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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Fêmur

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Fêmur, Técnicas 0 comment

Técnica de revisão de prótese infectada do quadril

Técnica de Revisão de Prótese Infectada do Quadril. Paciente com 52 anos de idade, com quadro de artrose bilateral dos quadris, devido a necrose asséptica das cabeças femorais, com dor e incapacidade mais acentuada à esquerda, é submetido a artroplastia total do quadril E, figuras 1 e 2.

16. Técnica de revisão de prótese infectada do quadril – Artrose por necrose da cabeça femoral – Soltura e quebra de prótese, infecção e fratura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.

Posteriormente foi operado do quadril do lado direito. No acompanhamento apresentou soltura do componente femoral à esquerda e, em fevereiro de 2008, ocorreu quebra da haste. Em maio foi realizada a primeira revisão, com nova prótese utilizando colo longo e haste curta, figuras 3 e 4.

Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.

Em fevereiro de 2010 ocorre soltura da haste femoral longa, nova revisão com placa, tela, enxerto homólogo e placa reforçada. Infecção com fístula ativa e novas solturas, agora com o paciente apresentando diabetes, figuras 9 a 12.

Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.

De 2010 a 2014 o paciente submeteu-se a limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica, com acompanhamento de infectologista, em sucessivas internações, visando conseguir o controle da infecção para uma revisão em dois tempos cirúrgicos.
Em março de 2014, avaliamos o paciente e analisamos o caso.
Indicamos a revisão em um tempo único, ressecando o segmento proximal em bloco, com prótese, placa, parafusos, telas, arames, enxertos, sequestros e tecidos necrótico, como se fosse uma neoplasia, e substituindo por uma endoprótese não convencional de polietileno.
Esta endoprótese nada mais é do que um espaçador, com a vantagem de preencher de imediato o espaço morto e propiciando função imediata do membro operado, figuras 13 a 15.

Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.

Radiografias do pré-operatório da revisão em um tempo cirúrgico, em abril de 2014, figuras 19 a 128.

Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.

Cirurgia de revisão, 08 de abril de 2014, figuras 19 a 15.

Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.

Após o teste com a prótese de prova e a escolha dos módulos definitivos, passamos a cimentação dos componentes da endoprótese, figuras 42 a 53.

Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.

Ao redor de qualquer endoprótese ocorre a formação de uma fibrose consequente a reação de corpo estranho, resultando em espessa pseudo cápsula, formando um estojo, que praticamente isola esta endoprótese do organismo.
Os músculos e tendões, que foram inicialmente inseridos na prótese com fios de ethibond, acabam por se aderirem definitivamente nesta pseudo cápsula. Esta pseudo cápsula apresenta um revestimento de epitélio sinovial secretor de líquido, o qual acaba por revestir a endoprótese. Esta fibrose reacional da pseudo cápsula, pode atingir 5 mm de espessura.
Nas revisões e mesmo em cirurgias com grande descolamento muscular pode ocorrer aumento do espaço morto, resultando na formação de excesso deste líquido sinovial, que aumenta o ¨estojo¨ que envolve a prótese.
Este aumento de volume, associado à fraqueza da musculatura abdutora, pode facilitar a luxação do quadril.
Em 15 maio de 2014, após um mês da cirurgia, o paciente retornou com aumento de volume da coxa, sem febre, sem calor local, com clínica de excesso de conteúdo líquido ao redor da prótese.
Este líquido, quando em excesso, deve ser drenado. Por vezes é necessário mais de um procedimento.
Deve ser feito com toda a assepsia, empregando-se agulha de grande calibre e esvaziando-se o máximo possível aquele conteúdo, figuras 62 a 64.

Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.

Uma nova drenagem foi realizada por punção, em 28/05/2015, após duas semanas.
O paciente já deambulava com andador e não apresentou recorrência da infecção, figuras 65 a 67.

Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.

Vídeo 1: Paciente deambulando com andador após dois meses da revisão.

Em junho de 2014 realizou movimento de hiperflexão e rotação interna, ao sentar-se em vaso sanitário baixo, apresentando luxação do quadril. Foi realizada redução incruenta e reorientamos novamente quanto aos movimentos que facilitam a luxação, pois apresentava uma grande hipotrofia do médio glúteo, o que dificultava ainda mais a estabilização da prótese.
Novo episódio de luxação em julho de 2014, após três meses da cirurgia. Realizamos manobras de redução sob radioscopia, sem necessidade de sedação e obtínhamos fácil redução e também fácil deslocamento, confirmando a incapacidade de contenção do quadril reduzido, devido à insuficiência da musculatura abdutora e a cabeça femoral que utilizamos, de tamanho pequeno, figuras 65 a 67.

Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.

Não havíamos trocado o acetábulo na cirurgia anterior, mantendo uma cabeça menor que era a medida do acetábulo anterior, o que também poderia estar contribuindo para a instabilidade.
Decidimos por re-intervenção com substituição do acetábulo para um módulo constrito, empregando também uma cabeça maior.

Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.

O paciente evoluiu bem, sem intercorrência, sendo avaliado após um ano, figuras 83 a 86.

Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.

Vídeo 2: Paciente caminhando com trendelenburg, após um ano da última cirurgia, acetábulo bloqueado, para suprir a insuficiência de médio glúteo.

Vídeo 3: Paciente andando sem apoio, apesar do trendelemburg, após um ano, em 27/07/2015.

Até a presente data de 02 de abril de 2017, o paciente encontra-se bem, deambulando com discreta claudicação devido ao trendelemburg, sem nenhuma intercorrência, após três anos da última cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Fêmur, Técnicas 0 comment

Técnica de Alongamento e prótese parcial rotatória

Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória. Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

15. Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de Pet-Ct, figuras 5 a 8.

Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 a 18.

Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional.

Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fáscia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fáscia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.

Antes da última etapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos côndilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.
Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 a 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimensionado na incidência em T1.

Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusão.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 a 98.

Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.

Vídeo 1: Flexão e extensão livres, sem limitação.

Vídeo 2: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.

Vídeo 3: Paciente quimioterapia pós-operatória e em fisioterapia, boa extensão e boa flexão do joelho.

Vídeo 4: Paciente em quimioterapia e fisioterapia após onze meses da cirurgia. Função de flexão ativa, com carga, de aproximadamente 45 graus.

Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.

Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.

Vídeo 5: Extensão ativa de 180 graus e flexão de 90 graus, em 29/09/2015, após dezesseis meses da cirurgia.

Vídeo 6: Função de deambulação e flexão de 90 graus, ativa e com carga, após dezesseis meses da operação.

Vídeo 7: Bom equilíbrio e boa função para as atividades da vida diária.

Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto, e está de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma “camisa” de polietileno e não cimentada, não bloqueia a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protegido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.

Vídeo 8: Função em dezembro de 2016, após dois anos da cirurgia. Marcha sem claudicação, boa função de flexão com carga.

Entre a indicação da epiofisiodese e a sua realização passaram cinco meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.

Vídeo 9: Equilíbrio e função, em janeiro de 2017, após três anos da cirurgia.

Vídeo 10: Evidente discrepância dos membros inferiores.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal, do fêmur contralateral.
Este procedimento é realizado com o paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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Author Pedro Péricles Ribeiro Baptista Categories Fêmur, Técnicas 0 comment

Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur

Técnica de Ressecção de Metástase Óssea de Tumor Renal no Fêmur. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur – Reconstrução com endoprótese de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 a 9.

Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 a 13.

Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possui, solicitamos exame de Pet-Ct, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão.

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar, infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, Foundation One: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 a 24.

Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.

Após a avaliação, foi instituído o tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.

O planejamento do tratamento radioterápico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.

A tomografia do tórax de abril, as radiografias e a tomografia do quadril de maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 a 38.

Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.

Na avaliação ortopédica desta época, o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região. 

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A expectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos. 

O paciente retorna em 22 de julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de julho se 2015, são analisados nas figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 72: Assepsia e antissepsia, do membro inferior esquerdo.
Figura 73: Colocação dos campos.
Figura 74: Marcação da incisão cirúrgica lateral e posterior da coxa.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco a pouco, para poder realizar a hemostasia por planos. A anestesia adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que está realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momento e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já está debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.

Nas cirurgias de metástases ósseas do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue está controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado.

Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.

A osteotomia pode ser realizada com serra elétrica ou com serra de Giglê.
Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

Vídeo 1: Corte perpendicular da diáfise, com serra de giglê.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.

Vídeo 2: Fresagem do acetábulo e remoção da cartilagem articular.

Vídeo 3: Realização dos orifícios de contensão do cimento, para fixação da prótese acetabular.

Vídeo 4: Acetábulo preparado para cimentação. Irrigação final.

Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.

Vídeo 5: Cimentação do componente acetabular, utilizando-se o posicionador.

Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.

Vídeo 6: Retirada do excesso de cimento.

Vídeo 7: Excesso de cimento retirado.

Vídeo 8: Frezagem do canal femoral com brocas flexíveis.

Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.

Vídeo 9: Escovação das paredes e limpeza do canal femoral.

Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.

Vídeo 10: Cimentação da haste femoral no módulo de polietileno.

Vídeo 11: Colocação de cimento no canal femoral com pistola.

Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.

Vídeo 12: Orientação para realizar contração isométrica e exercícios ativos com os membros inferiores desde o pós-operatório imediato.

Vídeo 13: Flexão ativa dos quadris e joelhos.

Vídeo 14: Movimentação ativa também do membro contralateral.

Vídeo 15: Início de marcha, carga total com auxílio de andador, a partir do segundo dia pós-operatório.

Vídeo 16: Deambulando no terceiro dia após a cirurgia.

Vídeo 17: Terceiro dia de pós-operatório.

Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.

Vídeo 18: Paciente no consultório, no décimo dia após a cirurgia, em 07/08/2015.

Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.

Vídeo 19: Paciente sem queixas, trabalhando e caminhando com auxílio de bengala, em 17/09/2015, pós-operatório de sete semanas.

Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.

Vídeo 20: Paciente sem queixas, bem, caminhando com discreto Trendelenburg, em 03/08/2017, após dois anos da cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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