Confira abaixo o vídeo da Aula.
Giroplastia de Van Nes & Transplante Autólogo de Cartilagem de Crescimento
A técnica conhecida como giroplastia (ou rotationplasty, rotação de Van Nes ou procedimento de Borggreve–Van Nes) tem dois nomes históricos importantes: Joseph Borggreve, Nacionalidade: alemã, que foi o primeiro cirurgião a descrever e realizar a técnica, em 1927, em um menino com destruição do joelho por tuberculose. Já Cornelis Pieter van Nes (1897–1972),
de nacionalidade holandesa, publicou em 1950 sua experiência utilizando a técnica para tratar a deficiência femoral congênita proximal, tornando o procedimento amplamente conhecido. Por isso, a técnica passou a ser chamada de rotação de Van Nes, e também é conhecida com o técnica de Borggreve-VanNes.
Esta técnica consiste em uma ressecção intercalar e a rotação de 180 graus do membro inferior, de modo que o tornozelo passa a funcionar como uma nova articulação do joelho. A técnica de Van Nes foi inicialmente desenvolvida para tratar casos de sarcoma de Ewing e osteossarcoma, especialmente em crianças, permitindo uma alternativa à amputação total do membro.
A ideia era criar um “joelho biológico” utilizando o próprio tornozelo do paciente, uma vez que as tecnologias protéticas da época não eram avançadas ou acessíveis. A giroplastia de Van Nes permite que o paciente utilize órtese de forma mais eficiente, mantendo uma funcionalidade mais natural e uma melhor qualidade de vida em comparação com a amputação tradicional
Nesta aula, vamos discutir o tratamento dos sarcomas ósseos que afetam as crianças em crescimento, apresentando a técnica de Van Nes e o auto transplante de cartilagem de crescimento.
Na década de 1980, a literatura indicava a amputação dos membros acometidos por sarcomas ósseos em crianças menores de 10 anos de idade. Isso se devia tanto aos recursos cirúrgicos da época quanto aos altos índices de maus resultados com a cirurgia conservadora, em virtude da acentuada discrepância dos membros que ocorreria com o crescimento. Outros dogmas também estabeleciam a ablação nos casos de envolvimento vascular.
Ainda no Congresso Brasileiro de Ortopedia de 1988, realizado em Brasília, esse conceito era consenso. Entretanto, já contestávamos essa premissa, afirmando que o comprometimento vascular poderia ser contornado com a realização de enxertos vasculares, apresentando casos que tratamos com ressecção oncológica e reconstrução com anastomose vascular, como este caso de osteossarcoma envolvendo a artéria e a veia poplítea, que foi ressecado em bloco e reconstruído com enxerto vascular e endoprótese.
Naquela época, a cirurgia ablativa era indicada para lesões tumorais que envolviam o feixe vascular, para aquelas que apresentavam comprometimento dos tecidos moles, para tumores com mais de 12 cm ou com fratura, e também para lesões neoplásicas em crianças menores de 10 anos. Para esses casos, a amputação era uma das alternativas.
Entretanto, em 1992, conhecemos o Professor Capanna no congresso da SBOT, em São Paulo, que nos apresentou a técnica de Van Nes, indicada para esses casos. Essa giroplastia consiste em uma ressecção intercalar, criando uma deformidade de difícil aceitação em nosso meio latino, requerendo consentimento por parte do paciente e familiares, além de apresentar dificuldades na confecção da órtese para o paciente.
Optamos pela giroplastia de Van Nes em dois casos, visto que essa técnica não impediria uma futura conversão para amputação, caso não houvesse sucesso.
No primeiro caso, tratava-se de um osteossarcoma no terço distal da coxa direita, comprometendo o fêmur, os músculos e o feixe vascular da região. A indicação da giroplastia foi executada, realizando-se uma ressecção oncológica intercalar, ao invés de uma amputação total ao nível do terço proximal do fêmur. Optamos por realizar a Giroplastia de Van Nes, que consiste em uma ressecção intercalar dos dois terços distais da coxa e do segmento proximal da perna, com preservação do feixe vascular (artéria e veia) e do nervo ciático. Trata-se de uma ressecção em bloco, incluindo pele, músculos, ossos e tecido subcutâneo da região, com margem oncológica, preservando a irrigação e inervação da extremidade remanescente.
Na Giroplastia de Van Nes, executamos uma rotação de 180° da extremidade inferior do membro operado e calculamos a extensão necessária do segmento da perna operada, de modo que, ao final da maturidade esquelética do paciente, o nível final da articulação do joelho sadio esteja equiparado ao do tornozelo contralateral. Dessa forma, o nível da articulação do joelho sadio ficará simétrico ao do tornozelo do lado operado, que funcionará como uma neo-articulação, proporcionando simetria ao paciente na posição sentado.
A placa de crescimento da tíbia esquerda, que é o lado sadio, tem um potencial de crescimento maior do que a placa distal da tíbia direita, que é a do lado operado. Esse maior potencial de crescimento, somado ao maior tamanho deixado, permitirá alcançar simetria ao final da puberdade. Tivemos dificuldade em confeccionar essa órtese sob medida, mas ela apresentou um bom resultado funcional, com apoio terminal no pé e propriocepção. Entretanto, a aceitação por parte dos familiares foi bastante problemática.
Ainda em 1997, a literatura mundial indicava a amputação como tratamento para tumores do membro inferior em crianças menores de 10 anos de idade, devido à futura discrepância do membro inferior. Chamamos a atenção para o fato de que a placa de crescimento da fíbula fica ao nível da articulação do tornozelo, enquanto a placa de crescimento da tíbia se encontra em um nível superior. Planejamos, assim, uma transferência da fíbula distal para a tíbia após a ressecção do tumor. Vale destacar que a artéria nutrícia da fíbula e sua placa de crescimento entram no terço proximal da fíbula. Portanto, nossa osteotomia fibular deve ser realizada acima dessa entrada. Precisamos também realizar uma janela lateral para o encavilhamento proximal, seguida da criação de uma cavidade no tálus para receber a epífise fibular com sua placa de crescimento.
Vamos realizar uma artrodese entre o tálus e a tíbia remanescente, utilizando a epífise fibular com sua cartilagem epifisária já removida, transladando-a pela membrana interóssea. Dessa forma, executaremos uma transferência da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia, realizando um autotransplante da placa de crescimento através da membrana interóssea.
Para finalizar a artrodese, fazemos uma cavidade oval no tálus para adaptar a epífise fibular, completando assim a artrodese com a integração da epífise fibular. Finalizamos esta reconstrução fixando com um pino de Steinmann pelo calcâneo. Acomodamos o membro operado na órtese modelada para esta paciente, obtendo uma transferência da placa de crescimento da fíbula para a tíbia, finalizando assim o procedimento.
No primeiro caso, com cinco meses, pudemos observar a neoformação óssea e a transferência da placa fibular para a tíbia. No mapeamento, constatamos que este segmento estava vascularizado, confirmando o sucesso deste autotransplante. Com um ano e cinco meses, pudemos observar a boa integração óssea e o espessamento da nova tíbia com a placa fibular transladada e viável. Após dois anos, a paciente apresentava bom apoio e função, tanto em flexão dos joelhos quanto em carga monopodal.
No segundo caso de autotransplante de cartilagem ao nível do tornozelo, observamos uma lesão de rarefação óssea na metáfise distal da tíbia, com limites imprecisos que ultrapassavam as corticais, lateral, anterior e posterior. A cintilografia apresentava aumento de captação no tornozelo, evidenciado no PET-CT. Nos cortes de ressonância magnética axial e sagital T2 com supressão de gordura, observamos um tumor extra cortical de grande volume, com alto sinal. Confeccionamos um molde gessado inguino-podálico para servir de base para a órtese que foi confeccionada sob medida. A radiografia final confirmou o posicionamento do fio de Kirchner, estabilizando a reconstrução.
Agradeço aos ensinamentos recebidos do Prof. Rodolfo Capanna, desde 1992, e à contínua troca de conhecimentos com o Prof. Eduardo José Ortiz Cruz, de Madri, Espanha.
Realizamos esta técnica de autotransplante em outras crianças, em diferentes ossos, como úmero e tíbia, que publicamos na revista SpringerPlus.
Link: https://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7
Concluímos, com nossa experiência que “o transplante autólogo de cartilagem de crescimento é uma boa alternativa para as reconstruções biológicas em crianças.”
Condroblastoma
O condroblastoma é uma neoplasia benigna rara que corresponde a aproximadamente 1,8% de todos os tumores ósseos. Este tipo de tumor tem preferência pela epífise dos ossos longos e geralmente se manifesta como uma lesão de rarefação óssea, com focos de calcificação. É mais comum em pacientes do sexo masculino, ocorrendo tipicamente durante a primeira e segunda décadas de vida, quando a placa de crescimento ainda está aberta.
Descrito inicialmente por Codman em 1931, o condroblastoma foi inicialmente associado ao “tumor de células gigantes calcificado” do úmero proximal. No entanto, estudos posteriores mostraram que se tratava de uma entidade tumoral distinta do tumor gigantocelular (TGC).
Devido à sua localização intra-articular, o condroblastoma pode apresentar sintomas semelhantes aos da artrite. Além disso, pode demonstrar agressividade local, causando erosão da cortical óssea, da placa de crescimento e invasão articular. Frequentemente, áreas de cistos ósseos aneurismáticos podem estar associadas a manifestações radiográficas de agressividade local.
O tratamento do condroblastoma geralmente envolve a curetagem intralesional seguida de adjuvantes locais, como fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, além da colocação de enxerto ósseo autólogo ou cimento de polimetilmetacrilato. Em casos mais avançados, pode ser necessária a ressecção segmentar seguida de reconstrução com prótese ou artrodese em casos recidivados ou muito avançados.
O prognóstico do condroblastoma pode ser reservado devido ao risco de recidiva local e às possíveis complicações ortopédicas, incluindo degeneração articular e déficit de crescimento.
Embora raramente, o condroblastoma pode levar a metástases pulmonares com histologia semelhante à do tumor benigno, sem apresentar atipias. O tratamento para essas metástases pode ser o acompanhamento clínico e de imagens e se a observação indicar evolução pode se fazer necessária a exérese cirúrgica.
Em resumo, o condroblastoma é uma neoplasia óssea benigna que, embora rara, requer atenção cuidadosa devido à seu potencial de agressividade local e possíveis complicações a longo prazo. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para garantir o melhor prognóstico possível para os pacientes afetados.
veja o caso de Condroblastoma do Fêmur.
Autor do caso
Osteossarcoma de Superfície
Aspectos Clínicos, Diagnóstico e Tratamento
O osteossarcoma de superfície, também conhecido como paraosteal ou justa-cortical, é uma forma específica desse tipo de tumor ósseo que se origina na superfície externa do osso, sem envolvimento da medula óssea. Nesse tipo de lesão, a zona de crescimento do tumor é visível na superfície óssea, indicando uma região mais imatura do osso. O osteossarcoma de superfície pode apresentar duas representações histológicas distintas:
– Baixo Grau: Caracteriza-se pela ausência quase completa de mitoses atípicas e assemelha-se morfologicamente ao osso maduro. O diagnóstico geralmente é confirmado por meio de avaliação clínica e exames de imagem.
– Alto Grau (“High Grade”): Possui características clínicas semelhantes, porém exibe atipias e um padrão polimórfico de neoplasia imatura.
Clinicamente, o osteossarcoma de superfície geralmente apresenta uma evolução lenta e tende a incidir em indivíduos na terceira e quarta década de vida. As localizações mais comuns incluem a região metafisária posterior e distal do fêmur, cavo poplíteo, úmero proximal e rádio distal.
Radiologicamente, essa forma de osteossarcoma é caracterizada por uma lesão densa de neoformação óssea tumoral, com sua base em continuidade com a cortical do osso afetado. A superfície da lesão pode apresentar uma camada cartilaginosa, representando a zona mais imatura do tumor.
Um dos principais diagnósticos diferenciais é a miosite ossificante, que exibe uma área central imatura na lesão, enquanto a periferia é mais madura e calcificada.
O tratamento do osteossarcoma de superfície de baixo grau geralmente envolve a ressecção oncológica da lesão, podendo ser parcial, parietal ou segmentar, seguida de reconstrução com enxerto ósseo autólogo ou endoprótese. Já o osteossarcoma de alto grau é tratado de maneira semelhante ao osteossarcoma central, com protocolos que incluem quimioterapia, cirurgia e, em seguida, quimioterapia adjuvante.
Em resumo, compreender os aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos do osteossarcoma de superfície é crucial para garantir uma abordagem eficaz e personalizada para cada paciente, visando sempre alcançar os melhores resultados clínicos e boa qualidade de vida.
Osteocondroma
Diagnóstico e Tratamento
O osteocondroma, também conhecido como exostose osteo-cartilaginosa, representa a lesão óssea benigna mais comum, embora sua incidência possa ser ainda maior do que a relatada na literatura devido a muitos pacientes apresentarem osteocondromas assintomáticos.
Essa condição geralmente se desenvolve nas primeiras e segundas décadas de vida, localizando-se na região metafisária dos ossos longos. Radiograficamente, caracteriza-se por apresentar um tumor composto de cartilagem e osso. Uma característica distintiva é que o osso esponjoso central da exostose se continua com a medular do osso afetado, enquanto a camada cortical densa do tumor se continua com a cortical normal do osso. Na superfície da lesão, há uma faixa de cartilagem, pela qual o crescimento da lesão ocorre, daí o nome “osteocondroma” – tumor formador de cartilagem e osso.
Os osteocondromas podem se apresentar como bases séssil (com base alargada) ou pediculada. Podem ser únicos ou múltiplos, caracterizando a osteocondromatose múltipla hereditária.
O tratamento padrão para osteocondromas é cirúrgico, geralmente envolvendo a ressecção, especialmente quando a lesão compromete a estética, comprime estrutura vascular, nervosa ou limita a função. É importante ressaltar que esses tumores geralmente continuam a crescer enquanto o paciente está em fase de crescimento.
Quando um osteocondroma aumenta de tamanho após a maturidade esquelética, isso pode indicar bursite pós-traumática ou, mais preocupantemente, malignização para condrossarcoma, o que exige ressecção com margens oncológicas.
O risco de malignização é baixo, com osteocondromas solitários apresentando uma taxa de malignização de cerca de 1%, enquanto a osteocondromatose múltipla pode chegar a 10%.
Em resumo, o entendimento abrangente das características, diagnóstico e tratamento do osteocondroma é essencial para garantir uma abordagem terapêutica eficaz e apropriada, visando sempre o bem-estar e a qualidade de vida do paciente.
Condroma
O condroma é um tumor benigno que se desenvolve a partir de células da cartilagem, tendo como principais locais de ocorrência os ossos curtos das mãos e dos pés. Geralmente, pode apresentar-se como uma lesão solitária ou, em alguns casos, afetar múltiplos ossos, caracterizando o que é conhecido como encondromatose.
A encondromatose unilateral, por sua vez, é uma forma de discondroplasia que recebe o nome de doença de Ollier. Já a Síndrome de Maffucci é caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.
Embora o condroma tenha sua predileção nos ossos curtos, ocasionalmente pode ser encontrado em ossos longos, como o fêmur distal, o úmero proximal e a tíbia. Nessas localizações, é importante fazer o diagnóstico diferencial com outras condições, como o infarto ósseo, que geralmente é assintomático e pode ser identificado por achados radiográficos, e o condrossarcoma central grau I, que é sintomático evolui lentamente com o tempo e causa erosão na cortical interna do osso, cada vez maior.
Diferenciar histologicamente entre condroma e condrossarcoma grau I pode ser desafiador, sendo preferível uma abordagem de observação clínica e radiográfica para determinar a conduta adequada, visto que o condrossarcoma grau I é de lenta evolução, o que permite a observação em curtos espaços de tempo, três a seis meses, realizando exames de imagem. Caso ocorra alteração, com piora das imagens, a lesão deve ser considerada como condrossarcoma grau I e tratada como tal. O diagnóstico histológico nesta neoplasia é controverso.
Radiograficamente, o condroma é caracterizado por uma lesão de rarefação, ocasionalmente com focos de calcificação, podendo resultar em deformidades ósseas.
O tratamento do condroma assintomático, descoberto por acaso, pode ser apenas a observação, pois geralmente não evolui e comporta-se como uma cicatriz, sendo apenas um achado de exame. A curetagem de um “condroma”, que na realidade tratava-se de um condrossarcoma grau I, pode levar a disseminação do tumor dificultando a cirurgia correta de ressecção com margem oncológica.
Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é denominado condroma justa-cortical e geralmente requer tratamento cirúrgico por meio de ressecção parcial parietal.
O condroma é um tumor benigno de cartilagem, geralmente inofensivo, mas que requer acompanhamento e, em alguns poucos casos, caso haja evolução, com aumento da lesão, há a necessidade de intervenção cirúrgica, com ressecção do tumor com margem oncológica, para garantir o melhor resultado para o paciente, evitando recidivas.
O acompanhamento clínico, do paciente sem sintomas, deve ser feito com imagens aos 3 meses, 6 meses e posteriormente a cada ano para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado e a tempo de um eventual condrossarcoma grau I, permitindo que esta lesão seja tratada da forma correta e em bom tempo.
Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais
Via de acesso medial ao quadril. As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona.
INTRODUÇÃO
A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior.
A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região.
O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização.
MÉTODO
O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória.
DISCUSSÃO
As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, en-
tretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto.
A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial.
A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril.
As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6).
Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto.
A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva.
Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor.
A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.
REFERÊNCIAS
1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.
2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,
3. J.B. Mosby Year Book, 1992.
4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.
5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.
6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.
7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.
8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.
9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.
10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.
11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.
12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.
13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com