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03. Condrossarcoma da Pelve – Pelvectomia interna total

Condrossarcoma da Pelve – Pelvectomia interna total. Paciente feminina, com 19 anos de idade, queixando-se de desconforto e aumento de volume da pelve esquerda. Clinicamente apresentando discreta dor à palpação da asa do ilíaco, com tumor palpável, de consistência dura e aderido. Atendida em 18 de dezembro de 2002, com os exames de imagem a seguir: 13/11/1983 18/12/2002.

03. Condrossarcoma da Pelve – Conduta – Técnica de pelvectomia interna total

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 2: Radiografia da bacia in Let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figura 4: Radiografia da bacia em obtura triz, tumor obliterando o forame.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hiper captação no ilíaco direito.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hiper captação no ilíaco direito.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extra cortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extra cortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extra cortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extra cortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figura 31: Ressecção em bloco da pelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figura 34: Visão do anel obtura tório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extra cortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figura 38: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 42: Avaliação da peça cirurgia pelo departamento de Patologia.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figura 48: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Spir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 61: RM axial T2 Spir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós operatório de três anos.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figura 77: Após quatro anos da cirurgia, sem alteração do encurtamento.
Figura 78: Em 07/02/2006, pós-operatório de quatro anos, flexão dos quadris e joelhos com carga, boa função.
Figura 79: Em 04/08/2013, exibindo orgulhosamente sua gravidez. Pós-operatório de 10 anos e seis meses.
Figura 80: Em detalhe, grávida após 10 anos e seis meses da cirurgia.

A paciente exibe, com alegria, sua vida sem limitações significativas. Mostra a total superação do déficit funcional, exercendo atividades da vida diária com desenvoltura, figuras 81 a 90.

 

Figura 81: Piquenique com amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figura 83: Namoro feliz.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figura 86: Batizando a filha.
Figura 87: Passeio no parque.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figura 106: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figura 107: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 108: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figura 109: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.

Vídeo 1: Marcha com apoio total no membro operado, carga monopodal com bom equilíbrio, boa função de flexão dos quadris e joelhos com carga. Excelente resultado funcional para uma hemipelvectomia interna total, sem reconstrução, após 12 anos e três meses da cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

 

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