Arquivo de Localização - Página 7 de 10

1abr2024

Pedro Péricles Ribeiro Baptista Fêmur, Referências bibliográficas 0 comment

Metástases Ósseas

As metástases ósseas surgem como uma das complicações mais comuns em pacientes com câncer, representando uma importante questão médica. Isso se deve em parte à capacidade do osso de atuar como um filtro para células tumorais circulantes. Assim como o pulmão e o fígado, o tecido esquelético tem o potencial de abrigar células metastáticas, especialmente devido à sua circulação sinusoidal mais lenta.

Com o avanço dos métodos de diagnóstico e tratamento do câncer, observamos um aumento na sobrevida dos pacientes. No entanto, isso também significa que mais indivíduos acabam desenvolvendo metástases ósseas, com tumores como o de mama, próstata, pulmão, rim e tireoide sendo os principais responsáveis por essas disseminações no esqueleto.

As manifestações clínicas das metástases ósseas frequentemente envolvem dor e, em alguns casos, podem levar a fraturas patológicas, comprometendo significativamente a qualidade de vida do paciente. Nessas situações, a intervenção cirúrgica ortopédica se torna essencial para aliviar a dor, restaurar a função e evitar complicações graves.

Os locais mais comuns para essas lesões incluem fêmur, úmero, vértebras, pelve, escápula e tíbia. A abordagem terapêutica geralmente envolve cirurgias de ressecção e reconstrução, utilizando técnicas como osteossíntese com cimento ou implantes de endopróteses. Em alguns casos, a radioterapia pode ser empregada como medida paliativa para aliviar a dor em pacientes que não são candidatos à cirurgia.

No contexto do mieloma múltiplo, um dos tumores ósseos primários mais comuns, o tratamento geralmente envolve quimioterapia e, em certos casos, radioterapia. No entanto, quando as lesões ósseas se tornam significativas ou apresentam risco de fratura, a abordagem cirúrgica ortopédica segue os mesmos princípios adotados para as metástases ósseas de outros tipos de câncer.

Em resumo, o manejo das metástases ósseas exige uma abordagem multidisciplinar, envolvendo oncologistas, cirurgiões ortopédicos e radioterapeutas, com o objetivo de proporcionar alívio da dor, preservar a função e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados por essa complicação do câncer.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

Pedro Péricles Ribeiro Baptista Rádio, Referências bibliográficas 0 comment

Granuloma Eosinófilo

Histórico e Evolução do Entendimento:

A história do Granuloma Eosinófilo remonta a 1938, quando Schaerer diagnosticou uma lesão no crânio de uma criança, inicialmente considerada como mieloma eosinófilo ou osteomielite eosinofílica. Posteriormente, foi descrita como uma nova entidade clínica por Otani e Ehrlich em 1940, denominada Granuloma Solitário do Osso. Farber e Green, em 1942, identificaram sua possível relação com a doença de Hand-Schuller-Christian e a doença de Letter-Siwe. Em 1944, Jaffe e Lichtenstein introduziram o termo Granuloma Eosinófilo do Osso, consolidando sua associação com as formas sistêmicas da doença, agora denominada Histiocitose de Células de Langerhans.

Introdução e Epidemiologia:

O Granuloma Eosinófilo do Osso, que é a forma mais comum da Histiocitose de Células de Langerhans, representa entre 60% a 80% dos casos. Apesar de ser uma lesão óssea benigna rara, ocorre principalmente em crianças e adolescentes, com predomínio no sexo masculino. A maioria dos casos ocorre em indivíduos abaixo de 21 anos, sendo a faixa etária mais afetada entre cinco e 15 anos. O acometimento axial do esqueleto é predominante, com uma variedade de ossos afetados, como crânio, pelve, costelas e vértebras, sendo a coluna responsável por cerca de 10% dos casos em crianças.

Manifestações Clínicas e Diagnóstico:

O sintoma mais comum do Granuloma Eosinófilo é a dor localizada, muitas vezes confundida com outras causas de cefaleia quando afeta o crânio. Outras formas da Histiocitose de Células de Langerhans podem apresentar sintomas sistêmicos, como febre e diabetes insípido. O diagnóstico é feito com base em exames de imagem, que revelam uma lesão de rarefação óssea com erosão da cortical, além de alterações laboratoriais, como aumento do VHS e PCR.

Tratamento e Prognóstico:

O tratamento do Granuloma Eosinófilo varia de acordo com a extensão da doença. Em casos isolados, a abordagem expectante ou a biópsia percutânea seguida de infusão intralesional de corticosteroide pode ser eficaz. A resolução espontânea é possível, especialmente em crianças, devido ao potencial de remodelação óssea. Em casos mais extensos ou com múltiplas lesões, o tratamento sistêmico com corticosteroides e Vimblastina pode ser indicado. O prognóstico geralmente é bom, com uma taxa de resolução favorável em 97% dos casos de lesões solitárias.

Conclusão:

O Granuloma Eosinófilo do Osso, como a forma mais comum da Histiocitose de Células de Langerhans, representa um desafio diagnóstico e terapêutico. No entanto, com uma abordagem multidisciplinar e opções terapêuticas adequadas, a maioria dos pacientes pode ter uma evolução favorável. O entendimento aprofundado dessa entidade clínica é essencial para um manejo eficaz e um prognóstico otimista.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

Pedro Péricles Ribeiro Baptista Fêmur, Referências bibliográficas 0 comment

Fraturas Patológicas em Crianças

A terminologia “fratura patológica” frequentemente utilizada pode induzir a uma interpretação inadequada, uma vez que a fratura em si não é patológica, mas sim o osso, que pode apresentar diversas alterações estruturais, metabólicas, displásicas, entre outras. Portanto, é mais apropriado discutir as fraturas que ocorrem em crianças com alterações ósseas pré-existentes.

A amplitude desse tema requer uma delimitação dos tópicos a serem abordados. Fraturas em crianças decorrentes de processos infecciosos ou distúrbios metabólicos, como raquitismo e osteopsatirose, não serão discutidas aqui. Nosso foco será nas fraturas de estresse, no diagnóstico diferencial e nas fraturas resultantes de lesões ósseas tumorais ou pseudo-tumorais pré-existentes.

Dentre as lesões tumorais benignas mais comuns na infância que podem levar a fraturas, destacam-se o osteoblastoma e o condroblastoma. O osteoblastoma, localizado na metáfise dos ossos longos, inicialmente cortical excêntrica, é localmente agressivo, causando microfraturas devido à erosão da cortical óssea. A progressiva destruição da cortical pode levar a fraturas completas, facilitando a disseminação local e complicando o tratamento oncológico. Já o condroblastoma afeta a região epifisária dos ossos longos em crescimento e pode levar a quadros de artralgia e deformidade.

O tratamento para essas lesões benignas é cirúrgico, preferencialmente realizado o mais breve possível para evitar a progressão da destruição óssea local. A ressecção segmentar é a melhor indicação para evitar recorrências locais. No entanto, a localização articular do condroblastoma exige uma abordagem cirúrgica específica, seguida de adjuvantes locais e, quando necessário, enxerto ósseo.

As neoplasias ósseas malignas mais comuns na infância, como o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, requerem diagnóstico precoce e tratamento imediato. Em casos de fraturas ao diagnóstico, o controle oncológico local pode demandar cirurgias ablativas, como a giroplastia de Van-Ness, que altera a função articular e exige suporte psicológico ao paciente.

Além das neoplasias malignas, as fraturas em crianças podem estar associadas a lesões pseudo-tumorais, como o cisto ósseo simples, o cisto ósseo aneurismático, a displasia fibrosa e o granuloma eosinófilo. O tratamento varia de acordo com a lesão e pode envolver ressecção, curetagem intralesional e preenchimento com enxerto ósseo autólogo.

Em resumo, as fraturas em crianças associadas a lesões ósseas tumorais ou pseudo-tumorais pré-existentes requerem uma abordagem multidisciplinar e um plano de tratamento individualizado, considerando a localização, extensão e características da lesão, bem como o estado geral do paciente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir complicações e garantir uma boa recuperação funcional.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

Pedro Péricles Ribeiro Baptista Fêmur, Referências bibliográficas 0 comment

Fratura em Osso Patológico

Aspectos Clínicos, Diagnóstico e Classificação

Em nossa experiência dedicada ao estudo e tratamento de pacientes com doenças ósseas, nos deparamos repetidamente com casos de fraturas que, por sua vez, ocultavam condições patológicas subjacentes previamente não diagnosticadas. A designação simplificada de “fratura patológica” pode ser inadequada, uma vez que toda fratura é, de fato, um processo patológico. Nesse sentido, é mais apropriado empregar a terminologia “fratura em osso patológico”, que muitas vezes está associada a neoplasias, sejam elas primárias ou metastáticas.

Os processos patológicos que podem culminar em fraturas são variados e abrangem desde displasias ósseas até distúrbios circulatórios, passando por alterações degenerativas, inflamatórias, infecciosas ou neoplásicas. Para um diagnóstico preciso, é essencial considerar os aspectos clínicos do paciente, o mecanismo da fratura, os resultados de exames de imagem, testes laboratoriais e achados anatomopatológicos.

As fraturas ósseas que mascaram condições patológicas subjacentes podem resultar em intervenções ortopédicas inadequadas, ressaltando a importância de uma abordagem diagnóstica meticulosa.

Classificaremos de maneira didática, dentro dos cinco capítulos da Patologia Geral, os diversos distúrbios ósseos subjacentes:

Displasias Ósseas: Estas alterações englobam distúrbios congênitos ou hereditários que afetam a morfologia óssea, podendo resultar em deformidades e/ou fraturas. Destacamos, entre outras, a osteogênese imperfeita, a osteopetrose e a displasia fibrosa, cada uma com suas características clínicas e radiológicas distintas.
Alterações Metabólicas: O equilíbrio entre os processos de formação e reabsorção óssea é fundamental para a manutenção da estrutura óssea. Distúrbios como osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo podem levar a uma diminuição da densidade óssea, aumentando o risco de fraturas.
Doenças Degenerativas: Incluem condições como as histiocitoses de células de Langerhans e as lipidoses, que podem comprometer a estrutura e a integridade dos ossos, predispondo à ocorrência de fraturas.
Distúrbios Circulatórios: A doença de Paget é um exemplo significativo, caracterizada por uma remodelação óssea anormal devido a distúrbios circulatórios intraósseos, podendo resultar em fraturas espontâneas ou por trauma leve.
Discrasias Sanguíneas: Em casos raros, distúrbios sanguíneos como a leucemia ou anemias hemolíticas podem causar extensos infartos ósseos, aumentando o risco de fraturas em ossos patológicos.

Em resumo, compreender a relação entre fraturas e condições patológicas subjacentes é crucial para garantir uma abordagem terapêutica adequada e minimizar complicações. Um diagnóstico preciso e uma classificação apropriada das condições subjacentes são fundamentais para orientar o tratamento e melhorar os resultados clínicos dos pacientes.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

Pedro Péricles Ribeiro Baptista Referências bibliográficas, Tíbia 0 comment

Fibroma Condromixóide

Características, Diagnóstico e Tratamento

O fibroma Condromixóide é uma lesão óssea que requer atenção devido à sua agressividade local e peculiaridades histológicas. Esta condição apresenta uma série de características distintas que são importantes para o diagnóstico e tratamento adequados.

O fibroma Condromixóide é caracterizado por uma área de rarefação óssea, geralmente localizada excentricamente na metáfise dos ossos longos. Uma de suas características marcantes é a presença de um halo interno de esclerose óssea, que delimita a lesão do osso normal. Além disso, é comum observar erosão da cortical óssea, o que contribui para a agressividade local da lesão.

Do ponto de vista histológico, o fibroma Condromixóide apresenta pleomorfismo celular, com áreas de tecido condroide, fibroso e abundante material mixóide. Frequentemente, células gigantes multinucleadas também podem ser observadas, o que adiciona complexidade ao diagnóstico. Vale ressaltar que essa lesão pode ocorrer em associação com cistos ósseos aneurismáticos, o que pode influenciar nas opções de tratamento e no prognóstico.

Em termos de incidência, o fibroma Condromixóide tende a ocorrer com mais frequência na metáfise proximal da tíbia, afetando principalmente adolescentes e adultos jovens. Essa distribuição específica pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras lesões ósseas.

O tratamento do fibroma Condromixóide é principalmente cirúrgico. Geralmente, é realizada a ressecção parcial parietal da lesão, acompanhada de adjuvantes locais, como fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, e enxerto ósseo, quando indicado, além do preenchimento da cavidade com cimento ortopédico ou substitutos ósseos. Nos casos mais avançados, a ressecção segmentar pode ser necessária. A curetagem também pode ser empregada em regiões articulares, mas deve ser realizada de forma criteriosa para evitar recidivas.

Em resumo, o fibroma Condromixóide é uma lesão óssea incomum, mas que requer atenção devido à sua agressividade local e potencial para recorrências. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para garantir uma boa evolução clínica e prevenir complicações a longo prazo.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

1abr2024

Pedro Péricles Ribeiro Baptista Fêmur, Referências bibliográficas 0 comment

Condroma

O condroma é um tumor benigno que se desenvolve a partir de células da cartilagem, tendo como principais locais de ocorrência os ossos curtos das mãos e dos pés. Geralmente, pode apresentar-se como uma lesão solitária ou, em alguns casos, afetar múltiplos ossos, caracterizando o que é conhecido como encondromatose.

A encondromatose unilateral, por sua vez, é uma forma de discondroplasia que recebe o nome de doença de Ollier. Já a Síndrome de Maffucci é caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.

Embora o condroma tenha sua predileção nos ossos curtos, ocasionalmente pode ser encontrado em ossos longos, como o fêmur distal, o úmero proximal e a tíbia. Nessas localizações, é importante fazer o diagnóstico diferencial com outras condições, como o infarto ósseo, que geralmente é assintomático e pode ser identificado por achados radiográficos, e o condrossarcoma central grau I, que é sintomático evolui lentamente com o tempo e causa erosão na cortical interna do osso, cada vez maior.

Diferenciar histologicamente entre condroma e condrossarcoma grau I pode ser desafiador, sendo preferível uma abordagem de observação clínica e radiográfica para determinar a conduta adequada, visto que o condrossarcoma grau I é de lenta evolução, o que permite a observação em curtos espaços de tempo, três a seis meses, realizando exames de imagem. Caso ocorra alteração, com piora das imagens, a lesão deve ser considerada como condrossarcoma grau I e tratada como tal. O diagnóstico histológico nesta neoplasia é controverso.

Radiograficamente, o condroma é caracterizado por uma lesão de rarefação, ocasionalmente com focos de calcificação, podendo resultar em deformidades ósseas.

O tratamento do condroma assintomático, descoberto por acaso, pode ser apenas a observação, pois geralmente não evolui e comporta-se como uma cicatriz, sendo apenas um achado de exame. A curetagem de um “condroma”, que na realidade tratava-se de um condrossarcoma grau I, pode levar a disseminação do tumor dificultando a cirurgia correta de ressecção com margem oncológica.

Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é denominado condroma justa-cortical e geralmente requer tratamento cirúrgico por meio de ressecção parcial parietal.

O condroma é um tumor benigno de cartilagem, geralmente inofensivo, mas que requer acompanhamento e, em alguns poucos casos, caso haja evolução, com aumento da lesão, há a necessidade de intervenção cirúrgica, com ressecção do tumor com margem oncológica, para garantir o melhor resultado para o paciente, evitando recidivas.

O acompanhamento clínico, do paciente sem sintomas, deve ser feito com imagens aos 3 meses, 6 meses e posteriormente a cada ano para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado e a tempo de um eventual condrossarcoma grau I, permitindo que esta lesão seja tratada da forma correta e em bom tempo.

Autores do caso

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Dr. Fabiano Sanches Lima

Dr. Whinsgton de Sousa Pereira

11fev2024

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Via de acesso medial

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

Via de acesso medial ao quadril. As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona.

INTRODUÇÃO

A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior.

A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região.

O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização.

MÉTODO

O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória.

DISCUSSÃO

As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, en-

tretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto.

A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial.

A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril.

As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6).

Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto.

A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva.

Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor.

A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.

REFERÊNCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,

3. J.B. Mosby Year Book, 1992.

4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.

5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.

6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.

8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.

9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.

10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.

11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

10fev2024

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Metástase de Ca de Mama Masculina

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina. Os autores relatam caso de fratura patológica por metástase óssea de carcinoma de mama masculina. O paciente em questão tinha um nódulo mamário à direita com história de seis anos, não diagnosticado quando tratado por fratura de fêmur havia oito meses. Destaca-se neste trabalho a importância de exame físico completo e cuidadoso. Assim, evitar-se-á fazer diagnóstico tardio de neoplasia e metástase óssea. É evidenciada a importância de pensar em câncer de mama em paciente com fratura patológica, mesmo que seja homem. O caso é apresentado por tratar-se de doença rara no homem. São mencionados os aspectos gerais do tratamento das metástases ósseas.

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma neoplasia que se origina mais freqüentemente a partir dos ductos excretores da glândula e também dos seus ácinos. Ocupa lugar de destaque como causa
de morte na mulher, mas no homem é muito raro. Para cada 100 casos de câncer mamário, apenas um é do sexo masculino. Incide na faixa etária adulta, em geral acima dos 50 anos. Pela escassez de parênquima mamário no homem, o câncer infiltra-se mais rapidamente e adere à pele com ulceração(3,5). Comporta-se exatamente como nos carcinomas ductais invasivos da mulher, mas em geral apresenta desmoplasia menor. A disseminação é igual à da mulher, com metástases
precoces nos gânglios axilares. Metástases nos pulmões, cérebro, ossos e fígado também são freqüentes, por via hematogênica. O fêmur é o osso mais atingido(3). O objetivo deste trabalho é relatar um caso raro de metástase óssea de carcinoma de mama masculina, em razão de sua raridade e propensão a diagnóstico equívoco.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, deu entrada no pronto-socorro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, com história de
queda ao solo havia quatro horas, com dor e impotência funcional do membro inferior direito. Observaram-se, à admissão, encurtamento e deformidade em rotação externa do membro
inferior direito. Não foi percebida, na ocasião, qualquer outra anormalidade ao exame físico.
Ao exame radiográfico, na projeção ântero-posterior da bacia e lateral do quadril direito (fig. 1), observou-se fratura de traço oblíquo longo sem cominuição ou outra lesão óssea na região subtrocanteriana do fêmur direito. As análises bioquímica e hematológica sanguíneas, as radiografias de tórax e o eletrocardiograma apresentavam-se normais. O paciente foi submetido à redução anatômica e osteossíntese da fratura com placa angulada de 95º (fig. 2).

O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem sinais de infecção ou qualquer outra alteração significativa. Após a alta passou a ser acompanhado mensalmente através de exame clínico e radiográfico. Os controles radiográficos evidenciavam, aparentemente, boa evolução da fratura (fig.3, A e B), mas, no sexto mês de pós-operatório, o paciente retornou com queixa de dor e aumento rápido e progressivo de volume da coxa. As radiografias da bacia (ântero-posterior) e do quadril direito (lateral) (fig. 4, A e B) mostraram lesão lítica ao nível da área anteriormente fraturada e soltura do material de síntese.

O paciente foi encaminhado ao Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para estudo do caso.
Constatou-se, nesta ocasião, a presença de um tumor na mama direita com mais ou menos 2,5cm de diâmetro, com retração do mamilo, que não havia sido detectada anteriormente (fig. 5, A e B), acompanhada de comprometimento ganglionar axilar. Ao toque retal havia aumento da próstata com bordas regulares e consistência mole, considerada normal para a idade. Ao exame ortopédico apresentava aumento de volume da coxa direita, dor à palpação local e marcha claudicante com
auxílio de muletas. A mobilidade do quadril direito era: flexão de 100º, extensão de –15º, abdução de 30º, adução de 15º, rotação externa de 60º e interna de 0º. Os exames neurológico e vascular eram normais.

O paciente foi submetido a biópsia por trocarte da lesão no fêmur e biópsia incisional da massa na mama. Os resultados dos exames anatomopatológicos foram os seguintes: metástase de adenocarcinoma no fêmur e carcinoma ductal infiltrativo da mama. Foi realizada ressecção do terço proximal do fêmur direito e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni (ENCF) (fig. 6). A evolução no pós-operatório imediato foi satisfatória. Duas semanas após a cirurgia, o paciente iniciou quimioterapia com ciclofosfamida, fluoracilo e farmorubicin com a finalidade de facilitar a ressecção da mama e o esvaziamento ganglionar. Atualmente (pós-operatório de seis meses), o paciente, ainda em programa de quimioterapia, apresenta marcha claudicante com auxílio de muletas, exame neurológico normal e a seguinte mobilidade do quadril direito: 90º de flexão,
–15º de extensão, 30º de abdução, 20º de adução, 60º de rotação externa e 0º de rotação interna (fig. 5, A e B).

DISCUSSÃO

O câncer de mama masculina, além de raro, tem grande agressividade, com metástases precoces aos linfonodos axilares(5). Segundo estudo feito por Gallardo et al.(2) em 303 casos de metástase óssea por câncer de mama, verificou-se que apenas 1,33% correspondia a pacientes do sexo masculino.
Não foi encontrado na literatura tratamento específico para carcinoma de mama masculina. O tratamento para metástase óssea de câncer de mama, quando não há iminência de fratura, é, essencialmente, a quimioterapia e a radioterapia. Sanoo et al.(7), utilizando terapia combinada com tamoxifen, ciclofosfamida, fluoracilo, morfina e medroxiprogesterona 17-acetato, concluíram que esta quimioterapia foi efetiva para dor óssea em 96,33% dos casos. Saez et al.(6) estudaram a sobrevivência de pacientes com metástase de câncer de mama que foram submetidos a cirurgia de ressecção, colocação de enxerto ósseo, quimioterapia e uso de agentes antineoplásicos adjuvantes. O estudo foi feito em 20 mulheres entre 24 e 56 anos de idade, das quais nove apresentaram total remissão e 11, remissão parcial. A nosso ver, o emprego de enxerto ósseo em tumores metastáticos é muito discutível. O tratamento da fratura patológica é variado. Alguns fatores, como idade, estádio da doença primária, tamanho da metástase e comprometimento clínico geral do paciente, influem no prognóstico e ajudam a escolher o melhor tratamento para a fratura(1). Em pacientes com grave comprometimento do estado geral ou grande extensão tumoral, quando as possibilidades cirúrgicas são muito limitadas, o tratamento pode ser expectante(3). Tendo o paciente condições para submeter-se a cirurgia, podem ser realizadas: 1) redução e osteossíntese com placa e cimento ósseo visando rápida solução para a fratura, 2) ressecção da lesão e colocação de endoprótese não convencional, proporcionando retorno precoce à deambulação, e 3) amputação em casos extremos(1). Devemos relembrar a importância da realização de exame físico completo em todos os pacientes para que não passe despercebida, como em nosso caso, uma tumoração na mama de vários anos de evolução. Exame físico minucioso, inclusive em casos em que não há suspeita de fratura patológica, pode permitir diagnóstico precoce da lesão, melhorando o prognóstico. Devemos ressaltar, também, a importância de incluir, no diagnóstico diferencial de lesão óssea sugestiva de metástase no homem, o carcinoma de mama como tumor primário.

Clique aqui para ver caso de metástase de hipernefroma, tratado antes de fraturar.

REFERÊNCIAS

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2. Gallardo, H., Gonzales, R. & Astagno, A.: Metastasis osea del cáncer de mama. Bol Acad Nal Med Nal 66: 459-471, 1988.
3. Campanacci, M.: Tumori delle ossa e delle parti molle, Bologna, Aulo Gaggi Editore, 1981. p. 456-512.
4. Pendleburg, S.C., Bilous, M. & Langlands, S.A.: Sarcomas following radiation therapy for breast cancer: a report of three cases and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 405-410, 1995.
5. Robins, S.L. & Cotran, R.S.: “Mama”, in Patologia estrutural e funcional, Rio de Janeiro, Interamericana, 1986. Cap. 27, p. 1158-1168.
6. Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B. et al: Long term survival after autologous bone marrow transplantation for metastatic breast carcinoma. South Med J 88: 320-326, 1995.
7. Sanoo, H., Shimozuma, K., Kurebayashi, J. et al: Systemic therapy pain relief and quality of life of breast cancer patients with bone metastasis. Gan To Kagaku Ryoho 22 (Suppl): 10-15, 1995.

AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

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10fev2024

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Infecção pós‐operatória

Infecção Pós‐Operatória. Objetivo: Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos orto-pédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital-escola com o objetivo de avaliar ospacientes com infecção pós-operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.Métodos: Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos aocontrole de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidospara osteossíntese definitiva, com haste ou placa.Resultados: Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamoserros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.Conclusão: Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como deinadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento nãoé isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicadapara pacientes politraumatizados ou com grave lesão daspartes moles consagrada na literatura.1No entanto, esse pro-cedimento não é isento de riscos. São relatadas complicaçõeslocais e sistêmicas associadas à fixação externa para controlede danos2e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostramtaxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a30%.

A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dospinos do fixador externo são relativamente comuns e aconversão para osteossíntese interna, seja com hastes intra-medulares ou placas, na vigência de tal condição, podedeterminar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4Afrequência dessa associação dos eventos não está clara naliteratura.

A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixado-res externos e osteomielite pós-traumática após osteossínteseinterna que configura infecção crônica do aparelho locomotorestá bem estabelecida.

A infecção na interface osso-pino do fixador tem, com-provadamente, associação direta com a técnica de inserção,estabilidade e posição no membro, durante a colocação dopino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. Apresença desses fatores contribui para a complicação infec-ciosa após a conversão para uma osteossíntese internadefinitiva, seja haste intramedular ou placa.

O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientessubmetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admi-tidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade daredução e fixação e a freqüência de infecção óssea após otratamento definitivo.

Casuística e métodos

Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado peloComitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocoloCEP no624.307.

Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes subme-tidos à fixação externa para controle de danos musculoesque-léticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasiãoda emergência no pronto socorro do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia em nossa instituição.

Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes subme-tidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que

após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram cominfecção.

Foram excluídos pacientes que apresentaramcomplicações infecciosas na vigência de alterações locais esistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doençaconsuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos quepossam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixadorde alguma forma.

Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizadae analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifícioe pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisa-das no próprio programa. Buscamos identificar a presença deerros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múlti-plas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentesgrupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicosassistentes com pelo menos cinco anos de experiência emtrauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro anoe outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Osavaliadores foram denominados (tabela 1):

– Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 3: residente do terceiro ano

– Avaliador 4: residente do terceiro ano

– Avaliador 5: residente do segundo ano

– Avaliador 6: residente do segundo ano

Foi caracterizada a infecção pós-operatória pelo exame clí-nico, durante a internação ou na investigação ambulatorial,pelos dados anotados nos prontuários. Foram consideradoscomo critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia oufístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (fig. 1).

Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas aperfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos.

Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fra-tura.

Na avaliação das radiografias observamos os exames prée pós-operatórios, aferimos a posição e distância dos pinosde Schanz em relação à síntese definitiva, a presença deperfurações em número maior do que os pinos instalados porsugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixadorexterno, presença de osteólise nos orifícios de permanênciados pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxeproblemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evi-denciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino,mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva eprocedimentos cirúrgicos não planejados para remontagemdo fixador em virtude de montagem instável.

Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadoresexternos para osteossíntese definitiva pela análise retrospec-tiva dos prontuários.

Resultados

Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%)sofreram osteomielite pós-traumática após síntese definitiva.Nesses 16 pacientes pudemos relacioná-la diretamente à oste-ossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecçãolocal após a fixação externa na urgência.

A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variaçãode 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo mascu-lino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) dofeminino.

Quanto ao tempo de conversão do fixador externo paraosteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e omaior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão de finitiva.

A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%),dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelhoflutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois(12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fraturade fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.

Dos 16 pacientes com infecção pós-traumática, em 37,5%das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela2).

Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticu-lar e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuraçãomonolateral, com conexão tubo a tubo.

Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identi-ficado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em umterço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade decirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajetodo orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontra-dos nas culturas intraoperatórias foram: Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp, Acinetobacterbaumanni e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfuraçõesósseas, observamos em número maior do que o de pinosusados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectadospós-osteossíntese definitiva (fig. 2).

Quando mensuramos a distância entre a posição do pinode Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infecta-dos, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, doisentre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação eredução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%)os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi conside-rada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos(31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade daavaliação, em dois foi considerada adequada e em três inade-quada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaramcom a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; emtrês casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliado-res, três consideraram a fixação e redução adequadas e outrostrês inadequada (tabela 3).

Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância(adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada emquatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).

Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%)inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obti-vemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados comoadequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos

Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas commais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações,15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inade-quadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qua-lidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não con-cordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com con-cordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixaçãofoi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiroano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foramconsideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4).Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução efixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos seterestantes (43,7%), dos nove casos com concordância em qua-tro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e emcinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundoano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradasadequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupohouve concordância na qualidade da redução e fixação em13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%),dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução efixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.

Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas,podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliaçõesentre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas umaavaliação menor de casos considerados adequados para osresidentes do segundo ano (tabela 5).

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiroano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%)dos 16 casos, em três a redução e fixação foi consideradaadequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, emquatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes,não houve concordância com os residentes do terceiro ano, emum caso a redução e fixação foi considerada adequada pelosassistentes e em três inadequada.

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundoano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dosnove casos, em dois desses a redução e fixação foi conside-rada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houveconcordância dos assistentes (considerada adequada) os resi-dentes do segundo ano consideraram inadequada.

Ao avaliar os sete casos em que não houve concordânciaentre os assistentes com mais de cinco anos de experiência,observamos que em um caso os residentes, quer seja do ter-ceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Emquatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro anotambém não concordaram e em três casos os dois avaliado-res residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assisten-tes não concordaram, os avaliadores residentes do segundoano consideraram a redução e fixação adequada em um casoe inadequada em quatro.

Discussão

Os fixadores externos, dispositivos de fixaça~o mais versáteisque permitem diversos tipos de montagens e configuraço~es,podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tra-tamento das fraturas nas situações de urgência e emergência(controle de danos) e de forma percutânea, com um menordano aos tecidos moles.

Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo,ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da esco-lha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9Noentanto esse procedimento não é isento de riscos.

Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% deinfecção após o uso de fixador externo para controle de danos.Embora compatível com aos dados da literatura, que variamde 0,5 a 30%,2,3preocupamo-nos por julgar esse índice muitoelevado entre as complicações possíveis.

A primeira questão sempre lembrada na busca da etiolo-gia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, nonosso caso um hospital-escola. Parece uma correlação causa eefeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequenacomplexidade e havia ao menos um médico com três anos detreinamento na equipe cirúrgica.

Outro fator que está envolvido com a complicação dainfecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dospinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeitaclínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalaçãoem outra localização ou a continuidade do tratamento comosteossíntese pelo fixador externo.

A redução e fixação foram consideradas inadequadas em60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em médiaos assistentes e residentes do terceiro ano acharam a reduçãoe fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mos-tra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamentodas situações de emergência com fixador externo.

A fixação externa frequentemente é negligenciada emnosso meio tanto na sua programação pré-operatória quantono procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquerprocedimento de fixação externa deve-se sempre conside-rar a futura síntese definitiva na montagem do fixador ecolocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutidacom o médico assistente, que pode fazer uma programaçãopré-operatória tendo-se em vista a futura síntese, seja placaou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pinode Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.

A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com ocurativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para aprevenção dessas complicações.9,10Pré-perfuração, inserçãomanual dos pinos, uso do corredor de segurança são fato-res que não podem ser esquecidos durante a fixação. Asistematização desses cuidados intra e pós-operatórios é fatorque encontramos passível de controle pelo médico para influ-enciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz nocontrole de danos.

Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tãoimportante para se considerar infecção pós-operatória, umavez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto,em algumas situações nas quais o fixador permanece porum tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta.Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de30 dias e a redução temporária é importante para estabilizaçãodo quadro, os cuidados locais e a condição geral.

Em nossos casos, observamos que todos apresentavam ocorredor de segurança respeitado na análise das radiografias(em nossa casuística não foram observadas lesões neurovas-culares).

Quando fomos identificar a importância da qualidade dainstalação e da montagem espacial dos fixadores externos,pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamentoque julgassem a qualidade da montagem e buscassem indíciosde inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o queocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor consideradomuito alto.

Quanto à frequência da infecção óssea pós-controle dedano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identi-ficamos a presença de erro ou inadequação técnica que podehaver contribuído para o desfecho indesejável./p>

Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, nãopodemos correlacionar a frequência de infecção com determi-nado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagensdo tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisá-rias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensasde partes moles para evitar as deformidades articulares pós–traumáticas (62,5% dos casos).

Embora não tenha sido possível correlacionar a infecçãopós-osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle dedanos, a presença de inadequação nas montagens na urgênciasugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regraspara seu uso e montagem.

Conclusão

Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com con-trole de danos musculoesquelético após osteossíntese interna.Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamosque esse procedimento não é isento de riscos e treinamentopara médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME,Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullarynailing for patients with multiple injuries and with femurfractures: damage control orthopedics. J Trauma.2000;48(4):613-21.2. Parameswaran AD, Roberts CS, Seligson D, Voor M. Pin tractinfection with contemporary external fixation: how much of aproblem? J Orthop Trauma. 2003;17(7):503-7.3. Mahan J, Seligson D, Henry SL, Hynes P, Dobbins J. Factors inpin tract infections. Orthopedics. 1991;14(3):305-8.4. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Krettek C, Pape HC. Therisk of local infective complications after damage controlprocedures for femoral shaft fracture. J Orthop Trauma.2006;20(3):181-9.5. Green SA, Ripley MJ. Chronic osteomyelitis in pin tracks. JBone Joint Surg Am. 1984;66(7):1092-8.6. Clasper JC, Cannon LB, Stapley SA, Taylor VM, Watkins PE.Fluid accumulation and the rapid spread of bacteria in thepathogenesis of external fixator pin track infection. Injury.2001;32(5):377-81.7. Moroni A, Vannini F, Mosca M, Giannini S. State of the artreview: techniques to avoid pin loosening and infection inexternal fixation. J Orthop Trauma. 2002;16(3):189-95.8. Cardozo RT, Silva LG, Bragante LA, Rocha MA. Tratamento dasfraturas diafisárias da tíbia com fixador externo comparadocom a haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop.2013;48(2):137-44.9. Balbachevsky D, Belloti JC, Martins CVE, Fernandes HJA,Faloppa F, Reis FB. Como são tratadas as fraturas expostas datíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta Ortop Bras.2005;13(5):229-32.10. Petinne KA, Chao EY, Kelly PJ. Analysis of the external fixatorpin-bone interface. Clin Orthop Relat Res. 1993;293:18-27.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Granuloma eosinófilo

Granuloma Eosinófilo – Lesão Pseudo Tumoral. Histórico: Em 1938, Schairer diagnostica lesão no crânio de uma criança como mieloma eosionfílico ou osteomielite eosinofílica1. Esta afecção foi posteriormente descrita como uma nova entidade clínica por Otani e Ehrlich em 1940 sob o nome de Granuloma Solitário do Osso2.

Granuloma eosinófilo – Lesão pseudo tumoral

Farber e Green, em 1942, demonstraram que a lesão poderia ocorrer de maneira localizada ou múltipla no esqueleto e possivelmente ter relação com a doença de Hand-Schuller-Christian e a doença de Letter-Siwe3.

Em 1944, Jaffe e Lichtenstein introduziram o termo granuloma eosinófilo do osso4. A relação desta lesão com as formas sistêmicas da doença foi confirmada por Lichtenstein em sua publicação de 1953, englobando-as sob o nome de Histiocitose X5.

Atualmente esta entidade é denominada Histiocitose de Células de Langerhans que apresenta quatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinófilo, forma restrita ao esqueleto, podendo ser localizada ou múltipla; Hand-Schuller-Christian, forma crônica e disseminada; Letter-Siwe, forma aguda ou subaguda disseminada e Hashimoto-Pritzker, forma pós natal de resolução espontânea6.

Introdução: O granuloma eosinófilo solitário do osso é a mais frequente das quatro formas de apresentação da Histiocitose de Células de Langerhans, chegando a representar entre 60% a 80% dos casos7.

Dentre as lesões ósseas benignas, é uma entidade rara, correspondendo a menos de 1%8. Acomete preferencialmente crianças e adolescentes com predominância do sexo masculino 2:19. Cerca de 80% dos pacientes estão abaixo dos 21 anos de idade e destes a maioria entre os cinco e 15 anos6,7,9.

Alguns pacientes podem iniciar o quadro com uma lesão óssea isolada e posteriormente surgirem lesões ósseas múltiplas. Estes casos podem eventualmente evoluir para as formas sistêmicas da doença. Quando isto ocorre, geralmente acontece dentro dos primeiros seis meses do diagnóstico e praticamente nunca após um ano de evolução, sendo este um critério de bom prognóstico, quando não surgem novas lesões depois desse período de acompanhamento clínico10.

A Síndrome de Hand-Schuller-Christian é a forma crônica da Histiocitose de células de Langerhans, caracterizada por acometimento sistêmico com lesões ósseas múltiplas, principalmente na calota craniana, exoftalmia e diabetes insípidos, acometendo crianças acima de 3 anos de idade10.

A Síndrome de Letter-Siwe afeta crianças abaixo de três anos de idade, é a forma aguda ou subaguda, também de acometimento sistêmico. Apresenta quadro de febre, otite média, infecções bacterianas de repetição, anemia, hemorragias, viceromegalias, adenopatia difusa e dolorosa com acometimento cutâneo semelhante a eczema seborreico e lesões ostelíticas generalizadas, com frequente evolução ao óbito10.

A Síndrome de Hashimoto-Pritzker é a forma da Histiocitose de células de Langerhans que apresenta comprometimento exclusivo da pele. Acomete crianças no primeiro mês de vida manifestando-se com erupções eczematosas de resolução espontânea6.

Etiologia: Desconhecida.

Genética: Nenhum relato significativo à respeito.

Definição: O Granuloma Eosinófilo é uma lesão pseudotumoral, de etiologia desconhecida, caracterizada por rarefação óssea que pode ser solitária ou múltipla. Microscopicamente apresenta profileração de células histiocitárias mononucleares, apresentadoras de antígenos de origem dendrítica, conhecidas como células de Langerhans, em meio à variável quantidade de leucócitos, eosinófilos, linfócitos e células gigantes.

Epidemiologia: O Granuloma Eosinófilo acomete principalmente o esqueleto axial, nesta ordem: crânio, pelve, vertebras, costelas, mandíbula, clavícula e escápula.

No esqueleto apendicular o fêmur, região proximal e diáfise, úmero e tíbia9. A maioria das vezes acomete a diáfise ou a região metadiafisária, sendo raro na epífise7.

A coluna representa 10% dos casos na população pediátrica, a maioria na região lombar.

Nos adultos ocorre em maior frequência nas costelas e menor na coluna, respectivamente 25% e 3%6.

Quadro clínico: O sintoma mais frequênte do Granuloma Eosinófilo é a dor localizada, latejante, de curta duração, com piora noturna associada a calor local e edema. Quando acomete o crânio, esta dor confunde-se com outras causas de cefaléia.

O comprometimento de corpos vertebrais pode produzir escoliose dolorosa. Os eventuais desvios angulares são pequenos, menores do que 100, pois o achatamento vertebral costuma ser uniforme e raramente produz sintomas neurológicos.

Nas outras formas da Histiocitose de Células de Langerhans, sintomas sistêmicos podem estar presentes como febre, rush cutâneo e diabetes insípidos. A hepatoesplenomegalia pode ocorrer na síndrome de Letter-Siwe que é a forma mais grave da doença6

Classificação: O Granuloma eosinófilo pode manifestar-se sob duas formas clínicas: Solitário ou Múltiplo.

Exames laboratoriais: As alterações laboratoriais que podem ser encontradas são aumento do VHS e PCR, podendo eventualmente ocorrer discreta eosinofilia no hemograma.

Exames de imagem: A imagem radiográfica é de rarefação óssea, arredondada ou ovalada, que se inicia na medular e progride com erosão da cortical óssea.

Na fase inicial as bordas são irregulares e mal delimitadas.

Na fase tardia pode ocorrer discreta esclerose ao redor da lesão. Nos ossos longos há reação periosteal evidente que se apresenta como múltiplas camadas lamelares grossas, que caracteriza as lesões benignas de evolução lenta ou a reação da osteomielite.

Este tipo de reação periosteal sólida diferencia o Granuloma Eosinófilo do Sarcoma de Ewing, onde a reação periosteal é lamelar fina, devido à rápida evolução do tumor maligno.

Outra diferença radiográfica entre essas duas lesões é que o tumor de Ewing precocemente apresenta tecido tumoral extra-cortical, de grande volume, o que não ocorre no Granuloma Eosinófilo.

Nos ossos chatos, como crânio ou pelve, a erosão acomete ambas as corticais de maneira irregular e assimétrica produzindo a impressão visual de um orifício dentro de outro orifício, denominada lesão em duplo contorno.

Na mandíbula, a destruição do osso alveolar produz a impressão radiográfica de dentes flutuantes.

Na coluna, a doença acomete o corpo vertebral, sendo que em 15% dos casos ocorre o seu achatamento, produzindo a chamada vértebra plana de Calvè6. Os elementos posteriores e os discos intervertebrais são preservados, mesmo quando a lesão ocorre em mais de uma vértebra.

Anatomia patológica:

Aspecto Macroscópico: apresenta consistência mole, gelatinosa, de coloração amarelada, liquefação necrótica é frequente.

Aspecto microscópico: Apresentam-se como aglomerados de células histiocitárias grandes, com citoplasma levemente basófilo, nucléolos globosos, lobulados ou identados, nestes casos semelhantes a um grão de feijão, que correspondem às células de Langerhans.

Estes aglomerados estão entremeados por células gigantes, linfócitos, numerosos eosinófilos e áreas de necrose, simulando um abscesso. Na microscopia eletrônica apresenta grânulos citoplasmáticos típicos chamados Corpúsculos de Birbeck11,12.

Na imunohistoquímica apresenta positividade para proteína S-100, vimentina e CD1a11,13.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial: Os principais diagnósticos diferenciais radiológicos do Granuloma Eosinófilo são a Osteomielite e o Tumor de Ewing.

Quando a lesão ocorre no crânio deve-se diferenciar de cisto epidermóide ou metástase. Os principais diagnósticos diferencias histológicos são a Osteomielite e o Linfoma.

Estadiamento:

Tratamento: A literatura apresenta relatos que o tratamento expectante ou apenas a biópsia podem ser indicados como estratégia terapêutica eficaz nas lesões isoladas do esqueleto7,14.

O Granuloma Eosionófilo pode ter resolução espontânea, principalmente em crianças. A capacidade de o osso afetado refazer-se existe, pois a maioria dos pacientes é acometida antes da maturidade esquelética, portanto com grande potencial de remodelação pelas fises de crescimento, que normalmente não são acometidas15,16.

Em nossa experiência houve resolução em cinco casos, que regrediram apenas com a biópsia percutânea. O mesmo acontece após o colapso vertebral nas lesões da coluna, provavelmente pelo extravasamento do conteúdo da lesão, assemelhando-se a drenagem de um abscesso, sendo extremamente rara a indicação cirúrgica na coluna. São relatados casos onde ocorreu restituição completa da altura do corpo vertebral15. Em nossa casuística tivemos dois casos que apresentaram esta evolução.

Embora possa haver resolução espontânea, o tempo necessário é imprevisível, podendo haver morbidade significativa secundária a dor intensa e limitação funcional.

Atualmente, a melhor conduta terapêutica para o Granuloma Eosionófilo é realizar a biópsia percutânea, se possível com diagnóstico imediato por congelação, seguida de infusão intralesional de corticóide (metilpredinisolona – 40mg a 120mg dependendo do tamanho da lesão)7. O resultado anatomopatológico deve ser posteriormente confirmado pela histologia em blocos de parafina.

O Granuloma Eosionófilo pode levar até três meses para regredir, podendo ser necessário repetir a infusão6. Em nossa experiência, tivemos apenas um caso, de lesão isolada do úmero, que necessitou de complementação do tratamento inicial no qual realizamos corticoterapia via oral, prednisolona 5mg/24h, por quatro meses. No Granuloma Eosinófilo poliostótico a corticoterapia sistêmica é empregada.

Quando houver necessidade de biópsia incisional, o corticóide pode ser aplicado localmente após a curetagem da lesão, que facilita a resolução do processo. Esta curetagem deve ser cuidadosa, realizada por abertura em formato de fenda estreita, longitudinal ao osso, procurando não acrescentar maior fragilidade local. Eventualmente pode-se preencher a cavidade com enxerto ósseo, porem este geralmente é dispensável pela grande potencialidade de regeneração que existe.

A radiofrequência foi proposta como tratamento percutâneo para o Granuloma Eosionófilo, sendo aplicada em segundo tempo, duas a quatro semanas após a biópsia17. O autor restringe a técnica para lesões pequenas e que estejam distantes no mínimo um centímetro das estruturas neurais ou viscerais, advertindo para o risco de fratura nos membros de carga. Essa conduta, além de aumentar o custo e causar morbidade local, não acrescenta vantagem ao tratamento. A própria biópsia pode ter sido curativa, e a infusão de corticóide tem maior fundamentação, já que este tem sua indicação tanto nos casos isolados como nas lesões múltiplas. Não existem até o momento trabalhos comparando as técnicas percutâneas com infusão de corticoide em relação ao uso da radiofrequência que justifiquem a sua utilização.

Historicamente, a radioterapia foi utilizada em doses baixas e fracionada para o tratamento da Histiocitose de Células de Langerhans. Atualmente a indicação de radioterapia para lesões benignas é controversa.

Nos casos de granuloma eosinófilo com mais de uma lesão no esqueleto, sem comprometimento visceral, o tratamento sistêmico pode estar indicado por um período aproximado de seis semanas com corticoterapia (2 mg/kg) e Vimblastina (6 mg/kg).

Prognóstico: As lesões solitárias do granuloma eosinófilo evoluem bem em 97% dos casos, com a biópsia isolada ou acrescida de infusão de corticóide ou com o tratamento cirúrgico⁶.

Ver também: Granuloma eosinófilo do rádio

Bibliografia:

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4 Jaffe HL, Lichtenstein L; Eosinophilic granuloma of bone. ArchPathol 37: 99-118. 1944.

5 Lichtenstein L.: Histiocytosis X. Integretion of eosinofilic granuloma of bone, Letterer-Siwe disease and Schuller-Christian disease as related manifestations of a single nosologic entity, A.M.A. Arch. Pathol. 56:84, 1953

6 Schwartz HS. Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2.American Academy of orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois. Cap 12 (128-32), 2007

7 Mavrogenis AF, Abati CN, Bosco G, Ruggieri P. Intralesional Methylprednisolone for Pain ful Solitary Eosinophilic Granuloma of the Appendicular Skeleton in Children. J PediatrOrthop 2012;32:416–422

8 Chadha M, Agarwal A, Agarwal N, et al. Solitary eosinophilic granuloma of the radius. An unusual differential diagnosis. Acta Orthop Belg. 2007; 73:413–417.

9 Campanacci, M. Bone and Soft Tissue Tumors; Springer-Verlag Wien New York. Second Edition, (54); 857-75. 1999.

10 SCHAJOWICZ, F. Buenos Aires: Tumores Oseos; Talleres de editorial Médica Panamericana S.A. (9); 464-80. 1981.

11 CHRISTIAN, H. A. Defects in membranous bones, exosphthalmos and diabetes insipidus: in un usual syndrome of dyspituitarism: a clinical study. Med. Clin. North. Am., 3:849, 1920.

12 ARCECI, R. J.; BRENNER, M. K.; PRITCHARD, J. Controversiesand new approaches to the treatment of Langerhans cell histiocytosis. Hemtol. Oncol. Clin. North. Am., 12:339, 1998

13 ALBRIGHT, F.; REIFNSTEIN, E. C. The parathyroide glands and metabolic disease. Baltmore, Williams & Wilkins, 1948.

14 Plasschaert F, Craig C, Bell R, et al. Eosinophilic granuloma. A different behaviour in children than in adults. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:870–872.

15 Greenlee JD, Fenoy AJ, Donovan KA, et al. Eosinophilic granuloma in the pediatric spine. Pediatr Neurosurg. 2007; 43:285–292.

16 Sessa S, Sommelet D, Lascombes P, et al. Treatment of Langerhans cell histiocytosis in Children. Experience at the Children’s Hospital of Nancy. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76:1513–1525.

17 Corby RR, Stacy GS, Peabody TD, et al. Radiofrequency ablation of solitary eosinophilic granuloma of bone. Am J Roentgenol.2008;190:1492–1494.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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INTRODUÇÃO

RELATO DO CASO

DISCUSSÃO

REFERÊNCIAS

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

Granuloma eosinófilo – Lesão pseudo tumoral