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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Localização

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Fêmur, Técnicas 0 comment

Técnica de Alongamento e prótese parcial rotatória

Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória. Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

15. Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de Pet-Ct, figuras 5 a 8.

Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 a 18.

Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional.

Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fáscia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fáscia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.

Antes da última etapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos côndilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.
Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 a 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimensionado na incidência em T1.

Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusão.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 a 98.

Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.

Vídeo 1: Flexão e extensão livres, sem limitação.

Vídeo 2: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.

Vídeo 3: Paciente quimioterapia pós-operatória e em fisioterapia, boa extensão e boa flexão do joelho.

Vídeo 4: Paciente em quimioterapia e fisioterapia após onze meses da cirurgia. Função de flexão ativa, com carga, de aproximadamente 45 graus.

Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.

Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.

Vídeo 5: Extensão ativa de 180 graus e flexão de 90 graus, em 29/09/2015, após dezesseis meses da cirurgia.

Vídeo 6: Função de deambulação e flexão de 90 graus, ativa e com carga, após dezesseis meses da operação.

Vídeo 7: Bom equilíbrio e boa função para as atividades da vida diária.

Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto, e está de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma “camisa” de polietileno e não cimentada, não bloqueia a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protegido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.

Vídeo 8: Função em dezembro de 2016, após dois anos da cirurgia. Marcha sem claudicação, boa função de flexão com carga.

Entre a indicação da epiofisiodese e a sua realização passaram cinco meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.

Vídeo 9: Equilíbrio e função, em janeiro de 2017, após três anos da cirurgia.

Vídeo 10: Evidente discrepância dos membros inferiores.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal, do fêmur contralateral.
Este procedimento é realizado com o paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Fêmur, Técnicas 0 comment

Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur

Técnica de Ressecção de Metástase Óssea de Tumor Renal no Fêmur. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur – Reconstrução com endoprótese de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 a 9.

Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 a 13.

Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possui, solicitamos exame de Pet-Ct, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão.

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar, infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, Foundation One: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 a 24.

Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.

Após a avaliação, foi instituído o tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.

O planejamento do tratamento radioterápico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.

A tomografia do tórax de abril, as radiografias e a tomografia do quadril de maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 a 38.

Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.

Na avaliação ortopédica desta época, o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região. 

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A expectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos. 

O paciente retorna em 22 de julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de julho se 2015, são analisados nas figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 72: Assepsia e antissepsia, do membro inferior esquerdo.
Figura 73: Colocação dos campos.
Figura 74: Marcação da incisão cirúrgica lateral e posterior da coxa.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco a pouco, para poder realizar a hemostasia por planos. A anestesia adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que está realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momento e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já está debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.

Nas cirurgias de metástases ósseas do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue está controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado.

Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.

A osteotomia pode ser realizada com serra elétrica ou com serra de Giglê.
Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

Vídeo 1: Corte perpendicular da diáfise, com serra de giglê.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.

Vídeo 2: Fresagem do acetábulo e remoção da cartilagem articular.

Vídeo 3: Realização dos orifícios de contensão do cimento, para fixação da prótese acetabular.

Vídeo 4: Acetábulo preparado para cimentação. Irrigação final.

Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.

Vídeo 5: Cimentação do componente acetabular, utilizando-se o posicionador.

Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.

Vídeo 6: Retirada do excesso de cimento.

Vídeo 7: Excesso de cimento retirado.

Vídeo 8: Frezagem do canal femoral com brocas flexíveis.

Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.

Vídeo 9: Escovação das paredes e limpeza do canal femoral.

Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.

Vídeo 10: Cimentação da haste femoral no módulo de polietileno.

Vídeo 11: Colocação de cimento no canal femoral com pistola.

Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.

Vídeo 12: Orientação para realizar contração isométrica e exercícios ativos com os membros inferiores desde o pós-operatório imediato.

Vídeo 13: Flexão ativa dos quadris e joelhos.

Vídeo 14: Movimentação ativa também do membro contralateral.

Vídeo 15: Início de marcha, carga total com auxílio de andador, a partir do segundo dia pós-operatório.

Vídeo 16: Deambulando no terceiro dia após a cirurgia.

Vídeo 17: Terceiro dia de pós-operatório.

Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.

Vídeo 18: Paciente no consultório, no décimo dia após a cirurgia, em 07/08/2015.

Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.

Vídeo 19: Paciente sem queixas, trabalhando e caminhando com auxílio de bengala, em 17/09/2015, pós-operatório de sete semanas.

Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.

Vídeo 20: Paciente sem queixas, bem, caminhando com discreto Trendelenburg, em 03/08/2017, após dois anos da cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Técnicas, Tíbia 0 comment

Técnica de Auto Transplante de Cartilagem de Crescimento

Técnica De Autotransplante De Cartilagem De Crescimento. Paciente com doze anos e cinco meses de idade, apresentando dor e tumor no terço proximal da perna direita em abril de 1999, figuras 1 e 2, e tomografia figuras 3 a 8.

07. Técnica de Autotransplante de Cartilagem de Crescimento – Tibialização da Fíbula Proximal – Reconstrução Biológica – Enxerto Autólogo em Osteossarcoma da Tíbia

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.

Após o estadiamento da lesão, realizou-se a biópsia da perna, por via ântero-lateral. O exame anátomo patológico confirmou tratar-se de osteossarcoma. Em outubro de 1999 o estudo de ressonância pós quimioterapia neoadjuvante mostrava uma lesão metafisária que atingia a porção ântero-lateral da placa de crescimento, figuras 9 a 16.

Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.

A lesão encosta na cartilagem de crescimento, mas não invade a epífise, figuras 9 e 10. Na figura 11, podemos observar a lesão sob a linha de crescimento, e na figura 12, à alguma distância do tumor. Nas tomadas sagitais da ressonância, observamos que a lesão encosta na cartilagem de crescimento, em alguns cortes, mas não invade a epífise, em nenhum deles.

Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
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Figura 58: Radiografia de controle intraoperatório, perfil.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.

O Autotransplante da fíbula vascularizada, com a sua placa de crescimento, está se mostrando uma solução biológica eficaz. A fíbula está sendo “tibializada” e a placa de crescimento dela continua crescendo, substituindo a placa de crescimento da tíbia, que foi ressecada, juntamente com o tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.

Membro inferior alinhado e clinicamente com a perna mais curta, pois ocorreu o encurtamento logo no início, devido á inclinação da epífise, provocando o deslizamento inferior da haste da placa, já demonstrado com a inclinação dos parafusos epifisários.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
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Figura 118: Carga total, monopodal, após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
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Figura 119: Função simétrica, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.

Vídeo 01: Função normal do membro operado após três anos, em 21/10/2002.

Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Vídeo 2: Função simétrica e normal dos membros inferiores, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.

Após a avaliação do ano de 2005, passaram-se dez anos. O paciente agora com 28 anos de idade, retorna em 15 de novembro de 2015. Atualmente trabalha como motorista, transportando açúcar a granel desde o estado de Minas Gerais até o porto de Santos. Percorre 800 km dirigindo um caminhão trucado, utilizando a perna direita para acelerar e frear. A reconstrução de sua perna, realizada com autotransplante de cartilagem de crescimento, demonstra ser uma excelente alternativa às endopróteses para as crianças em crescimento, com bom resultado funcional. Uma solução biológica, autóloga e definitiva.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.

Vídeo 3: Flexão e extensão normais, paciente bem após 16 anos.

Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.

Vídeo 4: Paciente não refere nenhuma limitação funcional. Pratica esporte e dirige o seu caminhão sem nenhuma dificuldade. Avaliação em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, Nº 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de autotransplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode ser acessado no link abaixo:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

Publicamos, em 2016, artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Técnicas, Tíbia 0 comment

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória

Osteossarcoma da tíbia – Prótese parcial rotatória – Técnica de capsuloplastia e ligamentoplastia do joelho

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória. Paciente feminina, 14 anos e 8 meses de idade, refere dor no joelho direito, havia uma semana, após exercício na educação física. A radiografia simples realizada mostra uma lesão lítica de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro na face póstero medial da região metafisária da tíbia direita, que é interpretada como fibroma não ossificante (Figura 1).

A mãe insiste com o radiologista para realizar uma ressonância magnética, pois havia um antecedente de neoplasia na família (Figuras 2 a 9).

Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.

Os exames laboratoriais e seus resultados foram: hemograma= normal; VHS= discretamente elevado; DHL= normal; Ca++= normal; F++= normal e FA= elevada.
A análise deste quadro clínico, paciente com 14 anos de idade (adolescente), com a alteração laboratorial (↑VHS e ↑FA) e de imagem (lesão metafisária agressiva), apontam para a hipótese diagnóstica de osteossarcoma e muito remotamente de fibroma condromixóide, como diagnóstico diferencial.
Após o estadiamento sistêmico e local da lesão, com os exames de imagem e laboratoriais, foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi sob controle de radioscopia (Figura 20 e 21).

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.

O Tratamento deste tumor é quimioterapia pré-operatória, seguida de cirurgia de ressecção da lesão com margens oncológicas e quimioterapia pós-operatória.
Após a quimioterapia adjuvante (pré-operatória) e foram realizados os exames de imagem, para avaliação clínica da resposta à quimioterapia de indução e planejamento cirúrgico (Figuras 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.

Com a boa resposta clínica e de imagem foi confeccionada uma prótese sob medida especial para esta paciente, que permitisse a reconstrução funcional, após a ressecção do segmento proximal da tíbia, com preservação dos meniscos e reconstrução cápsuloligamentar.
Após realizados três ciclos de quimioterapia neoadjuvante, esperamos a recuperação hematológica da paciente e realizamos a cirurgia de ressecção da lesão, com margens oncológicas e reconstrução com prótese especial, parcial de tíbia proximal. (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
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Figura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.

O vídeo mostra a amplitude articular, no intraoperatório, que a prótese parcial de tíbia permite. Esta prótese é confeccionada de polietileno e titânio, especialmente para cada paciente, necessitando ter o tamanho adequado para adaptar-se à dimensão dos côndilos femorais.

Vídeo 1: Intraoperatório, prótese estável com boa flexo-extensão do joelho.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.

Vídeo 2: Pós-operatório de 6 meses, em quimioterapia adjuvante e fisioterapia motora, iniciando, somente nesta época, carga parcial na perna operada.

Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!

Vídeo 3: Pós-operatório de oito meses, ainda em regime de quimioterapia adjuvante. Esta paciente começou a deambular com carga parcial no membro operado após seis meses da cirurgia. Este tempo foi necessário devido à necessidade de se formar uma reação fibrótica ao redor da prótese, para garantir a fixação do ligamento patelar nesta reação fibrótica que se forma ao redor de qualquer prótese.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.

Vídeo 4: Pós-operatório de oito meses, início de carga total, com boa função.

Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.

Vídeo 5: Pós-operatório um ano e dois meses, melhora significativa da função.

Vídeo 6: Pós-operatório de um ano e dois meses, habilidade total do joelho operado.

Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.

Vídeo 7: Pós-operatório um ano e oito meses da cirurgia.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.

Vídeo 8: Pós-operatório de dois anos e três meses. Boa função, quase imperceptível a diferença entre os membros inferiores.

Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.

Vídeo 9: Pós-operatório de dois anos e sete meses. Bem sem queixas. Boa função.

Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.

Vídeo 10: Pós-operatório de cinco anos e seis meses. Sem queixa. Excelente função.

Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.

Vídeo 11: Pós-operatório de seis anos e três meses. Excelente função.

Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.

Vídeo 12: Função após sete anos e cinco meses.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.

Vídeo 14: Pós-operatório de 9 anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado.

Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.

Vídeo 15: Pós-operatório de dez anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2015.

Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.

Vídeo 16: Pós-operatório de doze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 08/08/2017.

Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.
Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.

Vídeo 17: Pós-operatório de treze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2018.

Vídeo 18: Pós-operatório de quatorze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 14/05/2019.

Figura 172: Boa evolução, carga bi-podal simetrica.
Figura 173:16-04-2026 - Atualmente com vinte e um anos de pós-operatório
Figura 174: Bom alinhamento em carga monopodal
Figura 175: Flexão simetrica com carga total

Vídeo 19: Pós-operatório de vinte e um anos, sem queixa, com excelente função do joelho

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Técnicas, Tíbia 0 comment

Osteofibrodisplasia – Técnica De Tibialização Da Fíbula

Osteofibrodisplasia – Técnica De Tibialização Da Fíbula. Paciente com um ano de idade, apresentando deformidade angular da perna direita, com caráter progressivo. Atendida por ortopedista que realizou radiografias, tomografia e orientou bota gessada, para corrigir a deformidade, Figuras 1 a 9.

04. Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialização da fíbula – Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.

Após este estadiamento, explicamos sobre o prognóstico desta afecção aos pais e indicamos a necessidade de intervenção cirúrgica. A Família foi para o exterior onde consultou e acompanhou com outros profissionais da especialidade, retornando a nos procurar em dezembro de 2009, trazendo as imagens daquele período de acompanhamento, Figuras 18 a 31.

Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.

Em virtude da proximidade com as festas de Natal, propusemos reavaliação no começo do ano e planejamento de cirurgia de ressecção da lesão e tibialização da fíbula, para a reconstrução.
A paciente é reavaliada no princípio de fevereiro de 2010, com o exame de ressonância magnética, Figuras 32 a 43.

Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Realizamos o planejamento para a ressecção da lesão e para as osteotomias na tíbia e na fíbula, figuras 44 a 47.

Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.

Nesta ocasião realizamos a confecção de um molde com gesso cruro-podálico, para a confecção de ortese, que será utilizada para imobilização no pós operatório, figuras 48 e 49.

Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 66: Com cuidadosa alavanca, separa-se os segmentos osteotomizados.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.

No planejamento pré-operatório solicitamos a preparação de “réguas” de tíbia de osso de banco, para utilizar como suporte.
Geralmente encavilhamos a fíbula com fio de Kirchner, mas nesta paciente isto não era possível pois o canal medular da fíbula era muito estreito.
O enxerto homólogo de tíbia é escolhido e preparado para auxiliar na reconstrução. Para regularizar a espessura utilizamos uma fresa, até atingir o tamanho adequado, figuras 74 a 77.

Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.

É preciso cuidado redobrado com crianças. No terceiro dia pós operatório, ao realizar o curativo para a alta hospitalar, observamos o início de uma escara por compressão, figura 94e 95. Os pais foram orientados quantos aos cuidados com o curativo, não deixar aumento de volume no local, evitando a compressão e contatar-me em qualquer eventualidade.

Visitamos a paciente no sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico. O sorriso dela confirma a nossa tranquilidade de que está tudo bem, figura 96.

Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.

Surpreendentemente, às 23h00 do dia seguinte a mãe telefona informando que a criança estava inquieta e febril. Orientei para administrar antitérmico e manter-me informado. Na manhã do dia seguinte, sábado, 27/02/2010 ligo e recebo a informação de que a febre não cede e a criança está prostrada. Vou visitá-la preocupadíssimo. Infecção? Ao retirar a órtese encontro este aspecto clínico!!!, figuras 97 a 99.

Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.

O processo eritematoso está ocorrendo apenas onde há contato com o revestimento da órtese. Alergia?

Alergia!!! A paciente era alérgica ao revestimento da órtese. Alergia ao E.V.A. (Etileno Acetato de Vinila).

Conversando com a mãe, ela lembrou-se que a criança ficava com as nádegas cheias de pontos avermelhados quando brincava sobre o tapete emborrachado. Juntamente com o pai, retiramos todo o forro de E.V.A. da órtese, forramos com fralda de pano e administrei anti-histamínico, o que resolveu a intercorrência.

A paz voltou a reinar naquele sábado de 27/02/2010. Observem que a reação alérgica em faixa ocorre apenas sob o contato do E.V.A.

A paciente retorna ao consultório após seis semanas da cirurgia, figuras 100 a 102 e vídeo 1.

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.

Vídeo 1: Início de carga, após seis semanas da cirurgia.

Na semana seguinte já consegue caminhar sem ajuda, video 2.

Vídeo 2: Carga total com sete semanas de pós-operatório, em 09/04/2012.

Reavaliação clínica e de imagem na décima semana de pós-operatório. sete semanas de pós-operatório, em 09/04/2012.

Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.

Vídeo 3: Função de flexo-extensão do joelho, após 14 semanas da cirurgia.

Vídeo 4: Marcha após 14 semanas da cirurgia, ainda usando a órtese para proteção da reconstrução.

Após o terceiro mês, liberamos o uso da órtese e a paciente inicia a marcha sem o tutor de proteção.

Vídeo 5: Marcha com 16 semanas de pós-operatório, sem a órtese.

Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.

Vídeo 6: Deambulação após cinco meses.

Vídeo 7: Paciente após seis meses da cirurgia.

Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

Vídeo 8: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.

Vídeo 9: Função normal, marcha sem claudicação, após um ano e um mês da cirurgia, 28/03/2011.

Vídeo 10: A paciente apresenta desenvoltura normal, após 13 meses de pós-operatório.

Como comentamos nas figuras 112 e 114, que o enxerto homólogo tem suas limitações. Quando começa a ser integrado, isto é, começa a ser reabsorvido para ser re-ossificado, ocorre a fragilização do osso estrutural. Neste caso, aparece uma fratura pós stress no osso homólogo “transplantado”. Analisemos as Figuras 121-125, a seguir.

Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.

A paciente apresentou claudicação por dor. O enxerto homólogo recebe parte da carga o que dificulta o espessamento da fíbula, retardando o fenômeno da tibialização. Em casos anteriores não utilizamos enxerto de banco de osso e não tivemos nenhuma dificuldade com a integração da fíbula, que tibializou-se sem dificuldade.
Apesar desta intercorrência, formou-se o calo hipertrófico e a claudicação desapareceu.

Vídeo 11: Paciente em 04/10/2012, após a consolidação do enxerto.

Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.

A fase proximal da tíbia, no joelho, cresce mais do que fase distal, no tornozelo, o que leva à migração distal da cicatriz do calo ósseo.

Vídeo 12: A paciente caminha com discreta claudicação, semelhante à marcha de pseudoartrose, em 20/04/2013.

Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.

Vídeo 13: Função em 28/05/2013.

Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.

Vídeo 14: Paciente em 22/07/2013.

Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.

Vídeo 15: Boa função em 20/12/2013.

Vídeo 16: Autorizada carga total, discreta claudicação.

Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.

Vídeo 17: Função em 15/01/2014, ainda discreta claudicação.

Vídeo 18: Melhora significativa da marcha, sem claudicação, com boa função, após quatro meses da fratura, em 12/02/2014, após quatro anos da transferência da fíbula para a tíbia.

Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.

Vídeo 19: Paciente após 5 anos e 9 meses de pós-operatório, flexão e extensão normal do joelho, sem carga.

Vídeo 20: Paciente em 10/11/2015, após cinco anos e nove meses da cirurgia, membros simétricos, andando sem claudicação, flexão e extensão dos membros inferiores normal, com carga total.

Vídeo 21: Equilíbrio e carga total no membro operado, retirando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Vídeo 22: Equilíbrio e carga total no membro operado, calçando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Técnicas, Tíbia 0 comment

Auto transplante da placa de crescimento em osteossarcoma no tornozelo.

Auto transplante Da Placa De Crescimento Distal Da Fíbula. Paciente em dezembro de 1996, com oito anos de idade, com osteosarcoma da região meta-epifisária distal da tíbia, tratada com quimioterapia neo-adjuvante (Figuras 1 à 4).

02. Auto transplante da placa de crescimento distal da fíbula. Osteossarcoma da região distal da tíbia. Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária.

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.

A tomografia evidencia tumor próximo à placa de crescimento, requerendo a ressecção da mesma, como margem oncológica (figura5). Como reconstruir este segmento em uma criança com sete anos de idade e evitar a discrepância dos membros inferiores? Nossa proposta foi realizar a ressecção do 1/3 distal da tíbia e reconstruir com a fíbula do mesmo lado, transferido a fíbula para a substituir a falha tibial. Nesta transferência levaríamos a fíbula vascularizada, com a placa fisária, artrodesando a sua epífise com o tálus e encavilhando o 1/3 proximal da fíbula no seguimento proximal da tíbia. Realizamos radiografias, arteriografia e planejamento para a execução (figuras 6.7 e 8).

Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.

O planejamento deste procedimento deve incluir a confecção de uma órtese que servirá para imobilizar o membro operado. Fazemos um gesso cruro podálico que servirá de molde para a modelagem da órtese, feita em polipropileno (figura 9).

Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.
Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.

A cirurgia de ressecção do tumor, englobando todo o terço distal da tíbia e a reconstrução deste segmento com o autotransplante da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia são detalhados nas figuras 10 a 20.

 

Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.

A documentação radiográfica e acompanhamento da reabilitação da paciente, após a reconstrução, são ilustrados nas figuras 21 a 46.

Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.

Esta técnica de autotransplante da fíbula, com a sua placa de crescimento, para substituir o seguimento distal da tíbia, em crianças de baixa idade, é uma excelente alternativa de reconstrução biológica autóloga que preserva o crescimento do membro, evitando discrepâncias.
Foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em novembro de 1998, vol. 33 – número 11.

Autor do caso

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