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17. Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa

Técnica de Ressecção de Sarcoma de Tecidos Moles da Coxa. Paciente feminina, 33 anos de idade, refere tumor na face posterior e distal da coxa esquerda há um ano, com maior crescimento nos últimos três meses, durante o final da gravidez. Após atendimento com outro profissional, em que realizou exames de ultrassom, cintilografia óssea, ressonância magnética e biópsia, Figuras 1-20, foi-nos encaminhada para avaliação e tratamento.

17. Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 3: Ultrassonografia da coxa esquerda.
Figura 4: Ultrassonografia da coxa esquerda.
Figura 5: Ultrassonografia da coxa esquerda.
Figura 6: Laudo da ultrassonografia da coxa esquerda.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 10: RM cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 11: RM sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 12: RM ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 13: RM ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agressiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.

É instrutivo comentar que alguns exames solicitados poderiam ser dispensados. A cintilografia óssea para esta lesão de tecidos moles é um exame que não agrega, assim como a radiografia da bacia, já que a lesão não está nesta localização, o melhor exame de imagem para avaliar lesão de tecidos moles é a ressonância magnética.

Solicitamos nova ressonância, procurando-se obter melhor definição das imagens, sem granulação e em todas as ponderações de rotina, visando avaliar com detalhes a relação da lesão com os feixes vasculares e nevosos. Figuras 21 a 33.

Figura 21: RM ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: RM cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: RM sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 24: RM ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 25: RM cor, lesão com alto sinal em T2.Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: RM sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 27: RM apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 28: RM ax FFE.
Figura 29: RM ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 30: RM cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 31: RM sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada em 28/10/2014. Indicamos incisão que se inicia pela prega posterior do joelho e dirige-se proximalmente por sobre o trajeto do músculo safeno interno, para propiciar o acesso em todo o trajeto da artéria, veia e nervo femoral, figuras 34 a 55.

Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de assepsia e antissepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutâneo e fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica, e cauterizando os vasos sangrantes para uma cirurgia segura.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica.
Figura 47: O músculo é seccionado e deve ser ligado em pequenos feixes, para garantir a hemostasia.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, facilitando ao radioterapeuta.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.

A peça ressecada foi encaminhada para o estudo anátomo patológico, figuras 56 a 61.

Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial.
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 62: Pós-operatório de duas semanas.
Figura 63: Pós-operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz.
Figura 64: Pós-operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 65: Pós-operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 66: Pós-operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para início de radioterapia adjuvante.
Figura 67: Pós-operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Discutido novamente o caso com os oncologistas não foi indicada quimioterapia adjuvante (depois da cirurgia), assim como não havia sido indicada a seu emprego neoadjuvante (antes da cirurgia). Com a cicatrização da ferida operatória evoluindo satisfatoriamente, indicamos a consolidação do tratamento local com radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento de radioterapia adjuvante.
Figura 69: A radioterapia tem sua eficácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido. Aspecto após a radioterapia em 15/04/2015.
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 75: Pet-Ct em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós-tratamento.
Figura 76: Laudo do Pet-Ct, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 77: RM sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 78: RM coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 79: RM axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação, sequela da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 84: RM axial em fevereiro de 2017, após 2 e 1/2 anos da cirurgia.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.

A análise da história, quadro clínico e imagens de uma lesão homogênea, compacta, com limites precisos, produtora de osso maduro permitiu o diagnóstico de osteoma, realizando-se a ressecção desta lesão por indicação estética. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e infiltração local, para diminuir o sangramento (figuras 10 a 20).

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

 

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