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04. Osteofibrodisplasia – Técnica De Tibialização Da Fíbula

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Osteofibrodisplasia – Técnica De Tibialização Da Fíbula. Paciente com um ano de idade, apresentando deformidade angular da perna direita, com caráter progressivo. Atendida por ortopedista que realizou radiografias, tomografia e orientou bota gessada, para corrigir a deformidade, Figuras 1 a 9.

04. Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialização da fíbula – Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.

Após este estadiamento, explicamos sobre o prognóstico desta afecção aos pais e indicamos a necessidade de intervenção cirúrgica. A Família foi para o exterior onde consultou e acompanhou com outros profissionais da especialidade, retornando a nos procurar em dezembro de 2009, trazendo as imagens daquele período de acompanhamento, Figuras 18 a 31.

Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.

Em virtude da proximidade com as festas de Natal, propusemos reavaliação no começo do ano e planejamento de cirurgia de ressecção da lesão e tibialização da fíbula, para a reconstrução.
A paciente é reavaliada no princípio de fevereiro de 2010, com o exame de ressonância magnética, Figuras 32 a 43.

Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Realizamos o planejamento para a ressecção da lesão e para as osteotomias na tíbia e na fíbula, figuras 44 a 47.

Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.

Nesta ocasião realizamos a confecção de um molde com gesso cruro-podálico, para a confecção de ortese, que será utilizada para imobilização no pós operatório, figuras 48 e 49.

Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 66: Com cuidadosa alavanca, separa-se os segmentos osteotomizados.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.

No planejamento pré-operatório solicitamos a preparação de “réguas” de tíbia de osso de banco, para utilizar como suporte.
Geralmente encavilhamos a fíbula com fio de Kirchner, mas nesta paciente isto não era possível pois o canal medular da fíbula era muito estreito.
O enxerto homólogo de tíbia é escolhido e preparado para auxiliar na reconstrução. Para regularizar a espessura utilizamos uma fresa, até atingir o tamanho adequado, figuras 74 a 77.

Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.

É preciso cuidado redobrado com crianças. No terceiro dia pós operatório, ao realizar o curativo para a alta hospitalar, observamos o início de uma escara por compressão, figura 94e 95. Os pais foram orientados quantos aos cuidados com o curativo, não deixar aumento de volume no local, evitando a compressão e contatar-me em qualquer eventualidade.

Visitamos a paciente no sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico. O sorriso dela confirma a nossa tranquilidade de que está tudo bem, figura 96.

Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.

Surpreendentemente, às 23h00 do dia seguinte a mãe telefona informando que a criança estava inquieta e febril. Orientei para administrar antitérmico e manter-me informado. Na manhã do dia seguinte, sábado, 27/02/2010 ligo e recebo a informação de que a febre não cede e a criança está prostrada. Vou visitá-la preocupadíssimo. Infecção? Ao retirar a órtese encontro este aspecto clínico!!!, figuras 97 a 99.

Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.

O processo eritematoso está ocorrendo apenas onde há contato com o revestimento da órtese. Alergia?

Alergia!!! A paciente era alérgica ao revestimento da órtese. Alergia ao E.V.A. (Etileno Acetato de Vinila).

Conversando com a mãe, ela lembrou-se que a criança ficava com as nádegas cheias de pontos avermelhados quando brincava sobre o tapete emborrachado. Juntamente com o pai, retiramos todo o forro de E.V.A. da órtese, forramos com fralda de pano e administrei anti-histamínico, o que resolveu a intercorrência.

A paz voltou a reinar naquele sábado de 27/02/2010. Observem que a reação alérgica em faixa ocorre apenas sob o contato do E.V.A.

A paciente retorna ao consultório após seis semanas da cirurgia, figuras 100 a 102 e vídeo 1.

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.

Vídeo 1: Início de carga, após seis semanas da cirurgia.

Na semana seguinte já consegue caminhar sem ajuda, video 2.

Vídeo 2: Carga total com sete semanas de pós-operatório, em 09/04/2012.

Reavaliação clínica e de imagem na décima semana de pós-operatório. sete semanas de pós-operatório, em 09/04/2012.

Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.

Vídeo 3: Função de flexo-extensão do joelho, após 14 semanas da cirurgia.

Vídeo 4: Marcha após 14 semanas da cirurgia, ainda usando a órtese para proteção da reconstrução.

Após o terceiro mês, liberamos o uso da órtese e a paciente inicia a marcha sem o tutor de proteção.

Vídeo 5: Marcha com 16 semanas de pós-operatório, sem a órtese.

Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.

Vídeo 6: Deambulação após cinco meses.

Vídeo 7: Paciente após seis meses da cirurgia.

Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

Vídeo 8: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.

Vídeo 9: Função normal, marcha sem claudicação, após um ano e um mês da cirurgia, 28/03/2011.

Vídeo 10: A paciente apresenta desenvoltura normal, após 13 meses de pós-operatório.

Como comentamos nas figuras 112 e 114, que o enxerto homólogo tem suas limitações. Quando começa a ser integrado, isto é, começa a ser reabsorvido para ser re-ossificado, ocorre a fragilização do osso estrutural. Neste caso, aparece uma fratura pós stress no osso homólogo “transplantado”. Analisemos as Figuras 121-125, a seguir.

Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.

A paciente apresentou claudicação por dor. O enxerto homólogo recebe parte da carga o que dificulta o espessamento da fíbula, retardando o fenômeno da tibialização. Em casos anteriores não utilizamos enxerto de banco de osso e não tivemos nenhuma dificuldade com a integração da fíbula, que tibializou-se sem dificuldade.
Apesar desta intercorrência, formou-se o calo hipertrófico e a claudicação desapareceu.

Vídeo 11: Paciente em 04/10/2012, após a consolidação do enxerto.

Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.

A fase proximal da tíbia, no joelho, cresce mais do que fase distal, no tornozelo, o que leva à migração distal da cicatriz do calo ósseo.

Vídeo 12: A paciente caminha com discreta claudicação, semelhante à marcha de pseudoartrose, em 20/04/2013.

Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.

Vídeo 13: Função em 28/05/2013.

Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.

Vídeo 14: Paciente em 22/07/2013.

Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.

Vídeo 15: Boa função em 20/12/2013.

Vídeo 16: Autorizada carga total, discreta claudicação.

Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.

Vídeo 17: Função em 15/01/2014, ainda discreta claudicação.

Vídeo 18: Melhora significativa da marcha, sem claudicação, com boa função, após quatro meses da fratura, em 12/02/2014, após quatro anos da transferência da fíbula para a tíbia.

Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.

Vídeo 19: Paciente após 5 anos e 9 meses de pós-operatório, flexão e extensão normal do joelho, sem carga.

Vídeo 20: Paciente em 10/11/2015, após cinco anos e nove meses da cirurgia, membros simétricos, andando sem claudicação, flexão e extensão dos membros inferiores normal, com carga total.

Vídeo 21: Equilíbrio e carga total no membro operado, retirando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Vídeo 22: Equilíbrio e carga total no membro operado, calçando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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