência IV. Série de casos.
Descritores: crescimento, deslizante, dispositivo, fíbula, fise, fixação, sarcoma tibialização, transplante.
Abstract
Bone lesions, which occur in the proximal tibia in children, can affect the growth plate and represent a challenge to the orthopedic treatment for reconstruction of bone defects created. Reconstruction methods do not always compensate the potential for bone growth in this segment. The objective of this paper is to present a new surgical technique of bone reconstruction, based on the transposition of the ipsilateral fibula with it’s growth plate, without the need for microsurgical technique and using a sliding internal fixation device. Material and Method: The authors report two cases of patients with bone sarcoma at the proximal tibia, affecting the growth cartilage, which were treated by the proposed technique. Results: In both cases, there were bone healing, hypertrophy and longitudinal growth of the fibula transposed. Conclusion: The technique proposed by the authors, kept the vascularization of bone segment auto-transplanted without the need for microsurgery and preserves physeal growth potential. The implant used allowed the longitudinal bone growth, as radiographically seen. Levels of evidence IV. Case series.
Keywords: growth, sliding, device, fibula, physis, fixation, sarcoma, tibialisation, transplant.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Digby KH. The measurement of diaphysial growth in proximal and distal directions. J Anat Physiol 1916 Jan;50(Pt 2):187-8.
- Mercuri M, Capanna R, Manfrini M et al. The management of malignant bone tumors in children and adolescents. Clin Orthop Related Res 1991; 264:156-68.
- Boyer MI, Bray PW, Bowen CVA. Epiphyseal plate transplantation: an historical rewiew. Br J Plast Surg 1994; 47:563-9.
- Saghieg S, Abboud MR, Muwakkit SA, Saab R, Haidar R. Seven-year experience of using Rephiphysis expandable prosthesis in children with bone tumors. Pediatr Blood Cancer. 2010; 55(3): 457-63.
- Gosheger G, Gebert C, Ahrens H, Streitbuerger A, Winkelmann W, Hardes J. Endoprosthetic reconstruction in 250 patients with sarcoma. Clin Orthop Relat Res 2006; 450:164-71.
- Campanacci L, Manfrini M, Colangeli M, Ali N, Mercury M. Long-term results in children with massive bone osteoarticular allografts of the knee for high-grade osteosarcoma. J Pediatr Orthop 2010; 30(8): 919-27.
- Weitao Y, Qiqing C, Sogtao G, Jiaqiang W. Epiphysis preserving operations for the treatment of lower limb malignant bone tumors. Eur J Surg Oncol 2012: 38(12)1165-70.
- Fang B, Yi C, Zhang Q, Li Y, Wei Q, He W Zeng Z. Combined epiphyseal preservation and autograft bone transfer in treatment of children osteosarcoma. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2013: 27(1): 45-9.
- Davis A G. Fibular substitution for tibial defects. J Bone Joint Surg 1944; Vol XXVI. NO. 2. April.
- Agiza ARH. Treatment of tibial osteomyelitic defects and infected pseudoarthroses by the Huntigton fibular transference operation. J Bone Joint Surg 1981; 63-A(5):814-9.
- Langenskiöld A. Hahn’s operation for pseudoarthrosis after osteomyelitis of the tibia in children: A report of three cases. Acta Orthop Scand 1983; 54:714-20.
- Date AS, Solanki SB, Badhe NP, Sonsale PD, Pandit HG. Management of gap non-union of tibia by tibialisation of ipsilateral vascular fibula. J Postgrad Med 1996; 42(4):109-11.
- Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. The free vascularized bone graft: A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975; 55(5):533-44.
- Pho RWH, Patterson MH, Kour AK, Kumar VP. Free vascularised epiphyseal transplantation in upper extremity reconstruction. J Hand Surg 1988; 13B:440-7.
- Baptista PPR, Yonamine ES. Dispositivo para fixação interna extensível. Rev Bras Ortop 2001; 36(7): 273-8.
- Justolin LT, Rahal SC, Baptista PPR, Yonamine MJ, Mamprim J, Balieiro CC. Use of extensible internal device in the femur of Young dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2: 133-139.
- Holzapfel BM, Pilge H, Toepfer A, Jakubietz RG, Gollwitzer H, Rechl H, von Eisenhart-Rothe R, Rudert M. Proximal tibial replacement and alloplastic reconstruction of the extensor mechanism after bone tumor resection. Oper Ortuop Traumatol 2012; 24(3):247-62.
- Jeys LM, Kulkami A, Grimer RJ, Carter SR, Tilman RM, Abudu A. Endoprosthetic reconstruction for the treatment of musculoskeletal tumors of the appendicular skeleton and pelvis. J Bone Joint Surg Am 2008: 90(6): 1265-71.
- Wang TY, Dormand JP, Chang B. Soft-tissue optimization of limb salvage with knee endoprosthesis: 10 year experience at the Children‘s Hospital of Philadelphia. Ann Plast Surg, 2012: 69(5): 560-64.
- Honoki K, Kobata Y, Miyauchi Y et al. Epiphyseal preservation and an intercalary vascularized fibular graft with hydroxypatite composites: Reconstruction in metaphyseal osteosarcoma of the proximal tibia: A case report. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128(2):189-93.
- Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, Ranalletta M. Partial epiphyseal preservation and intercalary allograft reconstruction in high-grade metaphyseal osteosarcoma of the knee. J Bone Joint Surg Am 2004 Dec;86-A(12):2686-93
- Hriscu M, Mojallal A, Breton P, Bouletreau P, Carret J-P. Limb salvage in proximal humerus malignant tumors: The place of free vascularized fibular graft. J Reconstr Microsurg 2006; 22(6):415-21.
- Kapukaya A, Subasi M, Kandiya E, Ozates M, Ylmaz F. Limb reconstruction with the callus distraction method after bone tumor resection. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3-4): 215-8.
- Baptista PPR, Guedes A, Reggiani R, Lavieri R, Pires CEF. Tibialização da fíbula: Descrição de abordagem cirúrgica. Rev Bras Ortop 1998; 33(11):861-6.
- Campbell WC. Transference of the fibula as an adjunct to free bone graft deficiency: Report of three cases. J Orthop Surg 1919; 1:625.
- Carnesale PL, Guerrieri AG. Fibular transplant for loss of substance of tibia. J Bone Joint Surg 1955; 37A(1):204-6.
- Chung YK, Chung S. Ipsilateral island fibula transfer for segmental tibial defects: Antegrade and retrograde fashion. Plast Reconstr Surg 1998; 101(2):375-82.
28.Shapiro MS, Endrizzi DP, Cannon RM, Dick HM. Treatment of tibial defects and nonunions using ipsilateral vascularized fibular transposition. Clin Orthop Related Res 1993; 296:207-12.
- Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. Vascularized bone autografts: Experience with 41 cases. Clin Orthop Related Res 1983; 174:87-95.
- Arai K, Toh S, Tsubo K, Nishikawa S, Narita S, Miura H. Complications of vascularized fibula graft for reconstruction of long bones. Plast Reconstr Surg 2002; 109:2301-6.
- Tsai TM, Ludwig L, Tonkin M. Vascularized fibular epiphyseal transfer. Clin Orthoped 1986; 210:228-34.
- Helferich U. Versuche über die Transplantation des Intermediarknorpels wachsender Rohrenknochen. Deutsche Z Chir 1899; 51:564-73.
- Heller E. Experimentelle Utersuchungen über die Transplantation des Intermediarknorpels in Form der halbseitigen Gelenktransplantation. Arch Klin Chir 1914; 104:843-954.
- Haas SL. Further observations on the transplatation of the epiphyseal cartilage plate. Surg Gynecol Obstet 1931; 52:958-63.
- Straub GF. Anatomic survival, growth and physiological function of an epiphyseal bone transplant. Surg Gynecol Obstet 1929; 48:687-90.
- Sawaizumi M, Maruyama Y, Okajima K, Motegi M. Free vascularized ephiphyseal transfer designed on the reverse anterior tibial artery. British Journal of Plastic Surgery(1991, 44, 57-59.
- Concannon MJ, Croll GH, Boschert MK, Gaines RW, Puckett CL. Free fibular transfer in a growing individual (long-term results). Microsurgery 1993; 14:624-7.
- Becker LM, Zuker RM. Vascularized fibular epiphyseal transplantation for limb salvage following bone tumour excision. Can J Plast Surg 1999; 7(2):65-73.
- Menezes-Leite MC, Dautel G, Duteille F, Lascombes P. Transplantation of the proximal fibula based on the anterior tibial artery: Anatomical study and clinical application. Surg Radiol Anat 2000; 22:235-8.
Autor do caso
Cisto Ósseo Aneurismático
O Cisto ósseo aneurismático (C.O.A.) pertence ao grupo das lesões ósseas pseudotumorais. Este conjunto de doenças produzem alterações ósseas que mimetizam as lesões tumorais, do ponto de vista de imagem radiográfica.
Cisto Ósseo Aneurismático
As lesões que fazem parte deste grupo são:
cisto ósseo simples.
cisto ósseo aneurismático.
cisto ósseo justacortical (gânglion intraósseo).
defeito fibroso metafisário (fibroma não ossificante).
granuloma eosinófilo.
displasia fibrosa (osteofibrodisplasia).
miosite ossificante.
tumor marrom do hiperparatireoidismo.
cisto epidermóide intra-ósseo.
granuloma reparador de células gigantes.
O cisto ósseo aneurismático, também chamado de cisto hemático multilocular, é lesão de rarefação óssea insuflativa preenchida por líquido serosanguinolento, entremeada por espaços variáveis em tamanho e separados por septos de tecido conectivo contendo trabéculas de osso ou tecido osteóide e células gigantes ostoclásticas (fig 1).
A origem e etiologia deste processo ainda são desconhecidas, apesar de já ter sido descrita por Jaffe e Lichtenstein desde 1942. Estudos citogenéticos sugerem haver correlação entre esta lesão e fenômenos de translocação do cromossoma 17.
A presença de células gigantes do tipo osteoclastos” sugere que ocorreu um processo de reabsorção óssea localizada, acompanhado de acúmulo de sangue e septado ora por tecido conjuntivo ora por tecido osteóide com trabéculas ósseas.
Estas cavidades cheias de sangue não apresentam irrigação sanguínea que possa ser evidenciada por arteriografia ou infusão de contraste intracístico e consequentemente não têm caráter pulsatil. Estas lojas não se encontram vazias portanto não são cistos e nem tampouco representam qualquer forma de aneurisma. O termo “cisto ósseo aneurismático” não é adequado para esta afecção.
Trata-se portanto de lesão benigna e segundo Enneking pode classificar-se como benigna ativa ou agressiva. A presença de áreas de fibrose e ossificação reparadora esta relacionada a regressão do cisto ou resultado de fratura prévia (fig 2).
As lojas ocorrem em número e tamanho variados, aglomerando-se e provocando erosão do trabeculado ósseo, que se expandem e insuflam a cortical. Histológicamente observam-se lacunas sanguíneas separadas entre si por septos conjuntivos e células osteoclásticas, sem atipias.
Entretanto, este “fenômeno” do cisto ósseo aneurismático pode aparecer acompanhando outras lesões tumorais tais como o osteoblastoma, o condroblastoma, o fibroma condromixóide, o tumor de células gigantes, o osteossarcoma teleangiectásico, a displasia fibrosa e o tumor marrom do hiperparatireoidismo, além de lesões metastáticas secundarias à neoplasia da tireóide ou rim. Estes tumores com sua histologia característica podem apresentar áreas isoladas do cisto ósseo aneurismático clássico. Desta forma, pequenos fragmentos de biópsia podem dificultar o diagnóstico preciso (fig 3).
A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão: A) COA ; B) TGC
Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Deve-se analisar cuidadosamente a anamnese e as imagens da lesão, escolher o sitio da biópsia que permita colher amostra das diferentes áreas que se apresentam heterogêneas na ressonância magnética, para permitir o diagnóstico preciso.
O cisto ósseo aneurismático clássico tem aspecto homogêneo, enquanto as lesões tumorais citadas, quando acompanhadas de áreas de cisto ósseo aneurismático, tornam-se obrigatoriamente heterogêneas.
É mais freqüente nas três primeiras décadas de vida, com seu pico de incidência entre os 5 e 20 anos de idade, ocorrendo uma leve predominância no sexo feminino.
O paciente geralmente apresenta quadro de dor leve no local da lesão e quando o osso comprometido é superficial pode-se observar sinais inflamatórios como aumento de volume e calor. Geralmente o paciente correlaciona o início dos sintomas com algum traumatismo.
Na evolução pode haver aumento lento, progressivo ou rapidamente expansivo. Acomete qualquer osso, mais freqüentemente os membros inferiores (tíbia e fêmur representando 35% dos casos) e vértebras, inclusive o sacro e na pelve principalmente o ramo iliopúbico. Podem mimetizar sintomas articulares quando se localizam na epífise. O comprometimento na coluna vertebral pode ocasionar sintomas neurológicos compressivos, apesar de na maioria dos casos acometer as estruturas posteriores.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:
- conhecer o grupo de lesões pseudo-tumorais;
- caracterizar o cisto ósseo aneurismático típico;
- determinar os exames de imagem necessários para o esclarecimento da lesão;
- fazer o diagnóstico diferencial;
- escolher o melhor tratamento para cada situação.
ESQUEMA CONCEITUAL: C. O. A.
No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Radiograficamente apresenta-se como lesão insuflativa radiotransparente, preferencialmente na região metafisária dos ossos longos (podendo ocorrer também na epífise e diáfise), com presença de septos dispersos em todo o seu conteúdo, com aspecto “bolhoso” (ou em favo de mel), com afilamento e expansão da cortical, de localização excêntrica em 50% dos casos ou central. Podem ainda ocorrer centralmente na cortical do osso e em menos de 8% dos casos na superfície.
O aspecto radiográfico entretanto é homogêneo. Com a progressão da lesão pode ocorrer formação de triangulo de Codman, dando uma falsa impressão de invasão de tecidos moles, fato este que não ocorre pois a lesão sempre apresenta uma superfície de tecido conjuntivo que a circunscreve (pseudo-cápsula que delimita a área de lesão do osso comprometido e dos tecidos adjacentes).
A ressonância magnética por realizar cortes em diferentes planos mostra com freqüência a presença de níveis líquidos, evidenciando as numerosas bolsas separadas pelos septos conjuntivos. O diagnóstico de cisto ósseo aneurismático na biópsia é aceito com maior tranqüilidade quando na análise da ressonância de toda a lesão não se evidencia nenhum aspecto heterogêneo. A presença de estrutura heterogenia na ressonância magnética, em que a área sólida apresenta impregnação de contraste, implica na necessidade de se obter amostra desta área para o diagnóstico, pois deve tratar-se de caso de associação de cisto ósseo aneurismático com alguma das lesões citadas.
O tratamento de escolha tem sido a ressecção marginal ou curetagem intralesional, seguida do preenchimento da cavidade com enxerto autólogo ou homologo, quando necessário. Pode-se também preencher a cavidade com metilmetacrilato, embora nossa preferência seja por enxerto autólogo quando possível, por tratar-se de lesão benigna. Alguns autores associam tratamento adjuvante intralesional como a aplicação de fenol, eletrotermia ou crioterapia. No cisto ósseo aneurismático clássico não vejo sentido para esta terapia, que entretanto deve ser aplicada quando o cirurgião encontra alguma área “suspeita” que não foi detectada no exame de imagem. Caso venha a tratar-se dos tumores benignos citados, que podem acompanhar-se de áreas de cisto ósseo aneurismático, a terapia adjuvante local será benéfica.
Alguns segmentos ósseos como as extremidades da fíbula, clavícula, costela, terço distal da ulna, proximal do rádio, etc podem ser reessecados, sem a necessidade de reconstrução.
Em outras situações poderemos necessitar de reconstruções segmentares com enxerto ósseo livre ou até mesmo vascularizado ou ainda de reconstruções articulares com próteses nos casos avançados com grande compromentimento articular. Na coluna vertebral, após a ressecção da lesão, pode haver necessidade de artrodese, a fim de evitar instabilidade.
A radioterapia deve ser evitada pelo risco de malignização, entretanto tem sua indicação reservada no controle evolutivo de lesões de difícil acesso, como a coluna cervical por exemplo, ou outras situações em que a reintervenção cirúrgica não é recomendada.
A embolização como terapia isolada é controversa. Pode entretanto ser empregada pré-operatóriamente visando minimizar o sangramento durante a cirurgia. Esta prática é mais utilizada em casos de difícil acesso, embora sua eficácia nem sempre é obtida. A infiltração com calcitonina tem sido relatada com resultado satisfatório em casos isolados.
A recidiva pode ocorrer, pois o fenômeno que originou o cisto é desconhecido e não podemos assegurar que a cirurgia o reparou. O índice de recorrencia pode atingir trinta por cento dos casos.
Questões:
1- O cisto ósseo aneurismático:
a- é uma lesão tumoral
b- é uma lesão mestastática
c- ocorre isoladamente ou acompanha outras lesões ósseas
d- é um pseudo-aneurisma
2- Dentre os diagnósticos diferenciais do COA inclui-se:
a- Condrossarcoma
b- TGC
c- Sarcoma de Ewing
d- defeito fibroso cortical
3- Segundo a classificação de Enneking o COA é:
a- lesão benigna ativa
b- lesão benigna latente
c- lesão maligna de baixo grau
d- lesão maligna de alto grau
4- Em relação ao COA é correto afirmar:
a- ocorre mais frequentemente no paciente idoso
b- apresenta células gigantes do tipo osteoclastos
c- deve preferencialmente ser tratado com ressecção ampla
d- apresenta focos de calcificação
5- O aspecto radiográfico do COA é:
a- lesão óssea condensante
b- lesão óssea heterogênia
c- lesão de rarefação óssea homogênia
d- lesão óssea sem limites precisos.
6- O tratamento preferencial do COA é:
a- curetagem intralesional
b- ressecção segmentar
c- ressecção segmentar + endoprótese
d- Artrodese
7- As lesões tumorais que mais freqüentemente apresentam áreas de cisto ósseo aneurismático são:
a- tgc; condrossarcoma; osteossarcoma e sarcoma de Ewing
b- defeito fibroso; tgc; adamantinoma e cordoma
c- osteoblastoma; condroblastoma; fibroma condromixóide e tgc;
d- osteossarcoma; condroblastoma; granuloma eosinófilo e lipoma
Bibliografia
- ALEOTTI, A.; CERVELLATTI, A.A.;BOVOLENTA, M.R.;ZAGOS,S. Et al Birbeck granules : contribution to the comprehension of intracytoplasmatic evolution. L.Submicrosc. Cytol. Pathol.,30(2):295, 1998.
- AVANZI, O.;JOILDA. F.G.;SALOMÃO, J.C.;PROSPERO, J.D. Cisto ósseo aneurismático na coluna vertebral . Rev. Brás. Ortop., 31:103,1996
- AVANZI, O.;JOILDA. F.G.;PROSPERO , J.D.;CARVALHO PIN TO, W. Tumores benignos e lesões pseudotumorais na colina vertebral . Rev. Brás. Ortop.,31:131,1996.
- BIESECKER, J.L.;HUVOS,A.G .;MIKÉ. V. Aneurisma boné cysts.A clinicopathologic study of 66 cases, Câncer , 26:615,1970
- BURACZEWSKI, J.;M Pathogenesis of aneurismal boné cyst. Ralationship between the aneurismal boné cyst and fibrous displasia of boné . Câncer , 28:116,1971.
- C.D.M. Fletcher…[et al] . Classification of tumor. Pathology and genetics of tumours of solf tissue and bone. World Health Organization
- DABSKA, M,;BURACZEWSKI, J.- Aneurismal boné cyst . Pathology, clinical course and radiologic appearance . Câncer . 23:371,1969.
- DAHLIN, D.C,;IVINS, J.C.- Benignin chondroblastoma of boné . A clinicopathology and electron microscopc study . Câncer .29:760,1972.
- DAILEY , R .; GILLILAUD, C.;McCOY, G.B. Orbital aneuriysmal boné cyst in a patient with renal carcinoma . Am. J . Ophtalm., 117:643, 1944.
- DORFMAN ,H.D.;CZERBIAK,B.Bone tumors. St. Louis,C.V.Mosby Co.,1997. P 855.
- DORFMAN ,H.D.; STEINER, G.C.;JAFFE, H.L. Vascular tumors of thr boné . Hum. Pathol.,2:349, 1971.
- JAFFE, H.L.;LICHTENSTEIN, L . Aneurismal boné cyst :obeservation on fifty cases . J.Bone Join Surg.,39 A :873, 1957.
- JAFFE, H.L.;LICHTENSTEIN, L .Benign chondroblastoma of boné . A reinterpretation of the so called calcifying or chondronaous giant cell tumor. Am J. .,18:969, 1942.
- JAFFE,H . L. Aneurismal boné cyst.Bull. Hosp. J .Dis.,11:3,1950.
- LICHTENSTEIN, L Aneurysmal boné cyst. A pathological entity commonly mistaken for giant cell tumor and occasionally for hemangioma sarcoma. Câncer, 3:279,1954.
- MARTINEZ, V.;SISSONS.H.A. Aneurysmal boné cyst.A review of 123 cases including primary lesions and those secondary to other boné pathoogy. Câncer,61:2291 , 1988.
- PROSPERO, J.D.;RIBEIRO BAPTISTA , P.P.;de Lima Jr., H. Doenças ósseas com células gigantes multinucleadas. Diagnostico diferencial. Rev. Brás. Ortop.,34:214,1999.
- RIUTTER,D.J,;VAN RUSSEL, T.H.G.;VANder VELDE, E.A. Aneuryamal boné cyst. A clinicopathological study of 105 cases. Câncer. 39:2231,1977.
- SCHAJOWICZ,F. Giant cell tumors aneuryamal boné cyst of the spine. J .Bone Joint Surg.,47B:699, 1965.
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com