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Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária

Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária

Tibialização da fíbula distal. Os autores descrevem o tratamento de uma criança de nove anos de idade, com osteossarcoma do terço distal da tíbia direita, tratada com quimioterapia neo-adjuvante e posteriormente submetida à ressecção do segmento ósseo acometido. 

Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária

A reconstrução foi feita artrodesando-se a epífise fibular distal ipsilateral com o tálus, preservando-se a placa epifisária da fíbula. A avaliação pós-operatória preliminar através de cintilografia com cortes axiais demonstrou sinais de captação da fíbula em toda a extensão transposta e ao nível da projeção da placa de crescimento fibular distal. Não é possível distinguir ainda a hipercaptação da placa fisária com o processo reparador da artrodese ao nível do tálus. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula.

INTRODUÇÃO: Osteossarcoma da tíbia em criança   

O osteossarcoma é o tumor ósseo primário maligno mais freqüente entre a primeira e a segunda décadas de vida(21). Acomete geralmente as metáfises de ossos longos, sendo os locais mais comuns o terço distal do fêmur e proximal da tíbia. A localização no terço distal da tíbia representa cerca de 3% dos casos.

Com a evolução do tratamento quimioterápico, houve novo alento na abordagem dessa afecção, pois proporcionou aumento na média de sobrevida(2,7,19,21,22). Esse fato levou a melhor aprimoramento das técnicas cirúrgicas empregadas até então. Neoplasias malignas antes tratadas com cirurgia radical, atualmente, quando respondem favoravelmente à quimioterapia neo-adjuvante, são abordadas objetivando a preservação do membro envolvido, com ou sem solução bioló-(1,2,4,8,13,14,22). Esse conceito ampliou-se, elevando as expectativas do cirurgião que busca aliar a preservação do segmento corpóreo afetado à manutenção do máximo de função(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.

RELATO DO CASO 

Criança feminina de nove anos e três meses de idade, com história de trauma direto no tornozelo direito, havia dois meses, evoluindo com dor e edema local. Procurou tratamento médico, sendo feito diagnóstico de contusão. Realizou-se imobilização gessada por seis dias. Quinze dias após, notou aumento de volume no tornozelo, doloroso e endurecido, procurando nosso serviço. A radiografia revelou lesão radio-transparente, de localização central, no terço distal da tíbia, com limites radiográficos imprecisos e reação periostal laminar fina (fig. 1). A cintilografia óssea apresenta intensa captação apenas no local e a ressonância nuclear magnética (fig. 2) evidenciou intenso comprometimento da região meta-epifisária, com evidente comprometimento da placa epifisária da tíbia. Os exames laboratoriais demonstraram alteração do metabolismo ósseo, com fosfatase alcalina e cálcio sérico bastante elevados. Realizamos biópsia com agulha, sendo confirmado o diagnóstico de osteossarcoma condroblástico. Iniciou-se o tratamento quimioterápico neo-adjuvante, realizando-se três ciclos de quimioterapia. Como parte do planejamento cirúrgico pré-operatório, realizamos arteriografia (fig. 3) para visibilizar a emergência da artéria nutrícia da fíbula, tempo que consideramos importante para identificar o sítio seguro para a osteotomia e transposição desta. Uma órtese cruro-podálica de polietileno foi confeccionada previamente à cirurgia, objetivando adequada imobilização, proporcionando melhor suporte para o membro no pós-operatório (fig. 4). Após a quimioterapia neo-adjuvante, foi submetida ao tratamento cirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA

A cirurgia é realizada com uma incisão arciforme de convexidade medial iniciando-se ao nível da cabeça da fíbula, passando pela face anterior da perna, até a extremidade do maléolo lateral. A lesão é ressecada com margem oncológica macroscópica nas partes moles e com 3,0 cm de margem óssea (fig. 5). Após a ressecção do tumor, utilizando a membrana interóssea como guia, abordamos o sítio da osteotomia da fíbula proximal, acima da emergência da artéria nutrícia, confirmada por estudo arteriográfico prévio (fig. 6). Neste caso, como a ressecção do segmento tibial era menor, realizamos a abertura de uma fenda na face lateral do segmento proximal da tíbia, de aproximadamente 3,5 cm de de comprimento e com largura suficiente para possibilitar seu encravilhamento, com o mínimo de desperiostização da extremidade proximal do segmento transposto, e sem agredir a nutrição propiciada pela artéria nutrícia. A seguir, retiramos a cartilagem da epífise fibular, esculpimos um orifício no domo (fig. 7) do tálus, possibilitando o encaixe desta epífise fíbular distal. Continuamos com a cuidadosa passagem de um fio de 2,5mm de diâmetro pelo canal medular da fíbula, atravessando a placa fisária.  Esse fio continua pela epífise e é passado através do tálus e calcâneo até exteriorizar-se na pele (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Prosseguimos com o encravilhamento do extremo proximal do segmento de fíbula no leito preparado na tíbia. O fio de aço é então passado em sentido retrógrado, através do canal medular da tíbia, até a região metafisária (fig. 9). O maléolo tibial foi artrodesado no tálus e fixado com um fio de 1,5 mm de diâmetro, passando pelo tálus e atravessando o segmento epifisário que foi encravilhado neste. A estabilização do fragmento proximal foi complementada através da colocação de uma cavilha óssea entre a fíbula e a tíbia, dentro do canal medular da tíbia, no intuito de impedir que a fíbula migrasse proximalmente, pois existe discrepância de diâmetro entre as extremidades dos fragmentos. Essa cavilha foi obtida da própria tíbia, durante a pre-paração do leito para a colocação do segmento fibular (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses

No pós-operatório imediato o membro foi mantido em imobilização com o aparelho cruro-podálico previamente confeccionado. Após seis semanas da cirurgia, realizamos cintilografia óssea com cortes axiais, constatando-se a boa vascularização do enxerto (fig. 11). Na região metafisária da fíbula transplantada o aumento da hipercaptação pode ser decorrente da vascularização da própria placa fisária e também do processo reparador no sítio da artrodese talo-fibular. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento desta (fig. 12).

DISCUSSÃO

Os avanços da poli-quimioterapia no tratamento do osteossarcoma trouxeram novas perspectivas quanto ao prognóstico e abordagem dos pacientes acometidos. O controle da doença pela quimioterapia tornou possível a preservação de membros, permitindo que novas possibilidades e soluções das mais variadas fossem propostas(4,8,13). Uma das soluções foi a substituição do segmento afetado por próteses internas não convencionais. Entretanto, em crianças de baixa idade, geram-se basicamente dois grandes problemas: os pacientes continuam a crescer e as próteses tornam-se insuficientes, sendo, em alguns casos, necessária a amputação, muitas vezes anos depois do início do tratamen-(5,6); além disso, as próteses sofrem desgaste excessivo e pacientes de baixa idade têm de submeter-se a revisões precoces. As próteses em crianças têm indicação muito limitadas(6). Com o considerável aumento da sobrevida, tornou-se necessário ao cirurgião ortopédico procurar soluções cirúrgicas de salvamento de membros que pudessem ser duradouras. O uso de enxerto homólogo para o preenchimento da falha óssea é uma opção. Entretanto, além da maior dificuldade de integração do enxerto, do maior número de complicações, chegando a superar o das endopróteses, necessita ainda de um banco de ossos, o que nem sempre é possível em nos-sa realidade(6). O uso do enxerto autólogo fica limitado, algumas vezes, quando há necessidade de substituir grandes ressecções. O enxerto ósseo vascularizado vem sendo usado com maior freqüência e apresenta bons resultados. Nas substituições de segmentos da tíbia, tem-se optado pelo uso da fíbula vascularizada ipsi ou contralateral, tendo sido propostas várias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algumas dessas técnicas são realizadas em dois tempos operatórios, o que aumenta a morbidade. Técnicas microcirúrgicas também são empregadas, porém necessitam de equipe especializada, com prolongado tempo cirúrgico. A técnica ora apresentada é rápida, de fácil execução, realizada em um único tempo cirúrgico e não necessita de técnica microcirúrgica. Na tentativa de preservar o comprimento do membro, realizamos a transposição de um segmento da fíbula com a fise distal, esperando que continue ativa. Não podemos afirmar, ainda, pelo pouco tempo de seguimento, que a preservação da fise na técnica de transposição fibular levará ao crescimento ósseo, nem como este crescimento ocorrerá.

CONCLUSÕES PRELIMINARES

A solução biológica no tratamento do osteossarcoma é uma realidade cada vez mais freqüente em nosso meio e deve sempre ser considerada. Acreditamos que a presença de hipercaptação óssea ao nível da projeção da placa fisária da fíbula distal nos exames de mapeamento ósseo possa ser uma evidência de que esteja viável, embora seja impossível distinguir quanto desse processo se deve à reação óssea ao nível da fixação da epífise da fíbula no corpo do tálus. Considerando o curto período de seguimento e o fato de tratar-se de um único caso, não é possível avaliar de forma definitiva o método de tratamento empregado. O que podemos afirmar com satisfação, no momento, é que os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula. Acreditamos que ocorrerá crescimento e esperamos que haja adaptação dessa placa fisária, de forma a crescer com a velocidade da tíbia, pois sabemos que a velocidade de crescimento também sofre influencia do local em que está.

REFERÊNCIAS:

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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